甘曼，位紅芹，柳建華

乳腺癌作為女性常見惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率持續(xù)上升，其早期發(fā)現(xiàn)及治療直接影響患者的預(yù)后[1]。常規(guī)超聲因其無創(chuàng)、方便、無放射性及較高的診斷敏感性等特點(diǎn)，已在臨床診療中得到廣泛應(yīng)用[2-3]。超聲彈性成像作為超聲成像新技術(shù)為乳腺檢查擴(kuò)展了超聲診斷的范圍[4-6]。本研究通過對421例乳腺腫瘤的464個(gè)病灶采用常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查，旨在評價(jià)常規(guī)超聲、超聲彈性成像及兩者聯(lián)合應(yīng)用在乳腺良惡性病變中的鑒別診斷價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

選取2010年6月-2013年1月因乳腺腫塊來本院手術(shù)的女性患者421例（464個(gè)腫塊），所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查，術(shù)后所有腫塊均經(jīng)病理證實(shí)?；颊吣挲g18～83歲，平均（42±6）歲。

2.檢查設(shè)備與方法

采用HITACHI Hivision Avivs彩色多普勒超聲診斷儀，13-5探頭，具有常規(guī)超聲和彈性成像功能。

常規(guī)超聲檢查：首先應(yīng)用常規(guī)超聲對所有患者雙側(cè)乳腺進(jìn)行掃查，多方位地觀察病灶的二維灰階聲像圖特征，包括形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、縱橫比特點(diǎn)及后方回聲特征，同時(shí)觀察病灶的彩色多普勒血流信號特點(diǎn)，記錄并保存圖像。根據(jù)常規(guī)超聲表現(xiàn)，參照美國放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BIRADS）標(biāo)準(zhǔn)（2003年版）[7]、彩色血流信號Alder半定量法，進(jìn)行分級診斷，判斷病灶的良惡性：1級，未見異常；2級，良性；3級，良性可能性大；4級，可疑惡性；5級，惡性可能性大。

超聲彈性成像檢查：檢查時(shí)采用實(shí)時(shí)雙幅模式分別顯示彈性圖像與二維灰階圖像。探頭盡可能輕觸腫塊，方向與皮膚保持垂直，腫塊盡可能調(diào)至取樣框中心位置，選取合理的感興趣區(qū)域，取樣框大小調(diào)整至腫塊面積2～3倍左右。輕微抖動(dòng)探頭，壓力與壓放頻率維持在3～4之間，分析彈性成像圖像，根據(jù)病灶與周圍組織的藍(lán)綠分布特征，保存圖像，進(jìn)行硬度判斷，采用5分法對乳腺病灶彈性圖像進(jìn)行評分：1分，病變區(qū)呈紅藍(lán)綠相間色或全部為綠色覆蓋；2分，病變區(qū)藍(lán)綠相間，以綠色為主；3分，病變區(qū)以藍(lán)色為主，周邊見部分綠色；4分，病變區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋；5分，病變區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋，周圍部分組織也為藍(lán)色。評分3分或3分以上診斷為惡性病變，評分2分以下為良性病變。然后進(jìn)行彈性應(yīng)變率比值測量，分別勾畫兩處需要對比的興趣區(qū)，先選取病灶區(qū)域作為興趣區(qū)一，再選取同一深度的腫塊周圍組織作為興趣區(qū)二進(jìn)行對照，計(jì)算兩者應(yīng)變率比值，盡量保證所選定的兩個(gè)興趣區(qū)具有相同的范圍、大小、形狀及深度。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算常規(guī)超聲、超聲彈性成像及兩者聯(lián)合診斷乳腺惡性病變的敏感度、特異度和符合率，其中超聲彈性成像組內(nèi)良惡性病變應(yīng)變率比值的比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病理結(jié)果

464個(gè)乳腺腫塊中，良性病灶263個(gè)，其中纖維腺瘤152個(gè)，纖維囊性乳腺病87個(gè)，乳腺炎21個(gè)，纖維脂肪瘤3個(gè)。惡性病灶201個(gè)，其中浸潤性導(dǎo)管癌147個(gè)，浸潤性小葉癌14個(gè)，粘液癌9個(gè)，哺乳期乳腺癌2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)原位癌29個(gè)。

2.常規(guī)超聲檢查對乳腺良惡性病灶的鑒別診斷

良性組病灶共263個(gè)，常規(guī)超聲準(zhǔn)確診斷214個(gè)（圖1），49個(gè)誤診為惡性；惡性組病灶共201個(gè)，超聲準(zhǔn)確診斷163個(gè)（圖1），誤診38個(gè)（表1）；常規(guī)超聲診斷乳腺腫塊良惡性的敏感度為81.09%，特異度為81.37%，符合率為81.25%，陽性預(yù)測值76.89%，陰性預(yù)測值84.92%。

圖1 乳腺纖維腺瘤。a）常規(guī)超聲圖像顯示BI-RADS分級2級；b）超聲彈性成像顯示彈性評分2分。

圖2 乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。a）常規(guī)超聲圖像顯示BI-RADS分級4級；b）超聲彈性成像圖顯示彈性評分4分。

3.超聲彈性成像檢查對乳腺良惡性病灶的鑒別診斷

良性組病灶共263個(gè)，根據(jù)超聲彈性評分準(zhǔn)確診斷228個(gè)（圖1），35個(gè)誤診為惡性；惡性組病灶共201個(gè)（圖2），超聲準(zhǔn)確診斷178個(gè)，誤診23個(gè)（表2）。

表1 常規(guī)超聲與病理結(jié)果比較

表2 超聲彈性成像評分與病理結(jié)果比較

超聲成像彈性評分診斷乳腺腫塊良惡性的敏感度為88.56%，特異度為86.69%，符合率為87.50%，陽性預(yù)測值83.57%，陰性預(yù)測值90.84%。所有良性病灶與同水平正常乳腺組織的應(yīng)變率比值的平均值為2.18±1.43，所有惡性病灶與同水平正常乳腺組織的應(yīng)變率比值的平均值為5.00±1.50，t檢驗(yàn)結(jié)果顯示良惡性病灶與同水平乳腺組織的應(yīng)變率比值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝20.594，P＝0.000）。以應(yīng)變率比值3.70為診斷截?cái)帱c(diǎn)，其敏感度為88.60%，特異度為88.20%，符合率為88.36%，陽性預(yù)測值85.51%，陰性預(yù)測值90.66%（表3）。

表3 超聲彈性成像應(yīng)變率比值與病理結(jié)果比較

4 超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲對乳腺良惡性病灶的鑒別診斷

良性組病灶共263個(gè)，根據(jù)超聲彈性評分準(zhǔn)確診斷241個(gè)，22個(gè)誤診為惡性；惡性組病灶共201個(gè)，超聲準(zhǔn)確診斷185個(gè)，誤診16個(gè)（表4）；超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲診斷乳腺腫塊良惡性的敏感度為92.04%，特異度為91.63%，符合率為91.81%，陽性預(yù)測值為89.37%，陰性預(yù)測值為93.77%。

表4 超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲與病理結(jié)果比較

5.常規(guī)超聲、超聲彈性成像與聯(lián)合應(yīng)用診斷結(jié)果比較

采用卡方檢驗(yàn)比較不同超聲模式診斷乳腺病灶敏感性及特異性，結(jié)果顯示：常規(guī)超聲檢查、彈性成像評分法、彈性成像應(yīng)變率比值及超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲對乳腺腫塊診斷的敏感性具有顯著差異（敏感度χ2＝14.169，P＝0.003；特異度χ2＝13.854，P＝0.003），其中超聲彈性成像對乳腺腫塊診斷的敏感性及特異性均較常規(guī)超聲診斷高，且彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲高于單純常規(guī)超聲或超聲彈性成像（表5）。

討 論

乳腺癌作為女性常見惡性腫瘤之一，且近年來發(fā)病率持續(xù)上升，已成為危害女性健康的主要惡性腫瘤之一。早期診斷并治療成為提高乳腺惡性腫瘤生存率的關(guān)鍵。臨床診斷的首要目的即確定腫塊的良、惡性，制定合理的治療方案，減少不必要的乳腺手術(shù)和手術(shù)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。由于乳腺癌多起病隱匿且生物學(xué)特性多變，臨床影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)特征與良性病變存在交叉，使現(xiàn)有的術(shù)前評價(jià)乳腺腫塊良惡性的方法存在一定的誤診率。目前，用于鑒別乳腺腫塊良惡性的技術(shù)手段如CT、MRI及PET成像、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、基因檢測等均為侵入性檢查手段，在一定程度上降低了其應(yīng)用價(jià)值。

常規(guī)超聲（二維及彩色多普勒超聲）作為一種非侵入性的檢查手段，因其無創(chuàng)、方便、費(fèi)用低廉、無放射性等特點(diǎn)及較高的診斷敏感性，已在臨床診療中得到廣泛應(yīng)用，成為乳腺腫塊的首選輔助檢查[8]。但是常規(guī)超聲在鑒別腫塊良惡性方面尚存在一定的局限性，由于乳腺腫塊病理結(jié)構(gòu)的多源性導(dǎo)致了圖像的復(fù)雜性，良惡性腫塊圖像特點(diǎn)之間存在一些交叉，診斷特異性較低。近年來發(fā)展起來的超聲彈性成像技術(shù)在乳腺良惡性鑒別方面進(jìn)一步拓展了常規(guī)超聲診斷的空間，可直接提供組織彈性硬度信息、彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)成像模式的不足，正逐漸應(yīng)用于臨床診療，成為目前醫(yī)學(xué)彈性成像的研究熱點(diǎn)之一[9-13]。

本研究中探討了常規(guī)超聲及超聲彈性成像技術(shù)在乳腺良惡性病變鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示常規(guī)超聲檢查、彈性成像評分法、彈性成像應(yīng)變率比值及超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲對診斷乳腺良惡性病變均具有較高的敏感性及特異性，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，彈性成像技術(shù)的兩種評估方法其診斷敏感性及特異性均高于常規(guī)超聲檢查技術(shù)，分析原因可能在于一些乳腺中的微小病灶其良惡性特征不明顯，在常規(guī)超聲二維灰階圖像和彩色多普勒顯像方面不易區(qū)分，而超聲彈性成像技術(shù)可以較好地發(fā)現(xiàn)乳腺微小病灶，并可以對其良惡性進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別[14]。超聲彈性成像技術(shù)在診斷乳腺微小病灶良惡性方面的優(yōu)勢，使得乳腺惡性病變的早期診斷和及時(shí)治療成為可能。因此，彈性成像在乳腺腫塊的鑒別診斷特別是早期診斷方面具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

盡管超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用方便且診斷的準(zhǔn)確性較高，但由于部分良性腫塊中纖維組織較豐富及鈣化灶的出現(xiàn)使腫塊彈性硬度相對增大，而部分惡性腫瘤亦可能出現(xiàn)液化壞死，使得腫塊的總體密度減小、彈性硬度相對減低[15]，另外腫塊距體表的深度也會(huì)對彈性成像的硬度分析產(chǎn)生影響，因此單純使用超聲彈性成像技術(shù)診斷良惡性病變?nèi)源嬖谝欢┰\、誤診。而常規(guī)多普勒超聲通過提供乳腺腫塊的形態(tài)、回聲、有無鈣化和病灶內(nèi)血流情況，在一定程度上彌補(bǔ)了彈性成像技術(shù)的不足，兩者的聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的準(zhǔn)確性。本研究的結(jié)果亦證實(shí)在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上結(jié)合彈性成像技術(shù)綜合判斷乳腺腫塊的良惡性，其診斷敏感性、特異性均高于單獨(dú)常規(guī)超聲或超聲彈性成像，可為臨床操作提供可靠的診斷依據(jù)。

表5 常規(guī)超聲、超聲彈性成像與聯(lián)合應(yīng)用診斷結(jié)果比較 （%）

本研究顯示超聲彈性成像技術(shù)能對腫塊的硬度做出客觀的評價(jià)，在鑒別診斷乳腺腫塊的良惡性方面優(yōu)于常規(guī)超聲。常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像技術(shù)可優(yōu)勢互補(bǔ)，在乳腺良惡性病變診斷中發(fā)揮較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，對早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療乳腺腫塊從而降低乳腺癌患者的病死率具有重要的意義。

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