王亮，盛茂，張閩，方林，袁泉文，張明常

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dislocation of the hip，DDH）以前稱為先天性髖關(guān)節(jié)脫位，1992年北美矯形外科學(xué)會將其命名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，認為DDH除了先天因素以外，后天因素也非常重要，與兒童的發(fā)育過程緊密相關(guān)，所以發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位更為貼切。DDH診斷僅靠臨床體征與癥狀來診斷容易導(dǎo)致誤診、漏診[1]，所以影像學(xué)檢查顯得尤為重要。X線是矯形外科醫(yī)師診斷DDH最常用的檢查方法[2-3]。近年來，MRI掃描技術(shù)的快速發(fā)展，能較好地觀察脫位髖關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍軟組織的病理改變[4]，可在術(shù)前對DDH進行充分評估，觀察關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪增生、髖臼盂唇、圓韌帶及髂腰肌等病理變化，為手術(shù)方案的制定提供有價值的信息。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析本院2011年1月-2014年5月經(jīng)手術(shù)證實的63例DDH患者的病例資料。排除因腦癱、外傷、多關(guān)節(jié)攣縮等繼發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位。所有研究對象均取得監(jiān)護人的同意，并簽署知情同意書，程序符合本院倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)。所有患兒均行MRI檢查，所獲圖像滿足研究要求。63例DDH患兒中，男11例，女52例，年齡6～36個月，平均月齡為18個月，其中雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位10例，單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位53例，脫位髖關(guān)節(jié)數(shù)共為73個，正常髖關(guān)節(jié)數(shù)共為53個。

2.檢查方法

采用Siemens Magnetom C！0.35TMR掃描儀。掃描前患兒經(jīng)10%水合氯醛按0.5mL／kg鎮(zhèn)靜灌腸，待患兒熟睡后檢查。應(yīng)用體部線圈，采用自旋回波SE序列：冠狀面和橫軸面T1WI TR 355～450ms、TE 15～20ms；快速自旋回波（FSE）序列：冠狀面T2WI（TR 3800～4000ms、TE 100～110ms）；短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）：冠狀面（TR 4500～5200ms、TE 60～70ms）。矩陣256×256、視野300mm×300mm，激勵次數(shù)為2～3次，層厚4mm。

3.圖像分析

所獲MRI圖像均上傳至PACS工作站，分別由本課題組2名有經(jīng)驗的診斷醫(yī)師采用盲法進行分析，對有異議的結(jié)果經(jīng)過討論達成一致。以病理結(jié)果或術(shù)中所見為金標(biāo)準(zhǔn)，在MRI上觀察盂唇、圓韌帶、髂腰肌等組織的病理改變以及是否伴有髖關(guān)節(jié)積液、纖維脂肪增生等，并作相應(yīng)記錄。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照Dunn[5]標(biāo)準(zhǔn)將髖關(guān)節(jié)脫位分為3型。Ⅰ型：股骨頭骨骺外移，但未脫出髖臼，關(guān)節(jié)面變平。Ⅱ型：股骨頭骨骺部分脫出髖臼，髖臼軟骨增厚外移，大部分盂唇外翻。Ⅲ型：股骨頭骨骺完全脫出髖臼，髖臼軟骨凸樣增生，盂唇內(nèi)翻，可伴假性髖臼形成。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 8.1.3專業(yè)統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Kappa檢驗來評估MRI表現(xiàn)與病理結(jié)果或術(shù)中所見的一致性。Kappa值越大，說明二者結(jié)果的一致性越好。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：Kappa＞0.75，符合良好；0.75≥Kappa≥0.4，一般符合；Kappa＜0.4，符合度較差。對診斷試驗的結(jié)果評價采用敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及符合率等指標(biāo)，判斷MRI對DDH病理改變的顯示能力。

圖1 女，26個月，雙側(cè)Ⅲ型髖關(guān)節(jié)脫位。a）冠狀面T1WI示雙側(cè)髖臼窩空虛，盂唇內(nèi)翻肥厚（箭），雙側(cè)臀小?。ǎ┘訇P(guān)節(jié)形成；b）大體標(biāo)本，盂唇呈灰白色；c）鏡下見盂唇纖維組織增生（HE，×200）。

圖2 女，2歲，左側(cè)Ⅲ型髖關(guān)節(jié)脫位。a）冠狀面T1WI示盂唇增生、內(nèi)翻（長箭），關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪增生（短箭）；b）大體標(biāo)本，脂肪呈微黃色；c）鏡下見脂肪組織增生（HE，×400）。

結(jié) 果

1.DDH MRI表現(xiàn)

63例DDH患兒的126個髖關(guān)節(jié)MRI圖像按Dunn標(biāo)準(zhǔn)分為3型，正常髖關(guān)節(jié)53個，脫位髖關(guān)節(jié)73個，Ⅰ型30個，Ⅱ型20個，Ⅲ型23個。

Ⅰ型脫位髖關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)為股骨頭骨骺略外移，但未脫出髖臼，髖臼形態(tài)、信號未見明顯異常，關(guān)節(jié)面稍變平，關(guān)節(jié)內(nèi)未見明顯異常信號影，髂腰肌形態(tài)信號無明顯異常。

Ⅱ型、Ⅲ型脫位髖關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)為髖臼軟骨明顯增厚，髖關(guān)節(jié)盂唇外翻、內(nèi)翻、肥厚（25個，圖1a），髖關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪增生（31個，圖2a）；髖關(guān)節(jié)圓韌帶增粗、扭曲（21個，圖3a），髖關(guān)節(jié)積液（26個，圖4），髖關(guān)節(jié)髂腰肌攣縮（18個，圖5），假關(guān)節(jié)形成（14個，圖1a）。

2.DDH術(shù)后病理與術(shù)中所見

Ⅰ型髖脫位癥狀較輕，關(guān)節(jié)內(nèi)病變較少，臨床以保守治療為主；Ⅱ型及Ⅲ型脫位髖關(guān)節(jié)因脫位程度較重，時間較長，關(guān)節(jié)病理改變較多（盂唇肥大、外翻、內(nèi)翻，脂肪增生，關(guān)節(jié)積液，圓韌帶扭曲粗大，髂腰肌攣縮等），嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)復(fù)位，臨床多采用手術(shù)治療。本組研究中，Ⅱ型及Ⅲ型脫位髖關(guān)節(jié)共43個，采用手術(shù)切開，術(shù)中見盂唇肥厚內(nèi)翻、外翻31個，大體標(biāo)本呈灰白色（圖1b），鏡下可見纖維組織增生（圖1c）；關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪增生31個，大體標(biāo)本呈微黃色（圖2b），鏡下可見脂肪細胞增生（圖2c）；圓韌帶增粗扭曲25個，大體標(biāo)本呈灰白色（圖3b），鏡下可見致密纖維組織增生為主，伴灶性玻璃樣變性（圖3c）；關(guān)節(jié)積液26個，髂腰肌攣縮20個，假關(guān)節(jié)形成14個。

3.MRI表現(xiàn)與DDH病理結(jié)果對照

以病理結(jié)果或術(shù)中所見為金標(biāo)準(zhǔn)。MRI檢出盂唇增生、內(nèi)翻、外翻的敏感度為70.9%（22／31）、特異度75.0%（9／12）、陽性預(yù)測值88.0%（22／25）、陰性預(yù)測值50.0%（9／18）、符合率72.1%（31／43），Kappa值為0.3986（表1）。MRI對病變圓韌帶顯示敏感度60.0%（15／25）、特異度66.7%（12／18）、陽性預(yù)測值71.4%（15／21）、陰性預(yù)測值54.5%（12／22）、符合率62.7%（27／43），Kappa值為0.2586（表2）。MRI對髂腰 肌 攣 縮 顯 示 敏 感 度80.0%（16／20）、特 異 度91.3%（21／23）、陽性預(yù)測值88.9%（16／18）、陰性預(yù)測值84.0%（21／25）、符合率86.0%（37／43），Kappa值為0.7177（表3）。

表1 MRI對盂唇顯示與病理結(jié)果對照

表2 MRI對圓韌帶顯示與病理結(jié)果對照

表3 MRI對髂腰肌攣縮顯示與術(shù)中結(jié)果對照

討 論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）是小兒骨科常見病，早期診療可以緩解髖脫位后病理改變，但臨床上多碰到延誤診療的情況，因脫位時間較長，病理改變嚴(yán)重，常常需要外科手術(shù)治療，所以術(shù)前對脫位髖關(guān)節(jié)的充分評估顯得尤為重要，而MRI具有獨特軟組織顯示優(yōu)勢，目前臨床上多應(yīng)用于DDH術(shù)前觀察[6]，對關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍肌肉組織等進行評估，為手術(shù)方案的選擇提供詳細的依據(jù)。

圖3 女，19個月，左側(cè)Ⅱ型髖關(guān)節(jié)脫位。a）冠狀面T1WI示盂唇外翻（長箭），關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪增生（＊），圓韌帶增粗（短箭）；b）大體標(biāo)本，圓韌帶肥厚扭曲，呈灰白色；c）圓韌帶，鏡下以致密纖維組織增生為主，伴灶性玻璃樣變性（HE，×200）。

圖4 女，7個月，左側(cè)Ⅱ型髖關(guān)節(jié)脫位。冠狀面STIR示左側(cè)髖關(guān)節(jié)積液（＊）。

圖5 女，7個月，左側(cè)Ⅱ型髖關(guān)節(jié)脫位。橫軸面T1WI示左側(cè)髂腰肌攣縮（長箭），右側(cè)正常（短箭），關(guān)節(jié)內(nèi)組織增生（＊）。

MRI對脂肪及液體信號顯示較為敏感，脂肪信號T1WI、T2WI呈高信號，STIR脂肪抑制序列呈低信號。液體信號T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，F(xiàn)LAIR呈低信號，所以MRI對這兩種物質(zhì)的顯示極為敏感，與病理診斷符合率達100%。文獻報道若關(guān)節(jié)內(nèi)僅有少許關(guān)節(jié)積液及脂肪增生，只要早期恢復(fù)頭臼同心，股骨頭骨骺與髖臼可以得到迅速的發(fā)育，同時少量的脂肪增生和關(guān)節(jié)積液也可得到吸收，髖關(guān)節(jié)可恢復(fù)正常[7]。

MRI可用于DDH患兒髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的觀察[8]。髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織中，髂腰肌因跨過關(guān)節(jié)囊前方的解剖學(xué)特點，髖關(guān)節(jié)脫位時可嵌頓于股骨頭與髖臼之間，影響DDH復(fù)位，且因長期的力學(xué)改變，引起髂腰肌缺血攣縮，所以術(shù)中需要切斷髂腰肌，減少復(fù)位的障礙，緩解術(shù)后股骨頭骨骺與髖臼間異常壓力，文獻報道若強行復(fù)位可能發(fā)生股骨頭缺血性壞死[9]。本組研究中，T1WI橫軸面觀察到攣縮髂腰肌病變16例，與對側(cè)比較其形態(tài)欠規(guī)則，體積變小，而術(shù)中所見病變髂腰肌20例，MRI符合率較高（86.0%）。

髖臼盂唇位于髖臼頂部，呈三角形，是髖臼最重要的成分和持重部位，其發(fā)育程度決定對股骨頭骨骺的覆蓋面積，髖關(guān)節(jié)脫位尤其是Ⅱ型及Ⅲ型髖關(guān)節(jié)脫位時，盂唇失去規(guī)則的三角形，增生移位，進一步導(dǎo)致臼緣及臼頂化骨障礙，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)復(fù)位及發(fā)育，外科術(shù)中需要對團塊狀增生的盂唇作放射狀切開，甚至部分切除，所以術(shù)前MRI對髖臼盂唇的評估尤為重要。本組研究中，T1WI冠狀面發(fā)現(xiàn)病變盂唇22例，其形態(tài)異常，失去正常三角形，變扁，呈內(nèi)翻、外翻改變，術(shù)后病理證實病變的盂唇為31例，MRI符合率為72.1%，術(shù)后鏡下可見纖維組織增生，符合退行性變的改變，與文獻報道基本一致[10]。而文獻報道質(zhì)子加權(quán)成像脂肪抑制序列上可見病變盂唇呈高信號[11]，但因本實驗MRI場強較低，圖像質(zhì)量較差，所以采用T1WI序列上觀察，以后將在高場強MRI觀察盂唇的信號變化。

影響DDH復(fù)位的另一個因素是圓韌帶，文獻報道粗大圓韌帶可導(dǎo)致DDH復(fù)位后發(fā)生股骨頭缺血性壞死[12]。若手法復(fù)位前MRI檢查明確存在粗大圓韌帶，則需要進一步手術(shù)切除，避免強行手法復(fù)位造成嚴(yán)重后果。本組研究中，T1WI冠狀面觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)增粗的圓韌帶呈低信號，術(shù)后鏡下可見纖維組織增生，伴灶性玻璃樣變性，與T1WI觀察信號相一致，但MRI對病變圓韌帶顯示與病理結(jié)果符合率僅62.7%，考慮可能與所用MRI掃描儀場強較低、磁場均勻性較差、關(guān)節(jié)內(nèi)增生組織的干擾等因素有關(guān)。

總之，MRI可清晰地顯示DDH關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)纖維脂肪增生、假關(guān)節(jié)形成，對髂腰肌攣縮及病變盂唇的顯示敏感度、特異度較高，而對肥厚過長的圓韌帶敏感度、特異度不高，考慮與所用的MR掃描儀場強較低有關(guān)，以后還需用高場強MRI進行功能成像和三維重建，旨在為外科手術(shù)提供更為詳細的信息。

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