孫記航，王帆寧，張祺豐，韓文文，張濰平，曾津津，彭蕓

靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）是傳統(tǒng)的泌尿系統(tǒng)病變檢查方法，不僅可以了解腎臟、輸尿管、膀胱的位置、形態(tài)，還能通過透視可以觀察輸尿管蠕動情況，對病變的定位和病因?qū)W診斷有著重要價值[1]，并且通過不同時間攝片可以一定程度的反應(yīng)腎臟的排泄功能，對臨床了解腎臟功能有著指導(dǎo)意義，但對于腎臟不顯影的病變，IVU的應(yīng)用價值有限。本研究通過IVU后延時尿路CT平掃，探討其在不顯影腎臟病變的診斷價值。

材料與方法

1.一般資料

連續(xù)選取本院2012年6月1日-2013年5月31日期間進(jìn)行的IVU檢查，選取單側(cè)或雙側(cè)腎臟不顯影的病例，延時進(jìn)行CT掃描。

2.檢查設(shè)備與方法

IVU采用GE公司的OEC2800造影機(jī)，所有患兒取仰臥位腹部前后位攝影，自動設(shè)置管電壓及管電流，檢查時對于可配合的患兒囑其吸氣后屏氣曝光，不可配合的患兒給予口服鎮(zhèn)靜藥（10%水合氯醛，按每公斤體重給予0.4～0.5mL），待其安靜入睡后開始檢查，在患兒吸氣末曝光。根據(jù)患兒體重給予對比劑碘海醇（350mg I／mL）10～40mL，采用靜脈團(tuán)注。IVU檢查分別于團(tuán)注開始后10、20和40min攝片。

對IVU不顯影的患者采用CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）。CT掃描采用GE Lightspeed VCT64，掃描管電壓120kV、螺距1.375，轉(zhuǎn)速0.8s，采用自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)設(shè)置管電流10～350mA，所得的原始數(shù)據(jù)行0.625mm薄層重建，檢查范圍從膈面頂部至恥骨聯(lián)合下緣。延時CT掃描于團(tuán)注開始后120min開始掃描。

3.圖像觀察與分析

觀察CT圖像腎臟實(shí)質(zhì)形態(tài)及強(qiáng)化程度，腎盂、輸尿管形態(tài)及其內(nèi)的對比劑濃度，比較患側(cè)及健側(cè)有無差異，影像學(xué)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照，判斷IVU聯(lián)合CT診斷效能。

結(jié) 果

共有31例患兒檢查入組，男孩17例，女孩14例，年齡3個月～16歲（中位年齡4歲）。其中23例經(jīng)手術(shù)治療。不顯影腎臟36側(cè)，左側(cè)不顯影18例，右側(cè)不顯影8例，雙側(cè)不顯影5例（表1），IVU／CT結(jié)果均與手術(shù)病理相符合。雙側(cè)病變包括神經(jīng)性膀胱3例，前尿道瓣膜1例，雙側(cè)腎盂輸尿管結(jié)合部梗阻（pelvicureteric junction obstruction，PUJO）1例。顯影腎臟26側(cè)，其中包括正常腎臟18側(cè)，PUJO 5側(cè)，輸尿管膀胱 結(jié) 合 部 梗 阻（uretero-vesica junction obstruction，UVJO）2側(cè)，馬蹄腎1例。

表1 IVU腎臟不顯影延時CT診斷結(jié)果

不顯影腎臟CT表現(xiàn)：腎實(shí)質(zhì)厚度變化不明顯2.8%（1／36側(cè)），腎實(shí)質(zhì)變薄66.7%（24／36側(cè)，圖1），腎實(shí)質(zhì)菲薄30.6%（11／36側(cè)，圖2）；腎實(shí)質(zhì)可見較明顯強(qiáng)化16.7%（6／36側(cè)），可見強(qiáng)化58.3%（21／36側(cè)，圖2），未見明顯強(qiáng)化25.0%（9／36側(cè)）；腎盂未見顯影13.9%（5／36側(cè)，皆為腎發(fā)育不良），未見擴(kuò)張2.8%（1／36側(cè)，為占位病變），內(nèi)可見濃度增高61.1%（22／36側(cè)，合并輸尿管擴(kuò)張18側(cè)，圖1），未見濃度增高22.2%（8／36側(cè)，合并輸尿管擴(kuò)張5側(cè)，圖2）。

討 論

IVU是傳統(tǒng)的泌尿系統(tǒng)疾病檢查方法，結(jié)合排泄性膀胱尿道造影及超聲檢查可以診斷大多數(shù)泌尿系統(tǒng)疾病，憑借經(jīng)濟(jì)、操作簡便、設(shè)備要求低的特點(diǎn)，尤其是可以動態(tài)半定量評價腎功能，仍較廣泛的應(yīng)用于臨床，特別是在小兒先天性泌尿系統(tǒng)畸形的診斷上，但對于不顯影的腎臟作用有限[2-3]。

CTU可以完整的觀察腎臟的結(jié)構(gòu)，通過對比劑顯影可以觀察到大血管、腎盂、輸尿管及膀胱的形態(tài)及走形，但CTU需要多期掃描，必然會需要較大的輻射劑量。兒童腎積水主要為先天疾病，占位病變較少，不需要雙期掃描定性診斷，超聲等無創(chuàng)檢查可以觀察到大血管情況，所以兒童應(yīng)用CTU受到一定限制。

IVU后延時CT平掃，既可以獲得IVU不同時間點(diǎn)的圖像，又能通過120min延時CT觀察腎實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度從而定性評估腎功能，同時能夠完整的觀察腎實(shí)質(zhì)厚度及輸尿管形態(tài)，一次連續(xù)的檢查不需要額外的對比劑就可以對兒童先天輸尿管畸形有較高的診斷價值[4-6]。

近年來，MRU快速發(fā)展，在避免放射損傷的情況下可以對泌尿系統(tǒng)三維形態(tài)進(jìn)行觀察，應(yīng)用對比劑時可以對腎功能做出評價[7-9]。但是，由于MRU技術(shù)復(fù)雜，對設(shè)備要求較高，檢查時間長，開展不夠廣泛，并且不能像IVU一樣可以動態(tài)觀察輸尿管走形及蠕動情況[10]。

本研究僅選擇單側(cè)或雙側(cè)腎臟不顯影的患兒入組，以避免過多的放射損傷，最終有31例入組。8例未經(jīng)過手術(shù)治療，其中3例經(jīng)影像學(xué)及臨床診斷為神經(jīng)性膀胱，5例診斷為腎臟未發(fā)生／發(fā)育不良，認(rèn)為無手術(shù)指征，采取保守治療，保持隔期隨診復(fù)查；IVU／CT影像學(xué)診斷包括腎實(shí)質(zhì)病變、腎盂病變、輸尿管病變、反流病變，不要求診斷出反流病因，據(jù)此評價標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)對照符合率可達(dá)到100%。手術(shù)中輸尿管病變較多，超過兒童主要泌尿系統(tǒng)畸形PUJO所占比例，考慮為輸尿管遠(yuǎn)端的病變更容易對腎臟功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致腎臟不顯影，從而導(dǎo)致本研究的觀察結(jié)果。

利用延時尿路CT平掃，可以進(jìn)一步觀察IVU不顯影腎臟的形態(tài)，腎實(shí)質(zhì)厚度，發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育不良5例（1例異位發(fā)育不良）；腎實(shí)質(zhì)菲薄11側(cè)，均為反流病變所致。以及腎實(shí)質(zhì)有無強(qiáng)化，本組有11／36側(cè)腎臟未見明確強(qiáng)化，結(jié)合IVU未顯影，考慮為腎功能減低明顯，其余25側(cè)仍保留一部分腎功能，其中6側(cè)強(qiáng)化較明顯，但強(qiáng)化程度與腎功能的關(guān)系尚無法論證。延時CT可以進(jìn)一步觀察輸尿管形態(tài)走形，對于PUJO患兒可以直接定位梗阻點(diǎn)，對于輸尿管遠(yuǎn)端病變可以觀察輸尿管走形、擴(kuò)張程度，對輸尿管遠(yuǎn)端梗阻點(diǎn)進(jìn)行觀察；再者，通過輸尿管遠(yuǎn)端形態(tài)及對比劑濃度可以判斷是否存在反流病變[4]。

但是，本次研究存在一些不足之處。首先，IVU后延時CT僅可以對兒童先天疾病的尿路形態(tài)功能做出判斷，對占位病變無法定性檢查；其次，對腎臟血管情況無法做出觀察，需要其它檢查進(jìn)一步補(bǔ)充；再次，CT延時時間120min是筆者根據(jù)既往IVU診斷經(jīng)驗(yàn)設(shè)定的，是否適宜需要進(jìn)一步驗(yàn)證；最后，放射劑量問題仍為多數(shù)學(xué)者關(guān)注的問題，如能進(jìn)一步減低放射劑量對患兒更加有益。

圖1 5歲，女，脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)后3月，神經(jīng)源性膀胱，繼發(fā)性雙側(cè)腎盂輸尿管積水。a）延遲40min IVU示雙腎、輸尿管、膀胱未顯影；b）延遲120min CTU示雙腎皮質(zhì)不規(guī)則變?。?，腎實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，考慮腎功能尚有殘留；c）CTU示膀胱及輸尿管內(nèi)濃度一致，輸尿管膀胱壁內(nèi)段擴(kuò)張，膀胱壁憩室（箭）及小梁形成；d）CTU示雙側(cè)腎盂腎盞明顯不規(guī)則擴(kuò)張（箭），輸尿管迂曲增粗。

圖2 2歲，女，左側(cè)輸尿管囊腫，繼發(fā)性腎盂積水，右側(cè)PUJO。a）延遲40min IVU示左腎未顯影，右側(cè)腎盂積水（箭），雙側(cè)輸尿管未顯示，膀胱形態(tài)不規(guī)則；b）延遲40min CTU示左腎皮質(zhì)菲薄，腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化（箭），考慮殘留一定腎功能；c）CTU示左側(cè)腎盂輸尿管明顯增寬，輸尿管遠(yuǎn)端可見囊腫深入膀胱內(nèi)（箭），右側(cè)腎盂積水，未見右側(cè)輸尿管充盈。IVU／CTU診斷左側(cè)輸尿管囊腫，繼發(fā)積水；右側(cè)PUJO。

總之，延時CT對兒童IVU不顯影病變可以進(jìn)一步提供影像學(xué)依據(jù)，并對腎功能提供定性診斷依據(jù)。

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