范藻 馬冬梅 李志山

據(jù)報(bào)道，全身麻醉死亡病例中，有30%因氣管插管困難引起［1］。光棒引導(dǎo)插管技術(shù)是一項(xiàng)用于臨床麻醉、急救復(fù)蘇和困難氣道患者氣管插管新技術(shù)，為困難氣道插管提供了新的方法，該方法簡單易學(xué)，成功率高，實(shí)用廉價(jià)，適合各級醫(yī)院麻醉人員使用，特別是基層醫(yī)院。本研究旨在比較光棒與普通喉鏡在食管裂孔疝手術(shù)氣管插管麻醉的成功率，及對血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討光棒引導(dǎo)氣管插管在食管裂孔疝手術(shù)全麻氣管插管中應(yīng)用的臨床可行性。

資料與方法

一、一般資料

本研究經(jīng)阜康市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2014 年5月至2015 年5 月期間擬在全麻氣管插管下行食管裂孔疝的患者60 例，年齡22 ～65 歲，體重47 ～105 kg，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組:L 組(光棒組30 例)，M 組(直接喉鏡組30 例)，預(yù)測困難氣管插管的患者(甲頦間距＜6 cm、張口度＜3 cm、Mallampati 分級Ⅲ級及以上者、有困難插管史，四項(xiàng)符合一項(xiàng))排除。

二、試驗(yàn)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食，無術(shù)前特殊用藥。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓，面罩吸氧，開放上肢靜脈。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg、芬太尼3.5 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，注射后5 min 行氣管插管。(1)L 組麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備好光棒，將光棒插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，燈泡前端與氣管導(dǎo)管前端平齊，光棒上涂擦潤滑劑，光棒前部折彎成大約60°的J 型，患者頭枕10 cm 的薄枕，操作者位于患者頭端，關(guān)閉手術(shù)室光源，左手推開下頜并輕提，右手執(zhí)筆式持光棒插入口腔，注意觀察患者頸部的光斑位置調(diào)整導(dǎo)管，當(dāng)光斑的最亮處位于環(huán)甲膜或向氣管放射時(shí)，保持光棒不動(dòng)，將氣管導(dǎo)管輕松送入氣管內(nèi)，固定氣管導(dǎo)管于合適位置。插管過程中始終要保持動(dòng)作輕柔，不強(qiáng)行推進(jìn)，如遇阻力后退并調(diào)整至合適位置。(2)M 組常規(guī)置入直接喉鏡，看見聲門后插入氣管導(dǎo)管。插管后麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中根據(jù)患者情況靜脈泵注丙泊酚4 ～6 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1 μg·kg－1·h－1，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持麻醉。

三、觀察指標(biāo)

記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。記錄兩組一次插管成功率、插管時(shí)間(從面罩通氣結(jié)束至氣管插管成功)及發(fā)生插管相關(guān)并發(fā)癥(咽痛、聲嘶)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件完成數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測量資料方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組一般情況:兩組患者性別、年齡、體重、身高等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

注:L 組:光棒組;M 組:直接喉鏡組，與對照組比較:P ＜0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體重(kg) 身高(cm)L 組30 35.8 ±7.9 58.4 ±2.8 165 ±9 M 組 30 37.1 ±8.0 59.8 ±3.1 167 ±7 P 值0.14 0.07 0.21

2.兩組插管一次成功率、插管時(shí)間和咽痛情況比較:光棒組插管成功率96.7%(29/30)，喉鏡組93.3%(28/30)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。光棒組插管時(shí)間(13.5 ±6.1)s，喉鏡組插管時(shí)間(29.3 ±11.2)s，光棒組插管時(shí)間少于喉鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。光棒組插管后咽喉痛、聲音嘶啞的發(fā)生率分別為6.7%(2/30)，16.7%(5/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3.兩組HR、SBP 及DBP 指標(biāo)比較:兩組組內(nèi)比較，與T1 比較，兩組患者的HR、SBP 及DBP 在T2及T3 時(shí)均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);組間比較，L 組在T2、T3 時(shí)刻的升高幅度均顯著低于M 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP 及DBP 比較(±s)

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP 及DBP 比較(±s)

注:L 組:光棒組;M 組:直接喉鏡組;收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR);1 mmHg =0.133 kPa;與T1 比較，aP ＜0.05，與L 組比較，bP ＜0.05

參數(shù) 組別 麻醉前(T0) 插管即刻(T1) 麻醉后1 min(T2) 麻醉后3 min(T3) 麻醉后5 min(T4)SBP L 組 126 ±7 105 ±10 118 ±8a 116 ±9a 127 ±12(mmHg) M 組 121 ±12 104 ±11 138 ±6ab 130 ±7ab 128 ±19 DBP L 組 50 ±5 52 ±8 57 ±5a 56 ±7a 55 ±6(mmHg) M 組 51 ±6 51 ±5 67 ±7ab 61 ±7ab 56 ±7 HR L 組 77 ±7 63 ±7 88 ±6a 80 ±7a 70 ±7(次/min) M 組 75 ±6 62 ±6 89 ±7ab 84 ±9ab 75 ±9

討 論

光棒是一根可彎曲塑性的金屬導(dǎo)管，前端裝有燈泡，尾部裝有電池和開關(guān)，插管時(shí)，將氣管導(dǎo)管套在光棒上，根據(jù)口咽部的解剖結(jié)構(gòu)，將光棒折彎塑形，插管時(shí)，利用頸部軟組織透光的原理觀察引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，為盲探下氣管插管提供了可視指標(biāo)，因而能有效地提高插管成功率［2］。光棒與常規(guī)喉鏡的結(jié)構(gòu)和插管的原理不同，操作者可以根據(jù)患者口咽部結(jié)構(gòu)隨意塑形以適合不同患者插管的需要，也可根據(jù)插管情況調(diào)整方向。由于使用光棒插管不需要直視聲門，不僅可以作為常規(guī)插管，更適合由于各種原因造成的困難插管的補(bǔ)救手段，如牙齒缺失、張口困難、舌肥大、聲門顯露困難、頸部活動(dòng)受限或頸髓損害等患者［3-4］。使用光棒插管時(shí)，頭頸部并不需要特殊體位，只要患者的張口度能夠讓一根套過光棒合適的氣管導(dǎo)管通過即可試行，是常規(guī)喉鏡無法比擬的。光棒探尋聲門和導(dǎo)管推進(jìn)困難時(shí)，用BRUP 手法按壓喉部，或?qū)?dǎo)管向右旋轉(zhuǎn)，并調(diào)整頭頸位置［5］，可明顯提高進(jìn)入氣管內(nèi)的成功率。咽喉部的空間大小、會(huì)厭的大小和頸部皮膚厚薄是光棒插管成功與否的主要影響因素［6-7］。光棒引導(dǎo)氣管插管，該方法簡單易學(xué)，成功率高，不需要纖維支氣管鏡等特殊設(shè)備。經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生只要看過1 次光棒插管，就能獨(dú)立操作。

本研究中，光棒組的插管時(shí)間明顯短于直接喉鏡組，術(shù)后并發(fā)癥如咽喉痛、聲嘶發(fā)生的例數(shù)光棒組也明顯少于直接喉鏡組，可以減輕患者的痛苦，同時(shí)減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生;在光棒組，插管前后血壓心率變化較直接喉鏡組，這與張聯(lián)義等［8］的研究結(jié)果一致，考慮這是因?yàn)楣獍舨僮鲿r(shí)無需挑起會(huì)厭，將光棒送入聲門，減輕了喉鏡暴露聲門是干擾自主神經(jīng)心血管調(diào)節(jié)平衡，減輕插管應(yīng)激反應(yīng)［8-9］。

綜上所述，光棒引導(dǎo)氣管插管在食管裂孔疝手術(shù)患者全麻氣管插管中簡便、易行，循環(huán)穩(wěn)定且并發(fā)癥少，較普通喉鏡插管有明顯優(yōu)勢。

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