金志元

湖州市第一人民醫(yī)院急診科，浙江 湖州 313000

中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒血癥45例臨床觀察

金志元

湖州市第一人民醫(yī)院急診科，浙江 湖州 313000

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒血癥的臨床療效。方法：將本院ICU收治的90例膿毒血癥患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各45例，對照組給予抗感染、保護(hù)重要器官及營養(yǎng)支持等西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上內(nèi)服活血瀉濁湯，并配合大承氣湯保留灌腸。2組療程均為14天。觀察統(tǒng)計2組療效及患者存活率，評價2組患者治療前后急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分，并于治療前后抽血檢測血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）的濃度。結(jié)果：治療后，觀察組總有效率及存活率均高于對照組（P<0.05）；觀察組APACHEⅡ評分下調(diào)幅度較對照組明顯（P<0.05）；2組白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、TNF-α濃度及IL-6濃度均較治療前有所好轉(zhuǎn)（P<0.01），觀察組中性粒細(xì)胞百分比、CRP水平及IL-6、TNF-α濃度均較對照組下調(diào)（P<0.05，P<0.01）。結(jié)論：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬活血化濁湯鼻飼及大承氣湯保留灌腸等中醫(yī)特色療法治療膿毒血癥，能有效控制患者的臨床癥狀，下調(diào)APACHEⅡ評分，降低炎性因子水平，提高存活率，有良好的臨床效果。

膿毒血癥；瘀毒內(nèi)閉證；中西醫(yī)結(jié)合療法；活血瀉濁方；大承氣湯

膿毒血癥是指化膿性細(xì)菌侵入血流并在其中大量繁殖，通過血流擴(kuò)散至其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶[1]，其過程涉及炎癥、免疫、凝血及組織損害等一系列機(jī)體變化，最終可導(dǎo)致多器官多系統(tǒng)損傷[2]，極易造成患者死亡。近年來為降低臨床死亡率，有學(xué)者不斷深入對該病的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。本院ICU在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬活血化濁湯鼻飼、大承氣湯保留灌腸等中醫(yī)特色療法治療膿毒血癥，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年2月—2014年8月本院ICU收治的確診為膿毒血癥的90例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各45例，患者均有不同程度發(fā)熱或低體溫、呼吸急促、意識改變等臨床癥狀。對照組男26例，女19例；年齡14～77歲，平均(59.6±10.4)歲；各型感染26例，包括腦血管意外在內(nèi)的各型創(chuàng)傷14例，術(shù)后5例。治療組男28例，女17例；年齡35～72歲，平均(61.2±7.5)歲；各型感染23例，包括腦血管意外在內(nèi)的各型創(chuàng)傷15例，術(shù)后7例。2組性別、年齡、病因等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)提出的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①體溫超過39℃或者低于35.5℃，持續(xù)3天以上；②心率超過每分鐘120次；③呼吸頻次大于每分鐘28次；④血漿白細(xì)胞超過12.0×109/L或者低于4.0×109/L，且中性粒細(xì)胞百分比超過80%。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]辨證屬瘀毒內(nèi)閉證。癥見：高熱神昏，常伴見腫塊或出血，感針刺樣疼痛，痛處固定或夜間加重，大便不通，舌質(zhì)暗、苔厚，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉弦。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬瘀毒內(nèi)閉證；②患者或者家屬簽署知情同意書；③取得醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①確定為病毒感染的患者；②長期使用糖皮質(zhì)激素治療或合并免疫缺陷疾病的患者；③合并惡性腫瘤、精神疾患或嚴(yán)重臟器功能不全者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療：吸氧，據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合使用敏感抗生素抗感染，及時補(bǔ)充血容量，保護(hù)重要器官功能，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，營養(yǎng)支持治療。療程14天。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬活血瀉濁湯，藥物組成：生地黃、西洋參各20 g，桃仁、丹參、赤芍各15 g，大黃12 g，桂枝、生甘草各9 g，姜黃6 g。每天1劑，加水濃煎至200 mL，于早晚各鼻飼1次，每次100 mL，療程為14天。同時予大承氣湯保留灌腸，藥用：厚樸、敗醬草各15 g，生大黃、枳實(shí)9 g，芒硝6 g，加水濃煎至200 mL，待藥液變溫后予以灌腸，保留15 min，隔天1次，療程14天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①參照“療效標(biāo)準(zhǔn)”評價2組患者的治療情況；②記錄患者治療前后血壓、體溫、心率、呼吸頻率、神志及相關(guān)指標(biāo)(電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀堑?情況，運(yùn)用急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分[5]評價病情；③治療前后抽取患者空腹靜脈血，一部分送檢血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)，另一部分離心后提取血清以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]痊愈：以上所有觀察指標(biāo)全部恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，觀察指標(biāo)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常；有效：病情好轉(zhuǎn)但不明顯，主要觀察指標(biāo)中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上未恢復(fù)正常；無效：病情未見好轉(zhuǎn)或加重，觀察指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)或加重。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效及存活率比較 見表1。觀察組總有效率及存活率分別為84.44%和93.33%，高于對照組的64.44%和82.22%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)。

表1 2組臨床療效及存活率比較 例

4.3 2組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表2。治療前，2組APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)過治療，2組APACHEⅡ評分均較治療前下降(P＜0.01)，觀察組APACHEⅡ評分下調(diào)幅度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后APACHEⅡ評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后APACHEⅡ評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P< 0.05

組別對照組n 40觀察組44時間治療前治療后治療前治療后A PA CH EⅡ評分12.94±2.77 11.25±2.06①12.83±2.84 10.02±1.90①②

4.4 2組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)水平比較 見表3。治療前，2組白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N)、CRP、TNF-α濃度及IL-6濃度相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組各指標(biāo)均較治療前有所好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組各指標(biāo)與對照組相比，WBC有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，中性粒細(xì)胞百分比、CRP水平及IL-6、TNF-α濃度均較對照組下調(diào)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。

表3 2組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

表3 2組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

與治療前比較，①P<0.01；與對照組治療后比較，②P< 0.05，③P<0.01

組別n對照組45觀察組45時間治療前治療后治療前治療后W BC(×109/L) 14.66±5.03 8.94±3.45①14.28±6.12 8.24±2.96①N(%) 84.21±6.42 74.14±12.17①85.19±7.09 63.98±10.22①②CRP(mg/L) 15.17±5.32 10.08±4.84①15.72±5.27 7.15±3.69①②TNF-α(ng/L) 288.64±72.92 194.31±87.66①291.46±84.21 80.74±24.98①③IL-6(pg/mL) 51.36±14.78 39.75±10.03①50.78±13.95 30.26±8.54①②

5 討論

膿毒血癥是ICU中常見的危重癥之一，臨床病死率極高，可達(dá)30%～70%[7]，該病以發(fā)熱、心動過速、外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增加為主要臨床表現(xiàn)，突出表現(xiàn)為多發(fā)膿腫的形成，是一種全身性的惡性炎癥反應(yīng)狀態(tài)。其發(fā)病機(jī)制是由細(xì)菌感染導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥因子，引發(fā)機(jī)體過度炎癥反應(yīng)，影響機(jī)體免疫、凝血、循環(huán)等系統(tǒng)，最終可致膿毒性休克及多臟器功能障礙[6]。

眾多促炎性細(xì)胞因子中較有影響的有CRP、TNF-α、IL-6等，在膿毒血癥的病情及預(yù)后評估中起重要作用[8]。CRP是膿毒血癥發(fā)生發(fā)展過程中最重要的促炎因子，在監(jiān)測感染性疾病上比血常規(guī)檢查更加靈敏、可靠，且少受抗炎藥、免疫抑制劑、激素的影響，也是炎癥反應(yīng)的活性遞質(zhì)，機(jī)體接受治療后，CRP持續(xù)居高不下，往往提示感染嚴(yán)重且預(yù)后不良[9]。血清中IL-6可以反映機(jī)體炎癥反應(yīng)與疾病嚴(yán)重程度間的關(guān)系，急性感染期IL-6往往顯著升高，感染控制后下降，膿毒血癥過程中IL-6的釋放還會促進(jìn)病情的進(jìn)展[10]。TNF-α是目前已知的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最早產(chǎn)生的炎性因子和起最核心作用的炎癥介質(zhì)[11]，和IL-6都是細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)激活的標(biāo)志，誘發(fā)其他炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致炎癥瀑布效應(yīng)，最終造成機(jī)體微循環(huán)障礙和組織器官功能損傷[12]。膿毒血癥炎癥因子的激活導(dǎo)致膿毒血癥加重，故炎癥因子的下降預(yù)示疾病得到有效治療。

就中醫(yī)學(xué)而言，膿毒血癥是由于邪毒(如感染、中毒等)入侵或各種創(chuàng)傷導(dǎo)致正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣血運(yùn)行，毒、瘀、痰濁內(nèi)阻，損傷臟腑經(jīng)脈，體內(nèi)毒素排不出體外，從而造成內(nèi)毒與外毒相互作用，引發(fā)本病。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)則為瘀毒膠結(jié)，故治療以清熱解毒、活血降濁為主，兼益氣扶正。本研究方選自擬活血瀉濁湯，方中桃仁破血祛瘀、潤腸通便，大黃蕩滌胃腸、瀉火解毒，二藥合用，瘀熱并泄；赤芍、丹參涼血散瘀、養(yǎng)血和營；生地黃、西洋參清熱涼血生津，防止陰液耗傷；桂枝溫通經(jīng)脈，同時防涼藥更傷正氣；生甘草清熱排膿，調(diào)和藥性。全方共奏活血瀉濁、清熱解毒之效，瀉毒而不傷正。在鼻飼活血瀉濁湯治療的同時選用《傷寒論》大承氣湯保留灌腸，大承氣湯功效瀉熱通腑，使邪從下出。膿毒血癥患者由于感染、應(yīng)激等原因造成胃腸道屏障破壞、腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素移位，參與膿毒血癥的發(fā)展，故胃腸道常被認(rèn)為是膿毒血癥的啟動器[13]。大承氣湯具有通里攻下、清熱解毒、涼血行瘀的功效，直接作用于腸道，保護(hù)腸道黏膜屏障，排出細(xì)菌和毒素，避免或減輕膿毒血癥發(fā)生發(fā)展的腸道機(jī)制[14]，幫助機(jī)體炎癥系統(tǒng)盡快恢復(fù)平衡。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療膿毒血癥的基礎(chǔ)上配合中藥內(nèi)服及灌腸等中醫(yī)特色治療，能有效控制患者的臨床癥狀，下調(diào)APACHEⅡ評分，降低炎性因子水平，提高存活率，有良好的臨床效果，建議臨床推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷，吳凌）

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0256-7415（2015）05-0135-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.064

2015-01-20

金志元（1976-），男，主治醫(yī)師，主要從事急診科臨床工作。