衛(wèi)建輝，戴恩來(lái)，賈寶崗

1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000

右歸丸治療難治性腎病綜合征20例療效觀察

衛(wèi)建輝1，戴恩來(lái)1，賈寶崗2

1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000

目的：觀察右歸丸治療難治性腎病綜合征的臨床療效。方法：將難治性腎病綜合征患者40例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各20例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服右歸丸。觀察其治療前后血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和T淋巴細(xì)胞亞群（CD3、CD4、CD8）的變化。結(jié)果：總有效率治療組85.00%，對(duì)照組50.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療前后IgG、IgA、IgM比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組CD3、CD4升高，CD8下降，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組同期各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：右歸丸治療難治性腎病綜合征有較好的療效，其機(jī)制可能與機(jī)體免疫功能有關(guān)。

難治性腎病綜合征；右歸丸；臨床療效

難治性腎病綜合征(refractory nephritic syndrome，RNS)通常指常復(fù)發(fā)型、激素依賴、激素抵抗型或激素不耐受激素使用禁忌的腎病綜合征(nephritic syndrome，NS)，RNS約占原發(fā)性NS的30%～50%，病理類型不同則發(fā)生率不同，其對(duì)藥物治療反應(yīng)差，腎臟損害進(jìn)行性加重，預(yù)后差，易進(jìn)展至終末期腎衰竭(End-stage renal disease，ESRD)[1]。目前，RNS治療以免疫抑制劑或者其聯(lián)合糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid，GC)主，筆者臨床發(fā)現(xiàn)，RNS患者服右歸丸獲得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年6月甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病科難治性腎病綜合征脾腎陽(yáng)虛型患者，共40例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各20例，治療組男12例，女8例；年齡25～46歲，平均(34.29±3.87)歲；體重46～79 kg，平均(59.81±4.73)kg。對(duì)照組男11例，女9例；年齡24～47歲，平均(33.08±3.94)歲；體重 47～78 kg，平均(58.32± 4.85)kg。2組性別、年齡、體重等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《腎臟病學(xué)》[2]中難治性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中水腫(脾腎陽(yáng)虛證)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)難治性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)水腫(脾腎陽(yáng)虛證)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡12～65歲；④患者或者其家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜12歲或＞65歲；②合并中重度高血壓、心臟病、腦血管疾病、肝臟疾病、糖尿病、惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者等；③酗酒或?yàn)E用藥物以及精神異常者；④未按規(guī)定用藥，無(wú)法判定療效，資料不全或中途停止治療等影響療效者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用來(lái)氟米特聯(lián)合強(qiáng)的松治療。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)給予右歸丸(河南宛西制藥股份有限公司)，每次3 g，每天3次。

治療1月為1療程，2組均連續(xù)治療2月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3．1 觀察指標(biāo) ①常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：24 h尿蛋白定量、肝功能、腎功能；②治療前后分別檢測(cè)免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM和T淋巴細(xì)胞CD3、CD4、CD8。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《腎臟疾病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要》[5]標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：尿蛋白總量＜0.2 g/24 h，血漿白蛋白正常，血清膽固醇及肝腎功能正常，癥狀、體征消失；顯著緩解：尿蛋白總量＜1.0 g/24 h，血漿白蛋白＞30 g/L，血清膽固醇及肝腎功能正常，癥狀、體征消失；部分緩解：尿蛋白總量＜3.0 g/24 h，血漿白蛋白正?；蚪咏＃文I功能正常，水腫基本消失；無(wú)效：達(dá)不到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1?？傆行手委熃M85.00%，對(duì)照組50.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后IgG、IgA、IgM變化情況比較 見(jiàn)表2。治療組治療前后IgG、IgA、IgM比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后IgG、IgA、IgM變化情況比較(±s)g/L

表2 2組治療前后IgG、IgA、IgM變化情況比較(±s)g/L

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組別治療組n對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后20 20 20 20 IgG 5.01±2.33 8.37±3.41①②4.55±2.62 6.92±3.04 IgA 1.12±0.54 1.81±0.50 1.27±0.57 1.79±0.42 IgM 1.84±0.44 1.50±0.37①②1.78±0.42 1.61±0.50

4.4 2組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比例 見(jiàn)表3。治療組CD3、CD4升高，CD8下降，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與對(duì)照組同期各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比例(±s) %

表3 2組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比例(±s) %

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組別治療組n對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后20 20 20 20 CD 3 52.11±3.32 66.45±3.57①52.47±4.72 60.73±4.13 CD 4 30.09±3.82 49.62±4.45①②30.87±3.41 36.02±4.11 CD 8 40.70±3.42 26.85±3.01①②38.65±3.36 31.24±2.86

5 討論

NS難治的原因非常復(fù)雜，不同的患者有不同的原因，即使同一個(gè)患者在不同時(shí)間，可能也有不同的原因[1]。由于腎病綜合征患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸反饋抑制，故致機(jī)體免疫力下降。而機(jī)體免疫功能的下降與體液免疫、細(xì)胞免疫等異常有關(guān)，尤其是T淋巴細(xì)胞的CD4或CD8數(shù)量或功能有缺陷[6]。目前，難治性腎病綜合征的治療主要是免疫抑制劑或其聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。

難治性腎病綜合征的治療是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜的過(guò)程，中西醫(yī)結(jié)合治療可提高緩解率、減少激素及免疫抑制劑的副作用、降低復(fù)發(fā)。戴恩來(lái)教授認(rèn)為難治性腎病綜合征的病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，用溫補(bǔ)腎陽(yáng)法以增加腎中陽(yáng)氣繼而溫煦腎陰，溫補(bǔ)腎陽(yáng)則以“益火之源，以消陰翳”，其代表方為《景岳全書(shū)》的右歸丸，其由肉桂、制附子、鹿角膠、菟絲子、山茱萸、杜仲、枸杞子、熟地黃、山藥、當(dāng)歸組成。本研究發(fā)現(xiàn)，RNS患者輔以右歸丸治療后，其癥狀和相關(guān)觀察指標(biāo)均顯著改善，部分甚至趨近正?；蛘哒！?/p>

本研究結(jié)果顯示，RNS患者血清IgG水平降低，IgM水平升高，其比值降低，說(shuō)明GC的敏感性與血清IgG、IgM水平及其比值有關(guān)。這與國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果一致。吳天慧等[7]研究顯示：IgG∶IgM的比值越低，激素敏感性越差。故筆者認(rèn)為，右歸丸可能通過(guò)調(diào)節(jié)IgG、IgM水平及升高二者比值，進(jìn)而糾正機(jī)體免疫功能紊亂?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)腎陽(yáng)虛的研究表明，腎陽(yáng)虛的出現(xiàn)標(biāo)志著機(jī)體各種功能處于低下?tīng)顟B(tài)，尤其是細(xì)胞免疫功能低下，腎陽(yáng)虛證輔助性T淋巴細(xì)胞減少。本研究顯示，難治性腎病綜合征脾腎陽(yáng)虛型患者經(jīng)加服右歸丸后，CD4+水平較治療前明顯升高，CD8+降低，CD4+/CD8+比值升高，這與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果也是一致的。趙敏等[8]研究證實(shí)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)的右歸膠囊能顯著提高腎陽(yáng)虛模型大鼠輔助性T細(xì)胞的數(shù)量，減少CD8+T的數(shù)量，增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性，從而增強(qiáng)腎陽(yáng)虛模型大鼠的獲得性免疫功能。故我們認(rèn)為右歸丸可能是通過(guò)增加血CD4+水平，升高CD4+/CD8+的比值，進(jìn)而提高機(jī)體免疫功能。

實(shí)驗(yàn)證明，溫補(bǔ)腎陽(yáng)的中藥對(duì)人體細(xì)胞免疫和體液免疫具有雙向調(diào)節(jié)作用，可有效地維持GC在體內(nèi)的水平，減輕外源性激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)的反饋抑制作用，防止因長(zhǎng)期大劑量GC治療導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮，從而提高機(jī)體免疫力。我們的研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)右歸丸治療后血IgG、CD4明顯上升，IgM、CD8下降，CD4/CD8及IgG/IgM比值顯著升高，其癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，故我們認(rèn)為其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能有關(guān)。這與文獻(xiàn)中的研究報(bào)道一致。補(bǔ)腎方藥右歸飲除直接作用于免疫功能，很可能相當(dāng)一部分作用是通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌功能改善而影響免疫功能的恢復(fù)[9]。

綜上所述，RNS患者加服右歸丸治療后病情改善，在一定程度上延緩或者減少了ERSD的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量，其機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能有關(guān)。但由于本研究的樣本量較少，仍有待于大樣本的研究以明確其具體機(jī)制。

[1]李小會(huì)，雷根平，潘冬輝．難治性腎病綜合征的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14(1)：87-89．

[2]王海燕．腎臟病學(xué)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：690-703．

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局．ZY/T001.1～001.9-94 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：52．

[4]羅仁，曹文富．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．北京：科學(xué)出版社，2012：304-313．

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[8]趙敏，周安方，徐安莉，等．右歸膠囊對(duì)腎陽(yáng)虛大鼠免疫功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]．湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15(1)：18-20．

[9]許得盛，沈自尹，王文健．右歸飲、四君子湯、桃紅四物湯調(diào)節(jié)腎虛、脾虛、血瘀證患者免疫功能的觀察[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，19(12)：712-714．

（責(zé)任編輯：馬力）

R692

A

0256-7415（2015）05-0113-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.054

2014-10-18

甘肅中醫(yī)學(xué)院研究生基金項(xiàng)目（cx2014-08）

衛(wèi)建輝（1978-），男，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治腎病。