呂建英，張夢(mèng)夢(mèng)

江干區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，浙江 杭州 310021

補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合西藥治療腦卒中后應(yīng)激性潰瘍臨床觀察

呂建英，張夢(mèng)夢(mèng)

江干區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，浙江 杭州 310021

目的：觀察補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合西藥治療腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的臨床療效。方法：將90例腦卒中后應(yīng)激性潰瘍氣虛血瘀證患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例。對(duì)照組靜脈滴注奧美拉唑注射液和口服西咪替丁治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣還五湯治療。2組均觀察并記錄胃液潛血情況和胃液pH值，測(cè)定胃泌素水平和血漿內(nèi)皮素（ET-1）水平，記錄大出血、腹脹、腹瀉及胃潴留的發(fā)生情況。結(jié)果：治療組總有效率（95.56%）高于對(duì)照組（77.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組胃液pH值均較治療前提高，血漿ET-1及胃泌素含量均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）；治療組胃液pH值高于對(duì)照組，血漿ET-1及胃泌素含量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療期間，治療組大出血、腹瀉、腹脹、胃潴留等發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合西藥治療腦卒中后應(yīng)激性潰瘍氣虛血瘀證患者，能升高胃液pH值，降低胃泌素和血漿ET-1水平，其臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。

腦卒中；應(yīng)激性潰瘍；氣虛血瘀證；補(bǔ)陽(yáng)還五湯；內(nèi)皮素-1（ET-1）；胃泌素

應(yīng)激性潰瘍作為腦出血的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，能導(dǎo)致患者病情惡化，目前已嚴(yán)重影響腦出血預(yù)后，導(dǎo)致臨床病死率升高[1]，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和極大的精神壓力。其發(fā)生發(fā)展過(guò)程與體內(nèi)胃酸水平、胃腸道黏膜屏障和血流量減少、肥大細(xì)胞顆粒等變化有關(guān)。中醫(yī)藥治療應(yīng)激性潰瘍臨床療效良好，研究初步證明補(bǔ)陽(yáng)還五湯可降低腦損傷應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，但補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療應(yīng)激性潰瘍過(guò)程中患者的胃液pH值、胃泌素、血漿內(nèi)皮素(ET-1)的變化及對(duì)胃腸道功能的影響，尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究用補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合西藥治療腦卒中后應(yīng)激性潰瘍，取得了較好的臨床療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例來(lái)自2012年2月—2014年5月于本院門(mén)診和急診治療的腦卒中后應(yīng)激性潰瘍患者，共90例。按就診順序分為治療組和對(duì)照組各45例。治療組男25例，女20例；平均年齡(62.1±6.6)歲；CT或MRI示：腦梗死17例，腦出血19例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。對(duì)照組男27例，女18例；平均年齡(59.8±6.1)歲；CT或MRI示：腦梗死15例，腦出血21例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[2]和《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：肉眼見(jiàn)嘔吐或鼻胃管抽出咖啡樣或暗紅色液體；柏油樣黑便或大便呈強(qiáng)陽(yáng)性潛血；無(wú)口、鼻、咽喉及食道出血；無(wú)原發(fā)性上消化道疾患及胃、十二指腸潰瘍；胃鏡檢查結(jié)果符合應(yīng)激性潰瘍內(nèi)鏡特點(diǎn)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)辨證屬氣虛血瘀證。主癥：胃刺痛，位置固定，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)；次癥：疼痛劇烈，汗出，肢冷，有血便病史。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬氣虛血瘀證；②年齡＜75歲；③無(wú)明顯大出血征兆；④簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有消化道炎癥、出血、潰瘍病史者；②存在凝血功能異常者；③合并有嚴(yán)重心、腎、肝等原發(fā)??；④術(shù)前大便潛血試驗(yàn)(+)；⑤神經(jīng)、精神疾病患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 奧美拉唑注射液(長(zhǎng)春海悅藥業(yè)有限公司)，每次40 mg，加入到100 mL 0.9%氯化鈉注射液或100 mL 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每天2次，同時(shí)口服西咪替丁(石家莊市普力制藥有限公司)，每次0.4 g，每天2次。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減內(nèi)服治療，方藥組成：黃芪60 g，白及、白茅根、仙鶴草各15 g，當(dāng)歸、赤芍、桃仁、棕櫚炭各10 g，川芎6 g，三七粉3 g。氣虛甚者加人參20 g；脾胃虛弱者加白術(shù)、山藥各10 g；肝腎虛者加枸杞子、牛膝各10 g。每天1劑，常規(guī)水煎煮2次，混勻后分2次服用。

2組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①記錄胃液pH值和胃液潛血情況。②監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和大便潛血情況，每天1次，連續(xù)7天。③在治療前及治療后10天用放免法測(cè)定血漿ET-1、胃泌素水平，試劑盒購(gòu)于博士德公司(批號(hào)：11247B)。④監(jiān)測(cè)患者1周的大出血、腹脹、腹瀉及胃潴留情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]基本治愈：胃液監(jiān)測(cè)無(wú)咖啡色或血性液體，治療24 h胃液潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，或由(++++)變?yōu)?+)；顯效：治療48 h內(nèi)胃液潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，或由(++++)變?yōu)?+)，或(+++)變?yōu)?-)或(+)；有效：治療72 h內(nèi)胃液潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，或由(+++)變?yōu)?+)或(++)；無(wú)效：未達(dá)上述療效標(biāo)準(zhǔn)者。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后胃液pH、血漿ET-1及胃泌素含量比較見(jiàn)表2。治療前，2組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組各指標(biāo)均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)；治療組胃液pH值高于對(duì)照組(P＜0.05)，胃泌素和ET-1均低于對(duì)照組(P＜0.05)。療后比較，③P＜0.05

表2 2組治療前后胃液pH、血漿ET-1及胃泌素含量比較((±s)，n=45)

表2 2組治療前后胃液pH、血漿ET-1及胃泌素含量比較((±s)，n=45)

與本組治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與對(duì)照組治

組別治療組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后胃液pH 3.41±1.20 6.17±2.33①③3.39±1.81 4.82±1.29②胃泌素(ng/L) 85.1±15.7 43.1±10.2①③84.6±16.8 53.7±11.6②ET-1(ng/L) 91.4±18.2 61.6±13.3①③92.2±17.5 73.3±12.5②

4.4 2組胃腸道不良反應(yīng)情況比較 見(jiàn)表3。治療期間，治療組腹脹、胃潴留發(fā)生率均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表3 2組胃腸道不良反應(yīng)情況比較 例(%)

5 討論

應(yīng)激性潰瘍是腦卒中較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)14%～76%[5]。目前，臨床治療該病的療法主要有抑制胃酸分泌如質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、胃泌素受體阻斷劑等，胃黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁、麥滋林等，已取得一定療效，但單純的西藥治療易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且長(zhǎng)期服用不利于患者康復(fù)[6]。中醫(yī)藥防治應(yīng)激性潰瘍發(fā)揮著重要作用，有整體調(diào)節(jié)和不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍是由于腦梗死或腦出血后形成的強(qiáng)烈應(yīng)激因素，影響下丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)，通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的相互作用，破壞了胃腸道黏膜保護(hù)因子和攻擊因子間的平衡，引起廣泛性黏膜損傷，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生[6]。中醫(yī)學(xué)將應(yīng)激性潰瘍歸屬于血證、胃脘痛范疇，認(rèn)為其病因病機(jī)主要與熱、虛、瘀有關(guān)[7]。腦卒中患者均氣血虧虛，氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，因此臨床治療多采用益氣活血、祛瘀止血的治療方法。補(bǔ)陽(yáng)還五湯方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?，以助血行；?dāng)歸養(yǎng)血活血，補(bǔ)血生??；桃仁、赤芍、川芎活血祛瘀，三七活血止血，白及化瘀止血，仙鶴草、棕櫚炭收斂止血，白茅根涼血止血，全方共奏益氣活血、祛瘀止血之功。本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療能更好地降低腦卒中患者的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率，其臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。

近年研究證實(shí)，胃酸和血漿胃泌素、ET-1是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生發(fā)展的重要因素[8]。臨床通過(guò)提高胃腸道pH值能夠有效地預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[9]。應(yīng)激性潰瘍患者血漿胃泌素含量明顯升高，表明胃泌素升高與引發(fā)應(yīng)激性潰瘍關(guān)系密切[10]。ET-1是急性胃黏膜損傷的重要致病因子，應(yīng)激性潰瘍患者血漿ET-1水平升高[11]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者的胃液pH值較對(duì)照組升高，而血漿ET-1、胃泌素均低于對(duì)照組，提示了補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合西藥治療腦卒中應(yīng)激性潰瘍的可能作用機(jī)制。

綜上，筆者臨床應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合西藥治療腦卒中后應(yīng)激性潰瘍，可減少腹脹及胃潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生，其臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，其作用機(jī)制可能與升高患者胃液pH值、降低胃泌素含量和血漿ET-1水平有關(guān)，為臨床治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)．應(yīng)激性潰瘍預(yù)防在臨床中的重要性專家研討會(huì)議紀(jì)要[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82 (14)：939-940.

[2]陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1547.

[3]中華內(nèi)科雜志編委會(huì)．急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)[J]．中華內(nèi)科雜志，2008，44(1)：73-76.

[4]俞森洋．危重病監(jiān)護(hù)治療學(xué)[M]．北京：北京醫(yī)科大學(xué)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996：16.

[5]高潤(rùn)霖．他汀類藥物在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的應(yīng)用[J]．中華心血管病雜志，2007，31(8)：635-636.

[6]范業(yè)宏．急性腦卒中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的研究進(jìn)展[J]．黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36(12)：914-915.

[7]李沖，王艷芳，丁長(zhǎng)霞．參七白及湯配合西藥治療急性腦卒中后應(yīng)激性潰瘍[J]．中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19(12)：297-299.

[8]李燕舞，宋寧．應(yīng)激性潰瘍的中藥防治[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(30)：4582-4584.

[9]黃小平，左俊嶺，洪蓉蓉．生大黃粉對(duì)急性腦出血昏迷患者胃內(nèi)pH值影響的臨床研究[J]．新中醫(yī)，2004，36 (6)：28-29.

[10]李恒，伍國(guó)鋒．腦出血患者急性期血清胃泌素水平與應(yīng)激性潰瘍的關(guān)系[J]．貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36(2)：171-173.

[11]劉八一．大黃對(duì)應(yīng)激性潰瘍患者血漿內(nèi)皮素水平影響的臨床研究[J]．現(xiàn)代消化及介入診療，2008，13(4)：289-291.

（責(zé)任編輯：劉淑婷，吳凌）

R743.3

A

0256-7415（2015）05-0104-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.050

2015-01-19

呂建英（1973-），女，主管護(hù)師，主要從事內(nèi)科的護(hù)理工作。