張豐明，戴海文

浙江醫(yī)院急診科，浙江 杭州 310030

大黃聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎療效觀察

張豐明，戴海文

浙江醫(yī)院急診科，浙江 杭州 310030

目的：觀察大黃聯(lián)合連續(xù)性血液凈化（CBP）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的療效。方法：將32例SAP患者隨機(jī)分為2組各16例，對(duì)照組予抗炎、補(bǔ)液等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥大黃與CBP治療，觀察2組治療前后血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素（IL）-6及急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分的變化，比較2組患者的臨床癥狀緩解時(shí)間及死亡率等。結(jié)果：2組患者治療后血清CRP、IL-6以及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前下降，觀察組各指標(biāo)值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組腹痛腹脹緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：大黃聯(lián)合CBP治療SAP可通過抑制腸道功能衰竭的發(fā)生及炎癥因子的釋放，快速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善患者病情，縮短住院時(shí)間。

重癥急性胰腺炎（SAP）；連續(xù)性血液凈化（CBP）；大黃；炎癥因子

急性胰腺炎是臨床常見的危急重癥，一旦患者合并臟器功能不全或出現(xiàn)局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，則被稱為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。SAP具有病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，其病死率高達(dá)21%～36%[1]。近年來，隨著連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)在危重病領(lǐng)域的不斷應(yīng)用，因其具有清除炎癥介質(zhì)、阻斷炎癥反應(yīng)等重要作用，目前在SAP的救治中獲得了廣泛應(yīng)用。早在上世紀(jì)80年代，我國(guó)就已經(jīng)開展了中藥大黃輔助治療急性胰腺炎的研究，并取得了一系列成果[2]。筆者應(yīng)用中藥大黃聯(lián)合CBP治療SAP患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2013年1月—2014年10月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的32例SAP患者，SAP診斷均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)上腹部增強(qiáng)CT檢查證實(shí)胰腺組織表現(xiàn)為大面積、不均質(zhì)壞死，CT嚴(yán)重指數(shù)為D級(jí)或E級(jí)。急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分≥8分。發(fā)病誘因包括暴飲暴食14例，酗酒6例，膽石癥6例，高脂血癥4例，不明誘因2例?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：①不符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②因創(chuàng)傷、手術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)所致SAP者。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各16例，觀察組男10例，女6例；平均年齡(47.6±11.3)歲；CT嚴(yán)重指數(shù)D級(jí)7例，E級(jí)9例；APACHEⅡ評(píng)分(15.5±4.4)分。對(duì)照組男9例，女7例；平均年齡(45.7± 12.4)歲；CT嚴(yán)重指數(shù)D級(jí)10例，E級(jí)6例；APACHEⅡ評(píng)分(16.2±3.5)分。2組性別、年齡、發(fā)病誘因、CT分級(jí)、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2組患者均給予包括禁食、胃腸減壓、抗感染、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療，對(duì)合并急性呼吸窘迫者給予機(jī)械通氣治療。2組均觀察28天。

觀察組在常規(guī)療法基礎(chǔ)上行深靜脈置管建立血管通路，給予CBP治療，治療方案：美國(guó)百特Aqurius型血濾機(jī)及HF1200血濾器(聚砜膜)，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式，血液流速在200～250 mL/min，由瑞典金寶AK-200血透機(jī)Online生成置換液，前稀釋，3～4 L/h，采用低分子肝素抗凝，首劑2000～4000 U，維持200～400 U/h，或采用無肝素治療，根據(jù)病情治療3～5次。同時(shí)將生大黃飲片2 g/ (kg·d)加入600 mL水中煮沸制成煎液，取100 mL經(jīng)胃管灌注并夾管1 h，每天3次，剩余藥液分2次用作灌腸，每天2次。持續(xù)用藥5～7天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 炎癥指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分 比較2組患者治療前及治療后3天血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞介素(IL)-6水平，采用免疫透視比濁法測(cè)定血清CRP，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定血清IL-6，均嚴(yán)格按說明書要求進(jìn)行操作。記錄入院及治療3天后APACHEⅡ評(píng)分，由急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，總分值為0～71分，分值越高說明病情越嚴(yán)重。

3.2 臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間及病死率 觀察記錄患者腹痛腹脹癥狀緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)28天病死率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后炎癥因子水平及APACHEⅡ評(píng)分比較 見表1。2組患者治療后血清CRP、IL-6以及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前下降，觀察組各指標(biāo)值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后炎癥因子水平及APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)

表1 2組治療前后炎癥因子水平及APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別觀察組(n=16)對(duì)照組(n=16)時(shí)間治療前治療后治療前治療后CRP(mg/L) 151.75±44.46 69.19±24.38①②159.47±42.36 102.54±23.42①IL-6(pg/mL) 182.45±33.37 112.76±23.22①②194.61±34.42 144.74±24.21①A PA CHEⅡ評(píng)分(分) 15.5±4.4 7.4±2.9①②16.2±3.5 10.9±2.8①

4.2 2組腹痛腹脹緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表2。觀察組腹痛腹脹緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 2組腹痛腹脹緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s) d

表2 2組腹痛腹脹緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s) d

與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 16 16腹痛腹脹緩解時(shí)間3.5±2.1①5.3±2.6血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間4.9±1.8①6.5±1.9平均住院時(shí)間18.9±9.2①22.2±9.8

4.3 2組預(yù)后情況比較 觀察組1例死于多臟器功能衰竭，1例因行膽道手術(shù)感染死亡，死亡率為12.5%；對(duì)照組2例死于多臟器功能衰竭，1例死于消化道出血，1例死于感染性休克，死亡率為25.0%。2組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

5 討論

SAP的特點(diǎn)為伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征，部分患者即使去除病因，病情仍往往無法控制并發(fā)展至多臟器功能衰竭，死亡率高，臨床上治療棘手。SAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為過度炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致胰腺炎加重和引起多臟器受損的重要原因[4]。Joannes-Boyau O等[5]以膿毒癥患者為對(duì)象進(jìn)行研究，指出清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)可阻止組織和器官的進(jìn)一步損傷。針對(duì)這一機(jī)制，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)作為CBP最常用的治療模式目前在SAP治療中獲得了廣泛應(yīng)用[6]。CVVH可將機(jī)體內(nèi)水分和溶質(zhì)持續(xù)、緩慢、等滲地予以清除，最主要的是可清除循環(huán)中的炎癥因子，進(jìn)而降低早期過度的炎癥反應(yīng)，從而阻止病情進(jìn)展及其他臟器的損傷，并通過改善患者單核細(xì)胞功能以重建機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)[7]。陳娟等[8]薈萃分析了12篇文獻(xiàn)研究共383例SAP患者，發(fā)現(xiàn)采用CVVH治療的患者與常規(guī)非手術(shù)患者比較，其總體治愈率明顯提高，總體病死率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

中醫(yī)學(xué)對(duì)SAP的認(rèn)識(shí)散見于胃脘痛、腹痛、黃疸、脅痛等證，并認(rèn)為其病理特點(diǎn)為腑實(shí)、瘀熱、氣血逆亂，主張采用清熱解毒、活血化瘀、理氣開郁、通里瀉下等原則治療。我國(guó)早在20世紀(jì)80年代就開展了大黃輔助治療急性胰腺炎的相關(guān)研究。陳祥建等[9]綜合分析了大黃治療SAP的研究文獻(xiàn)，指出大黃灌胃、灌腸輔助治療SAP可明顯縮短患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間以及腹痛緩解時(shí)間、住院天數(shù)，降低病死率。大黃具有清熱解毒、攻下瀉火、蕩滌腸胃、行瘀涼血的功效，現(xiàn)代藥理研究證明其可通過促進(jìn)腸道蠕動(dòng)功能，促進(jìn)腸道黏液、分泌型免疫球蛋白A(sIgA)分泌，有效清除氧自由基，降低炎性因子的釋放，抑制胰酶活性，同時(shí)還可通過松弛Oddi括約肌達(dá)到促進(jìn)胰液及膽汁的排泄功能[10]；另一方面，SAP的綜合作用引起的腸道功能衰竭可造成腸壁通透性增高、腸道細(xì)菌易位、毒素吸收，并促進(jìn)炎癥遞質(zhì)、內(nèi)毒素進(jìn)一步釋放，造成多器官功能障礙的發(fā)生[11]，而大黃對(duì)腸道黏膜生長(zhǎng)具有顯著的促進(jìn)作用，可維持腸道黏膜的屏障功能，阻止細(xì)菌移位的發(fā)生[12]。CRP是一種臨床應(yīng)用廣泛的急性期反應(yīng)蛋白，IL-6是急性胰腺炎研究中應(yīng)用最廣泛的細(xì)胞因子之一。因此，筆者對(duì)觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃與CBP治療，并與對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療3天后，觀察組血清CRP、IL-6均低于對(duì)照組，反映病情程度的APACHEⅡ評(píng)分也低于對(duì)照組，觀察組的腹痛腹脹緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示大黃聯(lián)合CBP治療SAP可通過抑制腸道功能衰竭的發(fā)生及炎癥因子的釋放，快速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善患者病情，縮短住院時(shí)間。同時(shí)，筆者對(duì)2組患者的死亡率進(jìn)行了比較，觀察組的死亡率為12.5%，雖然低于對(duì)照組的25.0%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，因此仍需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究來觀察大黃聯(lián)合CBP治療對(duì)SAP預(yù)后的影響。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷，吳凌）

R657.5+1

A

0256-7415（2015）05-0097-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.047

2015-01-15

張豐明（1982-），男，住院醫(yī)師，主要從事急診、ICU臨床工作。