席 蕊

（北京體育大學(xué)，北京 100084）

簡(jiǎn)談青少年跟腱損傷與運(yùn)動(dòng)康復(fù)

席 蕊

（北京體育大學(xué)，北京 100084）

在青少年的運(yùn)動(dòng)損傷類型中，跟腱損傷是較為常見的損傷之一。本文總結(jié)了青少年跟腱損傷的分類及特點(diǎn)，并提出一些以運(yùn)動(dòng)療法為主的康復(fù)訓(xùn)練，旨在為廣大教練員和青少年在訓(xùn)練和鍛煉中提供相關(guān)的參考。

1 跟腱解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)特性

跟腱起自股骨髁后方的腓腸肌以及脛腓骨后上方的比目魚肌止點(diǎn)融合，共同延續(xù)組成了跟腱，跟腱是人體中最長(zhǎng)的肌腱。其中比目魚肌3～11cm，腓腸肌11～26cm，兩條肌腱在跟骨后方及跟骨結(jié)節(jié)下方融合。跟腱在附著點(diǎn)之前可以旋轉(zhuǎn)30°～ 150°，使跟腱可以通過延長(zhǎng)和彈性回縮在適當(dāng)?shù)牟綉B(tài)下釋放儲(chǔ)存的能量，從而保護(hù)肌腱。體內(nèi)跟腱正常狀態(tài)下所能負(fù)載的力量相當(dāng)于＜4%的應(yīng)變，這也相當(dāng)于平靜狀態(tài)下人體體重的5倍。

2 青少年跟腱病變的臨床表現(xiàn)

2.1 跟腱損傷的分類

總的來說，跟腱損傷包括跟腱斷裂和跟腱病變。在臨床上，青少年跟腱的急性斷裂是容易診斷的，而慢性或輕微的損傷診斷較為困難。跟腱損傷在跑步、跳舞及跳遠(yuǎn)等運(yùn)動(dòng)中較常見，由于肌腱組織的中間部分工學(xué)很少，所以跟腱損傷常常累及此部分。有研究理論表示：跟腱的血供應(yīng)主要有3個(gè)，即肌與肌腱聯(lián)合處血管、腱旁組織及骨的營(yíng)養(yǎng)血管。而目前，普遍接受的說法是跟腱的血供主要來源于脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈分支。跟腱的病變可以是包括肌腱附著點(diǎn)在內(nèi)的肌腱炎，或是非附著點(diǎn)性的肌腱炎，這使得其病理性診斷仍非常困難。因?yàn)樯鲜鰞煞N情況同時(shí)發(fā)生或者單獨(dú)發(fā)生，而非附著點(diǎn)性的肌腱炎可累及腱周組織或者是肌腱本身。

2.2 跟腱損傷的主要癥狀

在早期，劇烈活動(dòng)后患者會(huì)感到疼痛，發(fā)展下去，在正常活動(dòng)甚至休息時(shí)也會(huì)感到疼痛。由于有部分肌腱粘連的情況存在，有些青少年患者會(huì)有踝關(guān)節(jié)的僵硬和疼痛，會(huì)有典型的“起步疼”的表現(xiàn)。

3 青少年跟腱損傷的常見原因

導(dǎo)致跟腱損傷的原因可分為外在因素和內(nèi)在因素。外在因素包括不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)環(huán)境、運(yùn)動(dòng)設(shè)施與配備；錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)方式或訓(xùn)練方法，如運(yùn)動(dòng)前沒有充分的熱身，深蹲練習(xí)時(shí)姿勢(shì)不正確等。內(nèi)在因素包括（1）不正常的骨骼排列：青少年正處于身體發(fā)育時(shí)期，在這個(gè)時(shí)期，會(huì)由于種種原因?qū)е缕涔趋腊l(fā)育不良；（2）雙下肢不等長(zhǎng)：有些是先天性的，有些則是長(zhǎng)期姿勢(shì)不良所引起的；（3）肌力不平衡：如優(yōu)勢(shì)側(cè)肢體較強(qiáng)；（4）肌力不足；（5）柔韌性不夠：腓腸肌和比目魚肌的過度緊張僵硬。

運(yùn)動(dòng)性跟腱斷裂產(chǎn)生的原因是青少年運(yùn)動(dòng)員在激烈的訓(xùn)練或比賽時(shí)跟腱勞累過度或者由于強(qiáng)烈地急停、變向而導(dǎo)致的拉力產(chǎn)生過快，斜向的受力方向或受力前施加其它外力等。對(duì)于肌腱這種形變量較小的組織來說，一旦其剛度屈服于應(yīng)力，很容易造成運(yùn)動(dòng)損傷。研究表明，長(zhǎng)期慢性勞損或不協(xié)調(diào)的訓(xùn)練，會(huì)導(dǎo)致跟腱周圍組織損傷，造成跟腱周圍微血管變性、缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)不良，使 跟腱 產(chǎn)生疲勞或部分?jǐn)嗔?，如果此時(shí)受力過大，容易引起跟腱 組織不可逆轉(zhuǎn)的破壞。

4 青少年跟腱損傷的檢查

4.1 體格檢查

首先要詢問病史，尤其注意詢問首次發(fā)病的情況，包括發(fā)病時(shí)間、發(fā)病時(shí)的機(jī)體狀態(tài)、發(fā)病后的及時(shí)處理措施等。另外要明確平時(shí)活動(dòng)的劇烈程度，明確在平常的體育鍛煉中是否進(jìn)行有充分的準(zhǔn)備活動(dòng)，活動(dòng)的時(shí)間，地點(diǎn)以及運(yùn)動(dòng)鞋是否合適等情況。

體格檢查要從觀察患者的穿鞋情況開始，逐步檢查其下肢兩側(cè)及前后韌帶的負(fù)重情況。如果條件允許，應(yīng)仔細(xì)觀察患者的步態(tài)。主要陽性體征是發(fā)現(xiàn)患者有極度內(nèi)外翻的癥狀，通常在這種情況下跟腱會(huì)極度縮短，這樣會(huì)對(duì)跟腱的附著點(diǎn)產(chǎn)生很大的張力。評(píng)估患者跟腱的攣縮程度可以通過在距下關(guān)節(jié)保持中立的情況下屈伸患者膝關(guān)節(jié)，感受組織的緊張程度。

跟腱損傷的局部體征包括腓腸肌及比目魚肌的萎縮和跟腱的局部腫脹或缺失，比較嚴(yán)重的病變表現(xiàn)是腓腸肌和比目魚肌的萎縮，萎縮的程度可以通過測(cè)量小腿三頭肌的力量來判斷，或者通過測(cè)量小腿三頭肌的維度，可與健側(cè)比較。另外，還要檢查神經(jīng)血管系統(tǒng)以及臨近關(guān)節(jié)周圍的肌力情況。令患者踮起腳尖，若其走路不穩(wěn)，常常暗示著慢性斷裂或神經(jīng)系統(tǒng)存在問題。

為了進(jìn)一步仔細(xì)檢查跟腱的情況，可以囑患者俯臥，雙足懸吊在檢查床外，這樣方便檢查肌腱的力學(xué)變化，更好地觸診肌腱的腫脹大小，判斷是否有缺失以及捻發(fā)音。肌腱的抵抗?fàn)坷囼?yàn)所引起的患者疼痛表現(xiàn)為試驗(yàn)陽性。還有特殊的檢查方法包括Simmond腓腸肌擠壓實(shí)驗(yàn)，即擠壓腓腸肌時(shí)踝關(guān)節(jié)與對(duì)側(cè)相比不能背伸，陽性則表示跟腱斷裂。其它的檢查方法如神經(jīng)激惹試驗(yàn)、Matles檢查和Copeland血壓計(jì)袖帶試驗(yàn)對(duì)于診斷肌腱斷裂則不是非常必要的。

4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

目前并沒有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查可以明確診斷跟腱的病變，實(shí)驗(yàn)室檢查可以輔助診斷一些可疑的潛在疾病，例如可以通過實(shí)驗(yàn)血清學(xué)檢查輔助診斷結(jié)晶性關(guān)節(jié)病。

4.3 影像學(xué)檢查

普通X線片可以發(fā)現(xiàn)患者是否存在骨質(zhì)異常情況。通過跟骨的軸位X線片可以清楚地發(fā)現(xiàn)外側(cè)的骨性隆起。在踝關(guān)節(jié)的側(cè)位片中，跟骨結(jié)節(jié)的投影在距下關(guān)節(jié)平行線的上方，而且Fowler角和Phillip角＞69°則可診斷Haglunds畸形。

另外，超生可以明確診斷滑囊炎以及肌腱退變，對(duì)跟腱斷裂診斷有一定的局限性，必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)總和考慮。MRI是診斷肌肉軟組織病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以清楚地顯示肌腱本身與周圍組織結(jié)構(gòu)的改變。

5 青少年跟腱損傷的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法

5.1 急性跟腱損傷的處理

處于急性期的患者，應(yīng)根據(jù)“RICE”原則進(jìn)行處理，肌“休息、冰敷、壓迫、提高”。在損傷的24h內(nèi)要充分休息，避免踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)；實(shí)施冰敷，每次10～20min，時(shí)間間隔視具體情況而定，建議每2個(gè)小時(shí)冰敷一次；患處用繃帶加壓包扎，以免進(jìn)一步的充血和炎癥加重；患足抬高，促進(jìn)靜脈和淋巴回流以及血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物的消除。

5.2 慢性跟腱損傷的處理

對(duì)于已經(jīng)過了急性期或由慢性勞損所致的跟腱損傷的青少年患者，可以通過以下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來促進(jìn)跟腱的修復(fù)和踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

5.2.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練在損傷早期，可通過被動(dòng)活動(dòng)或助力的主動(dòng)活動(dòng)來幫助恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。即使在制動(dòng)期，受傷的踝關(guān)節(jié)無法運(yùn)動(dòng)，也不能完全休息不動(dòng)，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)有損肌腱和肌肉的力量，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的退化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。因此 要通過臨近關(guān)節(jié)的活動(dòng)如腳趾和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)來促進(jìn)跟腱周圍的血液循環(huán)，加速受傷處組織修復(fù)。在損傷的中期和后期，隨著肌力的恢復(fù)，可以進(jìn)行主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，包括踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻以及旋轉(zhuǎn)。在這個(gè)階段也可以通過實(shí)施關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)來提高踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍。

5.2.2 肌力訓(xùn)練肌力訓(xùn)練的方法通過肌肉的收縮方式可分為等長(zhǎng)收縮練習(xí)、向心收縮練習(xí)、離心收縮練習(xí)以及等速收縮練習(xí)和超等長(zhǎng)練習(xí)。等長(zhǎng)收縮練習(xí)實(shí)用與損傷早期，關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)，通過肌肉的等長(zhǎng)收縮來維持踝關(guān)節(jié)周圍的力量。隨著肌力的增長(zhǎng)，逐漸進(jìn)行無阻力的肌肉收縮練習(xí)，抗阻力的肌肉收縮練習(xí)。等速收縮練習(xí)一般需要使用特定的儀器，價(jià)格比較昂過，不具有普遍適用性。超等長(zhǎng)練習(xí)則在損傷的后期進(jìn)行，這時(shí)患側(cè)的肌腱已經(jīng)基本恢復(fù)，活動(dòng)時(shí)沒有明顯痛感。有研究表明，大強(qiáng)度抗阻力量訓(xùn)練能夠改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，增大肌肉體積，提高力量。爆發(fā)力訓(xùn)練或超等長(zhǎng)力量訓(xùn)練，作為特殊的力量訓(xùn)練模式，能夠激發(fā)特殊的神經(jīng)適應(yīng)性，使得肌肉做功能力以及肌肉-肌腱儲(chǔ)存和利用彈性能量的能力提高。

5.2.3 穩(wěn)定性訓(xùn)練通過穩(wěn)定性訓(xùn)練，可以提高踝關(guān)節(jié)的本體感覺，因?yàn)楦鞊p傷后，踝關(guān)節(jié)周圍的本體感覺會(huì)有不同程度的下降，因此需要通過平衡穩(wěn)定性訓(xùn)練來增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的本體感覺，另外也可增強(qiáng)小腿肌肉力量，使患者正常行走?？梢酝ㄟ^柔軟體操墊，平衡板，BOSU球來練習(xí)。

5.2.4 靈活性訓(xùn)練靈活性訓(xùn)練課增加踝關(guān)節(jié)的靈活性，減少意外受力時(shí)踝關(guān)節(jié)損傷的可能性，減緩肌肉萎縮。可以通過繩梯來進(jìn)行輔助練習(xí)。

5.2.5 柔韌性練習(xí)系統(tǒng)性的柔韌練習(xí)可以增加關(guān)節(jié)囊周圍肌腱和肌肉的延展性，從而提高關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的幅度。

經(jīng)過適度的柔韌性練習(xí)后，肌腱要在拉伸到更大的長(zhǎng)度時(shí)才經(jīng)歷這一最大值。因此，在某一具體的體育運(yùn)動(dòng)中，在達(dá)到所需的動(dòng)作幅度時(shí)，單位長(zhǎng)度肌腱所受的力較小，需衰減的能量也較少。柔韌性的練習(xí)課通過靜態(tài)牽拉、動(dòng)態(tài)牽拉以及PNF牽拉來實(shí)現(xiàn)。動(dòng)態(tài)牽拉具有一定危險(xiǎn)性，通常在損傷期不推薦采用。靜態(tài)牽拉較為緩慢柔和，可在損失的中后期循序漸進(jìn)的進(jìn)行。進(jìn)行每個(gè)動(dòng)作牽拉時(shí)，要保持30s，重復(fù)牽拉3次，這樣可以取得更好的效果。

6 青少年跟腱損傷的預(yù)防

6.1 做好充分的準(zhǔn)備活動(dòng)

在進(jìn)行訓(xùn)練和比賽前，應(yīng)做好全身的準(zhǔn)備活動(dòng)，尤其是有過跟腱損傷的運(yùn)動(dòng)員或有踝關(guān)節(jié)扭傷史的運(yùn)動(dòng)員，要對(duì)小腿周圍的肌肉進(jìn)行充分地牽拉。準(zhǔn)備活動(dòng)的強(qiáng)度時(shí)間根據(jù)具體的訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練強(qiáng)度而定，以身體覺得發(fā)熱，微微發(fā)汗為宜，通過準(zhǔn)備活動(dòng)可以使機(jī)體的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和內(nèi)臟器官機(jī)能充分動(dòng)員起來，使全身的肌肉溫?zé)崞饋?，從而增加肌肉、肌腱彈力和各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，減少肌肉肌腱的黏滯性，防止運(yùn)動(dòng)損傷。準(zhǔn)備活動(dòng)時(shí)的即時(shí)心率強(qiáng)度保持在最大心率的65%～70%為宜。

6.2 注意訓(xùn)練量和訓(xùn)練方式

跟腱容易斷裂的重要誘發(fā)因素包括特殊的動(dòng)作要求和受力方式。尤其是如對(duì)于青少年運(yùn)動(dòng)員來講，進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)使得跟腱頻率和強(qiáng)度均大大增高，在其發(fā)力瞬間極易造成跟腱損傷。因此，在平常訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)合理安排訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)間，力求技術(shù)動(dòng)作的準(zhǔn)確到位，避免錯(cuò)誤的技術(shù)動(dòng)作。

6.3 加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍的肌力柔韌性訓(xùn)練，增加跟腱抗?fàn)坷芰?/p>

作為區(qū)別于肌肉組織的肌腱，有著特殊的生理特性。肌腱在經(jīng)過適度的伸展運(yùn)動(dòng)后，要在拉伸到更大的長(zhǎng)度時(shí)才會(huì)達(dá)到這一最大值。因此，在體育運(yùn)動(dòng)中，在肢體達(dá)到所需的動(dòng)作幅度時(shí)，單位長(zhǎng)度肌腱所受的力較小，需衰減的能量也相應(yīng)較少，從而保護(hù)了肌腱免受損傷。跟腱也同樣負(fù)荷這樣的原理。

6.4 加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練

本體感覺是指肌、腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)（靜止或運(yùn)動(dòng)）時(shí)產(chǎn)生的感覺（例如，人在閉眼時(shí)能感知身體各部的位置）。踝關(guān)節(jié)周圍本體感覺的增強(qiáng)可以給在運(yùn)動(dòng)中給中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一個(gè)良好的反饋，使軀體更好地感知不同部位的肌肉用力情況，同時(shí)也為意外的動(dòng)作提供良好反饋。

7 結(jié) 語

目前，關(guān)于跟腱病變的診斷和治療尚不是很明確，有待進(jìn)一步的研究。大部分是由于內(nèi)外多種因素，通過多種途徑反復(fù)作用引起的跟腱損傷，要正確的診斷和治療跟腱損傷，首先要明確正常與異常跟腱的基礎(chǔ)知識(shí)，包括解剖、生物學(xué)以及生物力學(xué)等。同時(shí)，專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)在臨床的評(píng)估和治療中也是十分必要的。通過準(zhǔn)確地評(píng)估跟腱所累及肢體的機(jī)能狀態(tài)，才能更好地制定詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的制定也需因人而異，符合個(gè)性化和針對(duì)性原則。

表1 游泳體校部分隊(duì)員閉氣打腿訓(xùn)練前后成績(jī)對(duì)比表

G807.2

A

1674-151X（2015）06-052-03

2015-04-25

席蕊（1989 ～），在讀碩士研究生。研究方向：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。