楊 慧，王 彥

（河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000）

依從性預(yù)測(cè)研究進(jìn)展

楊 慧，王 彥

（河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000）

依從性差是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象，也是疾病得不到有效控制的重要因素，其對(duì)臨床效果及疾病康復(fù)有重要的影響；早期預(yù)測(cè)患者依從性狀況并找出重要的影響因素，將有助于醫(yī)護(hù)人員采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，從而提高患者的依從性，改善預(yù)后。對(duì)依從性的定義和測(cè)量工具、依從性預(yù)測(cè)模型及評(píng)分系統(tǒng)等系列問(wèn)題進(jìn)行綜述，以期為開(kāi)展特定疾病的依從性預(yù)測(cè)研究提供依據(jù)。

依從性；預(yù)測(cè)；預(yù)測(cè)模型；預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)

長(zhǎng)期依從性差的問(wèn)題已經(jīng)成為一個(gè)影響人群健康和生活質(zhì)量的嚴(yán)重問(wèn)題，同時(shí)也加重了全球慢性病的負(fù)擔(dān)[1]。慢性疾病患者的長(zhǎng)期不依從率在發(fā)達(dá)國(guó)家平均為50%，發(fā)展中國(guó)家慢性疾病患者的不依從率更高[2]。依從性對(duì)臨床效果及疾病康復(fù)有重要的意義，尤其對(duì)冠心病、高血壓、糖尿病等需要長(zhǎng)期治療的疾病，不僅可以控制疾病發(fā)展，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率與患者病死率[3-6]。WHO[2]指出，相比研發(fā)一種新的治療手段，在全世界范圍內(nèi)提高患者對(duì)當(dāng)前治療的依從性所獲得的健康效益將更大。如何有效提高患者的依從性呢？由于當(dāng)確定患者依從性差時(shí)，往往可能患者因耽誤治療而已經(jīng)產(chǎn)生不良影響，故而如能早期預(yù)測(cè)患者的服藥依從性高低，根據(jù)可能影響患者服藥依從性的因素，早期有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，則對(duì)改善其依從性、保證治療的最佳效果將會(huì)產(chǎn)生作用。為此，本文對(duì)依從性的定義和測(cè)量工具、依從性預(yù)測(cè)模型及預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)等問(wèn)題進(jìn)行綜述，以期為開(kāi)展特定疾病的依從性預(yù)測(cè)研究提供依據(jù)。

1 依從性定義及測(cè)量工具

1.1 定義

1975年美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館在官方醫(yī)學(xué)主題標(biāo)目（medical subject heading，MeSH）首次引入了患者依從性（patients compliance），隨后依從性的定義也在不斷地發(fā)展和完善[7]。2001年6月WHO指出依從性（adherence）的定義為患者執(zhí)行醫(yī)囑的一致程度[8]；2003年WHO又通過(guò)了一個(gè)關(guān)于長(zhǎng)期治療依從性的定義[2]，即在疾病治療和預(yù)防中，個(gè)人在藥物、飲食、生活方式改變等方面的行為與其同醫(yī)務(wù)工作者一起制訂的醫(yī)療保健方案相一致的程度，依從性又稱為遵醫(yī)性、一致性等。但也有學(xué)者將其定義為患者的行為與醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療建議的一致程度[9]。

1.2 測(cè)量工具

依從性優(yōu)劣的測(cè)評(píng)分為主觀測(cè)評(píng)法（自陳法）和客觀測(cè)評(píng)法（包括藥片計(jì)數(shù)法、服藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、藥物水平檢測(cè)等）。自陳法是臨床評(píng)價(jià)依從性最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法，主要包括問(wèn)卷、訪談等，目前運(yùn)用較廣泛的是量表測(cè)量法，比如Morisky自我報(bào)告服藥依從性問(wèn)卷（morisky self-reported adherence questionnaire，MAQ）及通用依從性量表 （general adherence scale，GAS），因其簡(jiǎn)便、易行、省時(shí)已經(jīng)應(yīng)用于多種慢性病服藥依從性的測(cè)量。

1.2.1 Morisky自我報(bào)告服藥依從性問(wèn)卷

MAQ最早只有4個(gè)條目，由于包含的條目數(shù)較少，一定程度上影響了其內(nèi)部一致性[10]，Morisky等人于2008年，將影響依從性的環(huán)境因素納入其中，編制成包含8個(gè)條目的新量表MMAS-8。經(jīng)檢驗(yàn)，其信度和效度均高于MAQ，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83，靈敏度、特異度分別為0.39、0.35[11]。目前MMAS-8已被翻譯成多國(guó)語(yǔ)言，應(yīng)用于多種慢性病患者服藥依從性研究中[12-13]，司在霞[14]于2013年在征得量表原作者的授權(quán)同意后，制定了中文修訂版MMAS-8，研究結(jié)果表明其有較好的信度和效度。

1.2.2 GAS

GAS最先被用于綜合測(cè)量慢性疾病患者的遵醫(yī)行為，包括5個(gè)條目，調(diào)查患者近4周的依從性，該量表重測(cè)信度為0.4，多次內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)Cronbach’s ɑ 系數(shù)＞0.8[15]。目前此工具國(guó)外應(yīng)用較多。實(shí)際應(yīng)用中，常在此量表基礎(chǔ)上形成特定疾病治療的GAS，比如抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療依從性通用量表（antiretroviral general adherence scale， AGAS），應(yīng)用于評(píng)價(jià)高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy， HAART）服藥依從性的相關(guān)研究中[16]。

1.2.3 其他

以上量表雖然可以測(cè)評(píng)多種疾病的依從性，但只限于服藥依從性，目前，還有一些量表除了服藥依從性，還從多個(gè)維度對(duì)依從性進(jìn)行測(cè)評(píng)，比如日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為等[17-18]。因不同疾病的飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式要求不一樣，故多維度依從性問(wèn)卷具有一定的特異性。此外，還有一些針對(duì)特定疾病制定的依從性評(píng)價(jià)方法[19-20]。

2 依從性預(yù)測(cè)模型以及依從性預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)

2.1 依從性預(yù)測(cè)模型

目前能夠用于分析多個(gè)變量之間關(guān)系的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有回歸分析、路徑分析、因子分析和結(jié)構(gòu)方程模型等，其中回歸分析在建立依從性模型的研究中應(yīng)用較多。

2.1.1 回歸模型

目前依從性預(yù)測(cè)模型建立大多采用回歸分析，根據(jù)數(shù)據(jù)特征可以采用多重線性回歸、Logistic回歸、Cox生存分析等方法[21]。在探討慢性病及其它疾病的治療依從性或檢查依從性預(yù)測(cè)研究中[22-25]，一般先通過(guò)單因素分析找到依從性的主要影響因素，然后應(yīng)用依從性測(cè)評(píng)工具獲得依從性得分或是否依從為因變量，主要的影響因素為自變量建立回歸方程，得到依從性的預(yù)測(cè)方程及影響依從性的預(yù)測(cè)因素。

2.1.2 結(jié)構(gòu)方程

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，研究領(lǐng)域出現(xiàn)了許多社會(huì)學(xué)和心理學(xué)指標(biāo)，不能直接測(cè)量的指標(biāo)，稱之為潛變量。傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析方法如回歸分析和路徑分析，都不能直接處理潛變量；因子分析雖然可以利用多個(gè)指標(biāo)反應(yīng)潛變量，但是不能研究潛變量之間的相關(guān)關(guān)系[21]。結(jié)構(gòu)方程模型是因子分析與路徑分析的結(jié)合，不僅描述了顯變量（觀測(cè)變量）與潛變量之間的關(guān)系，還描述了潛變量與潛變量之間的相關(guān)關(guān)系，前者為測(cè)量模型，后者則為結(jié)構(gòu)模型。此外，結(jié)構(gòu)方程能同時(shí)處理多個(gè)變量，比較多個(gè)模型找到最優(yōu)模型；可以清晰和明確地顯示變量間的因果機(jī)制，整體地估計(jì)整個(gè)模型；可以研究變量間的直接和間接作用[26]。

目前國(guó)內(nèi)運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)依從性的預(yù)測(cè)研究比較少，徐紅[27]運(yùn)用健康信念模型（HBM），探討、分析高血壓患者遵醫(yī)服藥行為的影響因素，并通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建來(lái)揭示他們的作用機(jī)制。結(jié)果表明健康信念模式能夠解釋行為方差變異的 80%，能較好地解釋和預(yù)測(cè)遵醫(yī)服藥行為。萬(wàn)瑩[28]以計(jì)劃行為理論為理論框架編制高血壓依從性影響因素問(wèn)卷，用結(jié)構(gòu)方程模型探討和分析高血壓患者用藥依從性發(fā)生機(jī)制及其影響因素，結(jié)果表明計(jì)劃行為理論模型解釋了遵醫(yī)服藥行為方差變異的50%，對(duì)遵醫(yī)服藥行為有一定的解釋和預(yù)測(cè)作用。

2.2 依從性預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)

一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)上述過(guò)程所得模型即可直接預(yù)測(cè)患者的依從性優(yōu)劣，但是為了便于實(shí)際應(yīng)用和推廣，一些研究進(jìn)一步將預(yù)測(cè)模型簡(jiǎn)化，將每個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)的取值賦以適當(dāng)?shù)姆种底鳛轭A(yù)測(cè)依從性的指標(biāo)，形成依從性預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)，應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

袁燕莉等[29]在肺結(jié)核患者治療依從性預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)的研究中，通過(guò)回歸分析建立依從性預(yù)測(cè)模型，然后將每個(gè)預(yù)測(cè)因素的系數(shù)賦以適當(dāng)?shù)姆种到⒎谓Y(jié)核患者治療依從性評(píng)分系統(tǒng)（ARS），最后對(duì)評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行外部效度評(píng)價(jià)。結(jié)果表明ARS評(píng)分系統(tǒng)能夠較好地預(yù)測(cè)肺結(jié)核患者治療依從性，并針對(duì)預(yù)測(cè)因素進(jìn)行有效干預(yù)。Galema-Boers[30]通過(guò)單因素分析及多元Logistic回歸建立預(yù)測(cè)模型，并基于最后模型中風(fēng)險(xiǎn)變量的自然對(duì)數(shù)建立不依從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表。

3 總結(jié)與展望

依從性問(wèn)題一直受到關(guān)注，但是大部分研究都是以探索依從性的影響因素為主，報(bào)道依從性預(yù)測(cè)的研究比較少，尤其在慢性病方面，此外，依從性預(yù)測(cè)模型或評(píng)分系統(tǒng)尚需要前瞻性的研究對(duì)其外部效度進(jìn)行驗(yàn)證。

目前依從性預(yù)測(cè)多采用回歸分析，建立預(yù)測(cè)模型，找到預(yù)測(cè)因素；運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型比較少，目前，隨著結(jié)構(gòu)方程相關(guān)軟件的可操作性及其普適性，結(jié)構(gòu)方程在護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域應(yīng)用漸為廣泛，但在依從性行為方面研究比較缺乏。結(jié)構(gòu)方程相較于回歸分析，其可定量分析各影響因素對(duì)于依從性的作用路徑及作用強(qiáng)度，更好地幫助醫(yī)護(hù)人員采取有針對(duì)性的干預(yù)措施來(lái)提高患者的依從性。

社會(huì)心理領(lǐng)域中的行為改變理論，能夠?yàn)橐缽男杂绊懸蛩匮芯刻峁┛蚣芙Y(jié)構(gòu)，并能夠?qū)σ缽男赃M(jìn)行解釋，但是，各行為理論本身的局限性使其都只能在一定程度上解釋依從行為，行為的影響因素是多方面的，為全面掌握行為的形成機(jī)制，可以將理論模型結(jié)合起來(lái)從各方面、綜合、全面探討和分析依從性的影響因素。雖然WHO給出了依從性影響因素的框架及相關(guān)細(xì)節(jié)，但是一方面隨著時(shí)間的發(fā)展，理論也在不斷更新，另一方面WHO構(gòu)建的是各類疾病普適性的依從性影響因素的理論框架，對(duì)于一些特定疾病的依從性影響因素缺乏特異性描述。為此，在對(duì)某疾病治療依從性進(jìn)行預(yù)測(cè)研究時(shí)，建議采用質(zhì)性與量性研究相結(jié)合的策略，通過(guò)質(zhì)性研究方法，挖掘具有疾病特異性的影響治療依從性的包括生理、心理和社會(huì)層面的因素，應(yīng)用回歸分析或結(jié)構(gòu)方程，確定預(yù)測(cè)模型或建立預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)，最后通過(guò)前瞻性研究檢驗(yàn)該預(yù)測(cè)模型或評(píng)分系統(tǒng)的有效性。這樣，應(yīng)用預(yù)測(cè)模型或評(píng)分系統(tǒng)，可對(duì)患者進(jìn)行依從性預(yù)測(cè)并提供有針對(duì)性的指導(dǎo)，從而避免今后發(fā)生的不依從行為，將對(duì)改善患者預(yù)后產(chǎn)生重大影響。

[1] GUILBERT J J. The world health report 2002-reducing risks, promoting healthy life[J]. Education for Health(Abingdon, England), 2003, 16(2): 230.

[2] DE GEEST S, SABATE E. Adherence to long-term therapies: evidence for action[J]. Eur J Cardiovasc Nurs, 2003, 2(4): 323.

[3] NANCY M A. Improving medication adherence in chronic cardiovascular disease[J]. Critical Care Nurse, 2008, 28(5): 54-64.

[4] ANIL K, SEHI S A, BEEYA N, et al. Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease[J]. Arch Intern Med, 2007, 167(16): 1798-1803.

[5] 鄒川, 吳柏楊. 高血壓服藥依從性的研究進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2013, 34(1): 131-133.

[6] 陸莉萍. 老年糖尿病患者治療依從性的調(diào)查分析及護(hù)理[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué), 2011, 2(10): 246.

[7] BLACKWELL B. Compliance[J]. Psychotherapy and Psychosomatics, 1992, 58(3/4): 161-169.

[8] SABATE E. WHO Adherence Meeting[R]. Geneva: World Health Organization, 2001.

[9] VITOLINS M Z, RAND C S, RAPP S R, et al. Measuring adherence to behavioral and medical interventions[J]. Controlled Clinical Trials, 2000, 21(5): S188-S194.

[10] MORISKY D E, GREEN L W, LEVINE D M. Concurrent and predictive validiy of a self-report measure of medication adherence[J]. Med Care, 1986, 24(1): 67-74.

[11] MORISKY D E, ANG A, KROUSEL-WOOD M, et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J]. J Clin Hypertens(Greenwich), 2008, 10(5): 348-354 .

[12] WANG Ye, KONG M C, KO Yu. Psychometric properties of the 8-item Morisky Medication Adherence Scale in patients taking warfarin[J]. Thromb and Haemost, 2012, 108(4): 789-795.

[13] AL-QAZAZ H K, HASSALI M A, SHAFIE A A, et al. The eight-item morisky medication adherence scale(MMAS): translation and validation of the malaysian version[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2010, 90(2): 216-221.

[14] 司在霞. 械瓣膜置換術(shù)后出院患者服用華法林依從性及其預(yù)測(cè)因素研究[D]. 濟(jì)南: 山東大學(xué), 2013.

[15] SHERBOURNE C D, HAYS R D, ORDWAY L, et a1. Anteeedents of adherence to medical recommendations: results from the medical outcomes study[J]. J Behav Med, 1992, 15(5): 447-468.

[16] HOLSTAD M M, FOSTER V, DIIORIO C, et al. An examination of the psychometric properties of the antiretroviral general adherence scale(AGAS) in two samples of HIV-infected individual [J]. J Assoc Nurses AIDS Care, 2010, 21(2): 162-172.

[17] KIM M T, HILL M N, BONE L R, et a1. Development and testing of the hill-bone compliance to high blood pressure therapy scale[J]. Pmg Cardiovasc Nurs, 2000, 15(3): 90-96.

[18] 唐紅英, 朱京慈, 何海燕, 等. 高血壓治療依從性量表的編制及信效度研究[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 33(13): 1400-1403.

[19] CHESNEY M A, LCKOVICS J R, CHAMBERS D B, et al. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: the AACTG adherence instrumens[J]. AIDS Care, 2000, 12(3): 255-266.

[20] MANNHEIMER S, THACKERAY L, HUPPLER H K, et al. A randomized comparison of two instrumens for measuring selfreported antiretroviral adherence[J]. AIDS Care, 2008, 20(2): 161-169.

[21] 顏虹, 徐勇勇, 趙耐青. 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005.

[22] 任蕾. 影響無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)依從性的COX回歸分析[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2013, 33(5): 644-649.

[23] RAHMAN S M, DIGNAN M B, SHELTON B J, et al. A theory-based model for predicting adherence to guidelines for screening mammography among women age 40 and older[J]. Int J Canc Prev, 2005, 2(3): 169-179.

[24] SHEPPLER C R, LAMBERT W E, GARDINER S K, et al. Predicting adherence to diabetic eye examinations: development of the compliance with annual diabetic eye exams survey[J]. Ophthalmology, 2014, 121(6): 1212-1219.

[25] SIMONI J M, FRICK P A, HUANG Bu. A longitudinal evaluation of a social support model of medication adherence among HIV-positive men and women on antiretroviral therapy[J]. Health Psychol, 2006, 25(1): 74-81.

[26] 李崢, 劉宇. 護(hù)理學(xué)研究方法[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012.

[27] 徐紅. 基于健康信念模型的高血壓患者遵醫(yī)服藥行為的影響因素分析[D]. 武漢: 華中科技大學(xué), 2012.

[28] 萬(wàn)瑩. 運(yùn)用計(jì)劃行為理論分析高血壓患者遵醫(yī)服藥行為的影響因素[D]. 武漢: 華中科技大學(xué), 2013.

[29] 袁燕莉, 于寶柱, 姜世文, 等. 肺結(jié)核患者治療依從性評(píng)分系統(tǒng)研究[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2010, 42(3): 299-303.

[30] GALEMA-BOERS J M. Predicting non-adherence in patients with familial hypercholesterolemia[J]. Eur J Clin Pharmacol, 2014, 70(4): 391-397.

（責(zé)任編輯：劉俊華）

Advances on prediction on adherence

YANG Hui, WANG Yan
(College of Nursing Science, Hebei University, Baoding 071000,China)

Adherence has an important significance on clinical effect and disease recovery. It is critical to predict adherence early and find out the important factors, which will help medical staff take specific interventions and then improve the patients’ adherence. This paper mainly introduces the development of concept of adherence, influence factors, prediction model and adherence rating score system. It will provide some basis to the research about adherence prediction.

adherence; prediction; prediction model; rating score system

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.06.021

R-055

A

1674-490X(2015)06-0089-05

本文引用：楊慧, 王彥. 依從性預(yù)測(cè)研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育, 2015, 32(6): 89-93.

2015-11-07

河北醫(yī)學(xué)科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（20150485）

楊慧（1987—），女，河南濮陽(yáng)人，在讀碩士，主要從事心血管護(hù)理研究。E-mail: taomeele@126.com

王彥（1969—），女，河北保定人，教授，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事護(hù)理教育和心血管護(hù)理研究。E-mail: chjanwy@163.com