李健，趙永軒，孫濤，馬駿，于仁朝，蘇賀先

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經外科，安徽 蚌埠 233002）

由于腦、脊髓解剖、功能及部位的特殊性，使得神經外科手術具有精度高、操作細的特點，在顯微鏡下精準的操作，可以減輕對正常組織結構的損傷，明顯降低術后并發(fā)癥，減少患者的住院時間。作為一名合格的神經外科醫(yī)生必須在掌握腦、脊髓解剖結構的前提下，具備熟練顯微鏡下操作的能力及良好的心理素質。

通過建立大鼠頸總動脈端側吻合動物模型的方法，作為神經外科臨床專業(yè)研究生顯微鏡下手術的專項訓練，通過動物實驗操作經驗的積累，模擬顯微鏡下的各種手術方法，體會眼和手的配合技巧，在遵循手術操作規(guī)范的前提下，養(yǎng)成良好的手術習慣，為今后在臨床上進行顯微手術打下堅實基礎。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

顯微器械血管吻合包，乳膠片，1～2 mm的硅膠管，普通SD大鼠20只，體質量240～250 g，來源于蚌埠醫(yī)學院實驗動物中心。10-0醫(yī)用尼龍縫線購自上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司。手術顯微鏡為上海玉研科學儀器有限公司產動物顯微鏡（XY-4A）。訓練場地為蚌埠醫(yī)學院中心實驗室。實驗動物均給予3R人道主義關懷。

1.2 方法

1.2.1 基本訓練

理解血管吻合的原則：采用正常血管；口徑一致；張力適當[1]；內膜外翻縫合， 盡量減少不必要的縫針， 動作要求輕柔準確[2]。顯微器械血管吻合包：包括顯微鑷、顯微針持、顯微剪、臨時血管夾。顯微鏡的調節(jié)：顯微鏡目鏡的調焦，應先調節(jié)一只眼，后調整另一只眼，根據操作者本人的瞳距調節(jié)目鏡，獲得完整清晰的圖像。

顯微鏡下縫合乳膠片，練習如何持械、進針、打結、剪線，進一步按照兩針法吻合1～2 mm的硅膠管，先行端端吻合，再行端側吻合。熟練后再進行動物實驗。

1.2.2 動物實驗

5%水合氯醛腹腔注射麻醉（0.7 mL/100 g），麻醉成功后，動物仰臥四肢固定在鼠板上，頸部伸直并固定、備皮、消毒。參考朱林等[3]方法行大鼠頸總動脈端-側吻合。吻合血管的準備:分離雙側的頸總動脈。在右側頸總動脈（R-CCA）近心端盡量靠近胸骨上區(qū)的近心端處夾一個血管臨時阻斷夾，R-CCA遠心端用四號線結扎。在結扎處的近端以45°角剪斷R-CCA，用肝素生理鹽水沖洗R-CCA斷口。再游離左側頸總動脈（L-CCA）。用一彎鉤，在氣管下面打一隧道，將R-CCA沿此隧道拉至氣管左側，用另一個血管臨時阻斷夾在盡量靠近氣管的左側夾住R-CCA。去除氣管右側R-CCA上的血管夾。在L-CCA的近胸骨上區(qū)近心端用四號線結扎，遠心端用一個血管夾臨時阻斷，盡量使被吻合側（L-CCA）保持松弛。端-側吻合：成年大鼠的CCA直徑在0.8～1.0 mm，兩側CCA端-側吻合時應該在最佳角度45°左右進行。將R-CCA的斷端切斷呈45°的斜面，在L-CCA側面上剪一約同等大小、形狀的缺口，吻合口周圍血管的外膜盡可能修剪整齊。用10-0 醫(yī)用尼龍縫線進行間斷內膜外翻縫合，平均縫合7針。首先對吻合口的3點和9點處進行縫合，之后再縫合吻合口的外側面。為了便于縫合吻合口的內側面，可以將R-CCA輕輕地向外側牽拉露出內側面。吻合后處理及驗證：縫合結束后將R-CCA吻合口靠近氣管左側的血管夾去除，觀察吻合口是否有滲血，再去L-CCA遠心端血管夾，如有輕度滲血，可在吻合口上輕壓明膠海綿約5 min后可止血。行血管上提實驗來驗證吻合是否通暢。再次消毒并去除兩側縫合線，分層縫合頸部皮膚。

1.2.3 動物實驗結果

實驗中大鼠無死亡，對20只SD大鼠進行了頸總動脈端-側吻合，2只大鼠雙眼萎縮，大鼠頸總動脈直徑0.8～1.0 mm，平均縫合7針。前10只動物模型吻合時間評價為（64±9） min，后10只動物模型吻合時間平均為（37±6） min。1個月后活體暴露吻合口，觀察吻合血管愈合及通暢情況。然后取吻合口周圍0.5 cm血管橫斷面進行HE染色，顯示血管吻合口見內皮細胞生長良好（圖1），血管通暢率為100%，未見血管狹窄及假性動脈瘤。

圖1 吻合血管HE染色

圖2 血管吻合術中

圖3 血管吻合術后

2 考核

模型制作完成后，根據研究生在顯微手術操作中的表現進行評分。評分標準：術前準備（10分），手術無菌觀念（10分），術中組織分離、縫合、打結三項基本操作的質量和速度（50分），血管吻合時間（10分），術后動物效果（20分），滿分100分。考核結果依據總分分為優(yōu)秀（≥80分）、合格（60～79分）和不合格（＜60分），不合格者可利用動物繼續(xù)練習后再次申請考核，直至合格。

3 討論

醫(yī)學專業(yè)碩士研究生教育是為了培養(yǎng)臨床醫(yī)學高層次人才的需要，是以提高臨床醫(yī)療隊伍的整體素質和醫(yī)療水平為目的[4]。研究生階段提高臨床技能訓練對于解決復雜的臨床醫(yī)療問題是必不可少的，成長為一名高級?？漆t(yī)師，尤其是神經外科醫(yī)師，臨床技能的培訓顯得額外重要[5]。對于年輕的神經外科醫(yī)生來說，在常規(guī)的臨床手術中操作機會的獲得是有限的，通過各種模型的顯微外科訓練可以獲得操作經驗。適當的訓練，觀察熟練的外科醫(yī)生的手部動作和手術視頻的使用可以提高技能[6]?，F行的研究生臨床操作技能的培養(yǎng)主要靠臨床有限的操作，不足以完成臨床技能基本功的培養(yǎng)。

神經外科顯微手術的開展日益廣泛，顯微鏡下的手術操作顯得尤為重要。進行顯微手術前的操作訓練是對手術人員的基本要求。對神經外科碩士研究生進行顯微血管吻合的操作訓練，對其今后進入臨床顯微手術打下堅實的基礎。實驗動物模型的制作可以彌補教學計劃缺少的實際訓練[7]，動物模型的建立是顯微手術操作一個很好的訓練方法，但是由于小型動物如大鼠，腦組織太小，不易進行手術操作，而大型動物的模型制作在成本方面太高，且容易對人造成傷害，大規(guī)模動物模型的建立存在諸多困難。根據神經外科手術實際需要，可以模擬建立大鼠腹主動脈端端吻合、大鼠頸總動脈端側吻合、大鼠髂總動脈端側吻合。Allouni等[8]以臍帶作為顯微外科手術訓練模型， Oliveira Magaldi 等[9]用胎盤作為模擬動脈瘤的夾閉術。在神經外科臨床實際應用過程中，無論是動脈瘤的分離與夾閉，還是煙霧病外科治療的血管吻合，都離不開顯微鏡下血管的游離或縫合。煙霧病外科治療的顳淺動脈-大腦中動脈（STA-MCA）吻合是使用最廣的吻合方式之一。以大鼠頸總動脈端側吻合模擬STA-MCA吻合的動物模型可模擬STA-MCA吻合，且大鼠價格較為便宜，讓學生通過活體的大鼠模型訓練，較為接近臨床實際，學生有真實感及緊張感，又可通過術后的病理進行吻合效果的評定。

結合神經外科臨床操作的實際需要，在專業(yè)老師的指導下，進行規(guī)范、系統的訓練并在最后對研究生進行臨床操作評價。通過實驗動物模型的顯微鏡下手術操作訓練成績合格的研究生再過渡到臨床手術的實際操作中表現出良好的適應性及嫻熟的操作技巧，證明了顯微鏡下實驗動物模型制作有利于神經外科專業(yè)型研究生臨床操作技能的培養(yǎng)。

[1]陳中偉,徐林. 顯微外科血管吻合術式[J]. 實用外科雜志,1987,7(11): 607-610.

[2]李松奇,林勇杰,葉財盛,等. 血管移植在肢體血管損傷中的應用[J]. 中華顯微外科雜志,2000,23(2): 102-103.

[3]朱林,紀祥軍,王漢東,等. 大鼠頸總動脈端-側吻合模型的建立[J]. 中國實驗動物學報,2012,20(3)：13-15.

[4]張麗云,李培杰,盧芳,等. 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育的探索[J]. 中華醫(yī)學科研管理雜志,2012,25(4): 267-268.

[5]呂勝青,趙平,劉海鵬,等. 醫(yī)學研究生培養(yǎng)模式改革的理論思考與實踐探索——以神經外科碩士研究生顯微外科技能培訓為例[J]. 西北醫(yī)學教育,2011,19(5): 949-950.

[6]YADAV Y R,PARIHAR V,RATRE S,et al. Microneurosurgical skills training [J]. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2015,27.[Epub ahead of print].

[7]REGELSBERGER J,EICKER S,SIASIOS L,et al. In vivo porcine training model for cranial neurosurgery[J]. Neurosurg Rev,2015,38(1): 157-163.

[8]ALLOUNI A,AMER T,ISMAIL M,et al. The human umbilical cord: a model for microsurgical training[J]. J Hand Microsurg,2014,6(2): 110-112.

[9]OLIVEIRA MAGALDI M,NICOLATO A,GODINHO J V,et al. Human placenta aneurysm model for training neurosurgeons in vascular microsurgery [J]. Neurosurgery,2014 ,10(Suppl 4): 592-600.