江圣潔 徐立宇

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)教科，杭州，310006

杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院建立疾病診斷別名庫的實(shí)踐和評(píng)價(jià)

江圣潔 徐立宇

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)教科，杭州，310006

摘要目前國內(nèi)缺少一套統(tǒng)一的規(guī)范化的臨床疾病診斷名稱標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院臨床疾病診斷命名不盡人意，存在諸多的問題。杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院為適應(yīng)新醫(yī)改的需求，積極探索補(bǔ)償機(jī)制的改革。依托電子病歷平臺(tái)，建立基于《疾病分類與代碼(GB/T14396-2001)》的疾病診斷別名庫，規(guī)范臨床診斷名稱，為補(bǔ)償機(jī)制改革提供高質(zhì)量的疾病診斷編碼與準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。文章從別名庫概念、實(shí)踐及效果評(píng)價(jià)3個(gè)方面對別名庫的建立進(jìn)行初步探討。

關(guān)鍵詞疾病分類；疾病診斷；別名

Evaluation and Discussion of Establishment of Disease Diagnosis Alias Database in a Maternity Hospital, Hangzhou

Jiang Shengjie et al

DepartmentofHealthEducation,HangzhouMaternityHospital,Hangzhou, 310006

AbstractAt present,clinical disease diagnosis in domestic hospitals have many problems for lacking a unified set of standardized disease diagnosis criteria. In order to meet the needs of the new medical reform,a Maternity Hospital in Hangzhou city actively explores the reform of compensation mechanisms. Based on the disease diagnosis alias database, standardized clinical disease diagnosis names in hospital information system is established on the base of "Classification of Diseases (GB/T14396-2001)"so as to guarantee quality diagnosis code and accurate database for the reform of compensation mechanisms. This paper discusses establishment of the alias database preliminary through the connation defining, practiceand evaluation of establishment of the alias database.

Key WordsClassification of Diseases; Disease Diagnosis; Alias Database

為方便臨床醫(yī)務(wù)工作者查找并使用規(guī)范化的疾病診斷名稱，杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院積極探索建立基于《疾病分類與代碼(GB/T14396-2001)》字典庫以及與臨床診斷思維相符的疾病診斷別名庫。通過建立疾病診斷別名庫，統(tǒng)一復(fù)雜的疾病診斷名稱，獲得高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，進(jìn)而建立醫(yī)療服務(wù)需方、供方和醫(yī)療保險(xiǎn)方三方之間醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付的基礎(chǔ)。

1 疾病診斷別名庫的相關(guān)概念

1.1 基本概念

疾病分類是將各種疾病按某些既定的原則歸入類目及系統(tǒng)的方法[1]，主要用于死亡率和發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)和比較[2]。國際疾病分類是世界衛(wèi)生組織制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目的是創(chuàng)建一個(gè)共同的語言平臺(tái)來促進(jìn)交流，使全球的醫(yī)療衛(wèi)生信息能夠真正實(shí)現(xiàn)在一個(gè)平臺(tái)上比較[3]。它是世界衛(wèi)生組織國際分類家族(WHO Family of International Classifications， WHO-FIC)的產(chǎn)品之一，也是我國《疾病分類與代碼(GB/T14396-2001)》的設(shè)計(jì)藍(lán)本。疾病診斷是給疾病命名一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其他疾病。正確的疾病診斷名稱應(yīng)包含4個(gè)基本要素，即病因、解剖部位、病理改變和臨床表現(xiàn)[4]。目前國內(nèi)缺少一套統(tǒng)一的規(guī)范化的臨床疾病診斷名稱標(biāo)準(zhǔn)[5]，在臨床醫(yī)師書寫疾病診斷后，病案科的編碼員需要綜合臨床診斷、病理診斷及疾病治療方式給出一個(gè)準(zhǔn)確、合理的疾病分類與編碼[6]。

“別名”一詞在計(jì)算機(jī)行業(yè)中使用較為廣泛，通俗地說，“別名”是指一種人、事、物、業(yè)在官方法定名稱之外的名稱[7]。目前國內(nèi)未統(tǒng)一界定“疾病診斷別名”的概念，也未見相關(guān)研究報(bào)道。本文中“疾病診斷別名”是指同一疾病，除《疾病分類與代碼》診斷名稱以外的名稱，這些別名組成的數(shù)據(jù)庫即稱之為“疾病診斷別名庫”，并將其植入電子病歷系統(tǒng)。

1.2 別名的分類

該院疾病診斷別名庫中的別名分類是參照《疾病分類與代碼》的分類，主要分為兩類：一是完全等同型，即疾病診斷名稱的含義是完全相同的，如梅尼埃病，別名有迷路積水、美尼爾氏綜合征、內(nèi)淋巴積水等；二是歸類型，疾病診斷名稱的含義是包含關(guān)系，如兒童型重癥肌無力，別名有少年型重癥肌無力、兒童眼肌型重癥肌無力、兒童全身型重癥肌無力、兒童腦干型重癥肌無力等。

2 該院疾病診斷名稱的現(xiàn)狀

通過對該院電子病歷系統(tǒng)醫(yī)生工作站中的臨床診斷名稱進(jìn)行分類梳理，發(fā)現(xiàn)該院臨床醫(yī)師在對疾病診斷命名時(shí)主要存在以下幾點(diǎn)問題：①解剖部位不明確；②病因不明確；③病理改變不明確；④以檢驗(yàn)檢查結(jié)果替代診斷名稱；⑤書寫隨意性大。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)同一疾病只有1個(gè)診斷名稱的有433項(xiàng)，占76.37%；同一疾病有2個(gè)或2個(gè)以上診斷名稱的有134項(xiàng)，占23.63%，其中同一個(gè)疾病最多情況下有9個(gè)診斷名稱。例如支氣管肺炎，臨床醫(yī)師書寫的診斷名稱有小葉肺炎、支氣管肺炎、嬰兒支氣管肺炎、哮喘性支氣管肺炎等。

3 疾病診斷別名庫建立的實(shí)踐

3.1 設(shè)立職能機(jī)構(gòu)

為建立疾病診斷別名庫，醫(yī)院成立了以院長為組長、分管院長為副組長、醫(yī)教科科長為秘書、各臨床科室負(fù)責(zé)人為成員的別名庫建設(shè)工作小組。主要負(fù)責(zé)規(guī)劃、組織與實(shí)施診斷別名庫的建立與逐步推進(jìn)工作，負(fù)責(zé)對診斷別名的收集、審核工作。并定期向醫(yī)院公布各臨床科室申報(bào)完成情況以及該院診斷別名的動(dòng)態(tài)資料。

3.2 建庫流程

3.2.1 別名申報(bào)。該院建立別名庫時(shí)規(guī)定，完全等同型的診斷別名，同一個(gè)疾病的診斷別名不超過2個(gè)；歸類型可以有多個(gè)別名。要求各臨床科室參照《疾病分類與代碼》中疾病的診斷與歸類，根據(jù)本科室診療習(xí)慣和收治病例情況，由科室組織內(nèi)部討論，確認(rèn)需要形成的診斷別名。最后由科室統(tǒng)一提交診斷別名申請，提供診斷歸類及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，填寫《醫(yī)院新增診斷別名申請表》。

3.2.2 審核論證。醫(yī)院對科室上報(bào)的別名資料進(jìn)行初審，初審?fù)ㄟ^的資料提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核。建庫初期，醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)每季度對新增的疾病診斷別名進(jìn)行審核論證一次，并提出審核意見。

3.2.3 完善補(bǔ)充。醫(yī)學(xué)學(xué)科不斷發(fā)展，新的診療方法和診療技術(shù)層出不窮，疾病診斷別名庫也應(yīng)實(shí)時(shí)更新。醫(yī)院規(guī)定別名庫試運(yùn)行1年，每隔3個(gè)月向各臨床科室重新開放別名申報(bào)窗口，對別名庫進(jìn)行完善補(bǔ)充。1年后，別名庫每年更新1次，同時(shí)對于有錯(cuò)誤的疾病診斷給予修正。

3.3 信息系統(tǒng)

隨著科技的飛速發(fā)展，醫(yī)院的信息化建設(shè)也日臻完善。別名庫申報(bào)、審核的整套程序都需依托醫(yī)院的信息系統(tǒng)，該院在電子病歷系統(tǒng)的功能列表中設(shè)有“疾病診斷別名管理”專門模塊。將所有審核通過的疾病診斷別名與《疾病分類與代碼》診斷名稱建立關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)當(dāng)臨床醫(yī)師輸入疾病診斷別名庫中任一診斷別名時(shí)，都可以把《疾病分類與代碼》的名稱顯示出來。

目前，該院為方便臨床醫(yī)師正確快速輸入疾病診斷名稱普遍使用的是“拼音碼”，這是在對疾病診斷名稱比較確定的情況下使用的。如果對疾病診斷名稱不確定，只知道疾病的幾個(gè)關(guān)鍵字，可以使用“漢字模糊查詢”功能，即錄入關(guān)鍵字進(jìn)行查找。如輸入“腸道”后，包含“腸道”這2個(gè)字的診斷名稱基本都顯示出來了，進(jìn)行選擇即可。

4 效果評(píng)價(jià)

4.1 規(guī)范疾病診斷，提高工作效率

在建立疾病診斷別名庫之前，該院是將《疾病分類與代碼》直接植入到電子病歷系統(tǒng)中，臨床醫(yī)師在填寫首頁時(shí)進(jìn)行選擇，然后由病案科編碼員對其進(jìn)行校對。在病歷歸檔交至病案科后，編碼員在打印的紙質(zhì)病歷首頁上手寫需要補(bǔ)充的診斷信息，如果發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師選擇的疾病分類或編碼有誤，在首頁上將其更正過來，但紙質(zhì)病歷未作修改，這就導(dǎo)致首頁診斷與病程記錄中信息不一致，降低了病案的準(zhǔn)確性，也為醫(yī)療安全埋下了隱患。在建庫初期梳理臨床疾病診斷，申報(bào)別名并審核，相當(dāng)于關(guān)卡前移。實(shí)踐證明，建立疾病診斷別名庫，當(dāng)臨床醫(yī)師輸入習(xí)慣性的診斷別名時(shí)，通過信息系統(tǒng)的別名分析，臨床醫(yī)師可以快速找到《疾病分類與代碼》中的診斷名稱，減輕了病案科編碼員的工作量，并提高了病案質(zhì)量。

4.2 符合臨床需要，提高數(shù)據(jù)利用

該院疾病診斷別名是各臨床科室根據(jù)實(shí)際工作進(jìn)行申報(bào)，臨床醫(yī)師對這些診斷名稱較為熟悉，且疾病診斷別名需包括4個(gè)基本構(gòu)成要素，能夠反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)才能通過審核。一方面滿足了疾病診斷具體化的要求，同時(shí)符合臨床實(shí)際需要。臨床醫(yī)師輸入習(xí)慣性診斷別名時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈出《疾病分類與代碼》中的診斷名稱。首頁上正確的疾病分類與編碼，為支付標(biāo)準(zhǔn)的研究提供高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，加快補(bǔ)償機(jī)制改革，也為不同醫(yī)院、不同地區(qū)衛(wèi)生信息有效利用和共享提供了平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了《疾病分類與代碼》統(tǒng)計(jì)分析功能的設(shè)計(jì)初衷。同時(shí)，疾病診斷名稱標(biāo)準(zhǔn)化后，在一定程度上體現(xiàn)了不同級(jí)別的臨床醫(yī)師的診斷水平，作為醫(yī)師考核的依據(jù)更為合理，提高了數(shù)據(jù)的利用率。

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(收稿日期2015-01-28;編輯程欣)

通訊作者：徐立宇，xly720128@163.com。

中圖分類號(hào)R197.323.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.024

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