李想　袁志柳

1 貴陽(yáng)醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科教研室，貴陽(yáng)，550001；2 貴州省人民醫(yī)院干醫(yī)科，貴陽(yáng)，550001

姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義及倫理思考

李想1袁志柳2

1貴陽(yáng)醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科教研室，貴陽(yáng)，550001；2貴州省人民醫(yī)院干醫(yī)科，貴陽(yáng)，550001

摘要姑息醫(yī)學(xué)作為一門臨床學(xué)科正在我國(guó)快速發(fā)展。姑息治療的發(fā)展不僅提高了患者的生命質(zhì)量，幫助患者及其家屬緩解身心痛苦，同時(shí)也有利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立、醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配等。本文通過(guò)探討姑息醫(yī)學(xué)在我國(guó)發(fā)展的意義及相關(guān)倫理學(xué)問(wèn)題，為姑息醫(yī)學(xué)在我國(guó)的推廣和普及提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞姑息醫(yī)學(xué)；倫理思考

Thinking on the Meaning and Ethical Significance of Palliative Medicine

Li Xiang et al

InternalMedicineDepartment,GuiyangMedicalUniversity,Guiyang, 550001

AbstractPalliative care is developing rapidly in our country as a medicine subject. On one hand, the development of palliative care not only improves the quality of life of patients, but also can help patients and their families to relieve physical and mental pain. On the other hand, it is helpful to establish the good doctor-patient relationship and is conducive to the social health resources legitimately. Through exploring the meaning and ethical significance of palliative care, this paper proposes the theory basis for the development of palliative care in China.

Key WordsPalliative Medicine; Ethical significance

姑息醫(yī)學(xué)是經(jīng)過(guò)早期診斷、有效評(píng)估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括身體、心理、社會(huì)需求困擾，來(lái)預(yù)防和緩解患者的身心痛苦，從而更好的改善生命有限的患者及其親人的生命質(zhì)量[1]。 姑息醫(yī)學(xué)以晚期癌癥和其他無(wú)治療前景的終末期病人作為服務(wù)對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行全面的照顧，以鎮(zhèn)痛和緩解不適癥狀為主，給予病患心理上的安慰及支持，盡最大可能幫助患者改善生命質(zhì)量，并幫助病人及其家屬解決其所存在的家庭、精神心理、醫(yī)療保健、居喪等多方面問(wèn)題。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有5800萬(wàn)人死亡，其中有約3600萬(wàn)人需要接受姑息治療[2]。但由于姑息一詞最初在中西方都傾向于無(wú)奈、縱容的消極含義，所以常被誤解或排斥。我國(guó)應(yīng)將普及和推廣姑息醫(yī)學(xué)相關(guān)的先進(jìn)思想作為該領(lǐng)域的首要任務(wù)，并在臨床上積極開展姑息醫(yī)學(xué)相關(guān)的實(shí)踐活動(dòng)。本文將就姑息醫(yī)學(xué)對(duì)于終末期患者的意義和幾個(gè)有爭(zhēng)議的倫理學(xué)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 姑息醫(yī)學(xué)的意義

1.1 提高患者生命質(zhì)量

隨著“以人為本”的醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，“生理——心理——倫理”的醫(yī)學(xué)模式也逐漸形成并得到重視[3]。終末期患者大多承受著各種生理上的痛苦，頻繁的惡心、嘔吐、水腫、呼吸困難、疼痛等，使其心理上承受著巨大的壓力。在1967年西塞莉·桑德斯博士就將收集的1100列案件進(jìn)行總結(jié)分析，并提出了“整體疼痛”這個(gè)概念，包括軀體的疼痛、精神心理的痛苦、社會(huì)的和心靈的困惑[4]。對(duì)于終末期患者的治療，不能將其生理和心理的治療分割開來(lái)。在終末期階段，緩解患者痛苦并充分給予精神和心理上的關(guān)懷和幫助，讓患者盡量感受到舒適，以積極的態(tài)度面對(duì)生活直到死亡是主要目標(biāo)，因此，姑息治療就成為了這一階段的主要治療手段，甚至是唯一的治療手段。

在姑息醫(yī)學(xué)中，死亡被看作是一個(gè)正常的過(guò)程，姑息醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)不故意催促死亡，也不拖延死亡。對(duì)于終末期患者而言，建議盡量減少或放棄有創(chuàng)性治療手段，積極采用無(wú)創(chuàng)對(duì)癥治療。有創(chuàng)性治療對(duì)于這類患者不僅達(dá)不到預(yù)期的效果反而會(huì)增加患者的痛苦。例如，在患者瀕死時(shí)，應(yīng)避免有創(chuàng)且無(wú)益的搶救措施，如氣管切開等，應(yīng)積極采用無(wú)創(chuàng)的方式緩解患者嘔吐、疼痛等癥狀，同時(shí)注重皮膚、粘膜的護(hù)理，對(duì)于壓瘡、潰爛等應(yīng)給予妥善處理。讓患者有尊嚴(yán)、無(wú)痛苦的離世。

1.2 減輕患者家屬壓力

姑息醫(yī)學(xué)是一門注重全面關(guān)懷患者的臨床醫(yī)學(xué)，其涉及的范圍不僅是對(duì)生命有限的患者，同時(shí)也包括他們的親人。因?yàn)榧磳⑹ゼ彝コ蓡T或朋友的悲痛是雙方都需要承受的，除了患者自身，還有患者的家屬。因此，不僅僅要給予患者關(guān)懷，同時(shí)也要幫助其家屬應(yīng)對(duì)患者的疾病發(fā)展和即將失去親人的哀傷，給予他們心理疏導(dǎo)和精神上的支持。

1.3 建立醫(yī)患良好關(guān)系

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，多方面的原因共同導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)患沖突的不斷加深，但最突出的原因是由于在診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者缺乏人文關(guān)懷，其中包括醫(yī)患溝通缺乏或欠缺良好的溝通技巧(15.22%)、醫(yī)患間互不信任和理解(8.70%)、醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德下滑(7.61%)、醫(yī)務(wù)工作者忽視患者的感受(5.43%)、醫(yī)務(wù)工作者缺乏責(zé)任心和同情心(4.35%)[5]。西塞莉·桑德斯博士在其第一所寧養(yǎng)院的工作人員素質(zhì)規(guī)定中就明確提出，相關(guān)工作人員需具備強(qiáng)烈責(zé)任感、能給病患帶來(lái)安全感和自信心的工作態(tài)度、為患者提供人際關(guān)懷、養(yǎng)護(hù)建議和服務(wù)，使患者能自主地選擇所需要的幫助[6]。國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)指導(dǎo)性原則是：尊重患者的自主權(quán)、無(wú)害、有益和公平。只有主動(dòng)關(guān)心患者、耐心傾聽患者訴說(shuō)、取得患者信任的醫(yī)生才能真正了解病患的真實(shí)想法，尊重患者的價(jià)值觀，并提出個(gè)性化的最優(yōu)化治療方案。

在姑息治療中對(duì)于醫(yī)患之間的溝通是十分重視的，只有通過(guò)充分溝通之后才能與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，這對(duì)于患者進(jìn)一步的治療有極大的幫助。如何進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通一直是姑息醫(yī)學(xué)中重要的組成部分，例如向誰(shuí)告知及溝通病情、如何與患者告知及溝通病情、告知內(nèi)容怎樣決定等，甚至在與患者或家屬告知及溝通病情時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者的面部表情、眼睛接觸、聲音語(yǔ)調(diào)的變化、溝通時(shí)的姿勢(shì)等等，這些溝通的基本技巧是姑息醫(yī)學(xué)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須具備的，也是患者和家屬非常重視的內(nèi)容。

增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者自身的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷意識(shí)、遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，對(duì)于緩和醫(yī)患之間的緊張感、不信任感有一定的幫助。對(duì)于終末期患者及家屬而言，在得知病情后可能存在精神、心理上對(duì)死亡的恐懼，因此醫(yī)護(hù)人員良好的溝通技巧，逐步耐心地疏導(dǎo)，有益于患者及家屬正面的平靜的接受患者病情的發(fā)展。

1.4 和諧社會(huì)發(fā)展

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)尤其是醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人口老齡化已成為人類社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)。我國(guó)人口老齡化發(fā)展也在2010—2020年進(jìn)入了快速老齡化階段(第一階段)，2021—2050年將進(jìn)入加速老齡化階段(第二階段)，2051—2100年將會(huì)是穩(wěn)定的重度老齡化階段(第三階段)，人口老齡化進(jìn)程速度的加快，也使伴隨的老齡化問(wèn)題日益凸顯，建立與此相適應(yīng)的老年社會(huì)保障體系應(yīng)是優(yōu)先和重點(diǎn)考慮的問(wèn)題[7-8]。老年慢性疾病終末期患者的數(shù)量將越來(lái)越多，他們不僅承受著頻繁的疼痛以及軀體活動(dòng)的受限，而且更多的是被精神與心理的壓力所困擾，這些患者需要的不僅是專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為他們減輕軀體的疼痛，更重要的是減輕他們精神與心理的壓力，最大程度地改善他們的生活質(zhì)量。在我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重的情況下，對(duì)于老年臨終期這樣的終末期患者進(jìn)行姑息醫(yī)學(xué)服務(wù)，有益于社會(huì)的和諧穩(wěn)定。

1.5 合理分配醫(yī)療資源

在對(duì)終末期患者進(jìn)行治療中存在著過(guò)度治療的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象不僅增加了患者的痛苦，甚至縮短了患者的生存時(shí)間，而且還造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)及分配的不合理。如癌癥晚期病患位置多處轉(zhuǎn)移的患者，從醫(yī)學(xué)的角度上來(lái)說(shuō)可以進(jìn)行穿刺分型、以及放療、化療等，但卻有可能在穿刺的過(guò)程中加速了癌細(xì)胞的擴(kuò)散，又或是因?yàn)榉暖?、化療使得患者更痛苦，不僅降低了患者的生存質(zhì)量，還可能縮短患者的生命周期。在美國(guó)以及一些西方國(guó)家姑息醫(yī)學(xué)已經(jīng)被認(rèn)為是成本最小化的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，能夠更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)分配，更好的利用公共衛(wèi)生資源[9-10]。我國(guó)也可利用姑息醫(yī)學(xué)來(lái)完善醫(yī)療資源分配以及相關(guān)問(wèn)題。

2 姑息醫(yī)學(xué)的倫理爭(zhēng)議

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，病人利益第一、尊重病人、無(wú)害、公正。姑息治療在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面具體體現(xiàn)在尊重患者意愿、盡力延長(zhǎng)患者的生存期、提高患者的生活質(zhì)量。當(dāng)姑息醫(yī)學(xué)這門學(xué)科逐漸被大家所熟知后，同樣也帶來(lái)了一些質(zhì)疑與思考。

2.1 生命自主權(quán)的選擇

在倫理學(xué)方面，我們強(qiáng)調(diào)尊重患者的自主權(quán)，在姑息治療中我們尊重患者的意愿，在中外文化的差異下，自主權(quán)的體現(xiàn)也大有不同。在美國(guó)，尊重個(gè)人自主權(quán)包括尊重他們享有高于家庭、文化或是宗教的個(gè)人主義權(quán)利。然而在一些文化群體里，家庭決策者才是行使決定權(quán)的個(gè)體，即使是患者本身具有決定的能力也必須服從家庭決策者的決定。即使不存在這樣的家庭決策者，對(duì)尚有決策能力的老年患者而言也常常過(guò)多的詢問(wèn)或者聽從其成年子女的意見。然而家屬的決定常會(huì)忽略患者本身的感受，多從其自身的角度出發(fā)。這些復(fù)雜的狀態(tài)都讓我們對(duì)于尊重并遵循患者本人的自主權(quán)進(jìn)行治療提高了難度，因?yàn)槌霭l(fā)點(diǎn)不同，家屬的決定也可能違背患者本身的意愿，甚至做出對(duì)患者病情無(wú)益的抉擇。

對(duì)于終末期患者醫(yī)療救治決策權(quán)這一問(wèn)題，也許無(wú)法做到每個(gè)患者在治療過(guò)程中都能行使自己的自主權(quán)，但可以通過(guò)與病人及其家屬進(jìn)行溝通，讓他們充分了解患者目前的狀態(tài)及不同治療方案的過(guò)程以及相應(yīng)的結(jié)果，建議決策者多從對(duì)患者有益的角度出發(fā)，相信充分的溝通會(huì)使患者或家屬做出最合適的選擇。

2.2 與消極等待死亡的區(qū)別

醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)是積極應(yīng)用現(xiàn)有的各種手段解決病痛，而姑息治療則主要是緩解疼痛。首先我們要明確姑息治療適用的群體是晚期癌癥和其他無(wú)治療前景的終末期病人。面對(duì)這些患者，作為醫(yī)務(wù)工作者的積極治療顯然已不僅是疾病本身，更重要的是對(duì)患者的精神、心理壓力的幫助，這包含其對(duì)親人和朋友的不舍、對(duì)死亡的恐懼、對(duì)有限生命的絕望。既然不能將生命的長(zhǎng)度延長(zhǎng)，那就將生命的寬度拓寬。作為醫(yī)務(wù)工作者讓患者在面對(duì)死亡的時(shí)候同樣可以活得有尊嚴(yán)，盡量忽視死亡帶來(lái)的恐懼，更加珍惜剩下的每一天。

2.3 患者是否享有知情權(quán)

對(duì)于終末期患者的病情告知，國(guó)內(nèi)外是存在差異的。在美國(guó)以及一些西方國(guó)家，當(dāng)患者被確診為癌癥時(shí)，將真實(shí)的病情告訴患者及家屬，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，使其了解目前治療該疾病的最先進(jìn)的藥物等，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的斗志，幫助延長(zhǎng)其生存期。在國(guó)內(nèi)，大多數(shù)人認(rèn)為不能將終末期患者的診斷結(jié)果告知本人，如果將真實(shí)的病情及其后果告知患者，易造成精神壓力過(guò)大及抑郁，這樣不僅病情得不到有效的控制，還可能會(huì)加重病情，或使部分患者拒絕治療。

近年來(lái)，隨著我國(guó)國(guó)民文化程度的提高以及醫(yī)學(xué)知識(shí)的逐漸普及，人們的知情意識(shí)也在不斷增強(qiáng)。更多的患者需要知道自己的真實(shí)病情，也希望能夠得到最佳的治療方案，規(guī)劃自己余下的生活，同時(shí)也能更好地配合治療。但另一部分患者會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒，有研究顯示，當(dāng)患者得知自己是癌癥后，抑郁發(fā)生率為25%-30%，30%精神失調(diào)，而其中適應(yīng)性失調(diào)患者占48.5%[11-14]。

越來(lái)越多的新潮思想和理論流派，正在積極影響著醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療行為的評(píng)估已是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的基本原則，并且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生命科技的交互匯通而改變。姑息醫(yī)學(xué)隨著科技的發(fā)展、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平與人民素質(zhì)的提高，這門“以人為本”的醫(yī)學(xué)，堅(jiān)持著對(duì)生命的尊重和對(duì)人之尊嚴(yán)的捍衛(wèi)，最終一定會(huì)以最合適的方式向那些終末期患者張開雙手的。

參考文獻(xiàn)

[1]Sepulveda C， Marlin A， Yoshida T, et al. Palliative care: The World Health Organization's global perspective[J]. Journal of Pain and Symptom Management，2002，24(2)， 91-96.

[2]WHO. Impact of chronic disease in countries:Region and country specific information sheets [EB/OL].Geneva:WHO，2005.http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/media/impact/en/index.html.

[3]Manima A.Ethical issues in palliative care:considerations[J].J Pain Palliat Care Pharmacother，2003，17(3/4)：141-149，151-152.

[4]Saunders C. The care of the terminal stages of cancer[J]. Annals of the Royal College of Surgeons of England， 1967：162-169.

[5]韓鵬，陳校云. 國(guó)內(nèi)外人文關(guān)懷與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)問(wèn)題綜述[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013 ，26(6):768-771.

[6]李小梅， 劉端祺，現(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)內(nèi)涵在實(shí)踐中的演化[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2011，32(2):7-9.

[7]Andrews G R.Pronoting health and foaltion in an ageing population[J].British Medical Jounal，2001，322:728-729.

[8]杜鵬，楊慧.中國(guó)和亞洲各國(guó)人口老齡化比較[J].人口與發(fā)展，2009，15:75-80.

[9]于普林，石婧.中國(guó)老齡化進(jìn)程及其對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33(2):113-115.

[10]Austin L J.New directions in end-of-life and palliative care in North Carolina.[J].N C Med J，2004，65(5):311.

[11]Se CY，Chong A，F(xiàn)ok SY.Breaking bad news:a Chinese perspective [J].Palliative Medicine，2003，17(4):339-343.

[12]曾鐵英，張琪，楊笑梅，等.癌癥患者對(duì)重癥疾病告知策略的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2008，22(12A)：3126-3128.

[13]趙麗萍，黃金.原發(fā)性肝癌患者知情情況與生活質(zhì)量的相關(guān)研究[J]. 護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2007，22(11)：8-10.

[14]張奧會(huì)，董玉整.患者知情同意落實(shí)難問(wèn)題之原因分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(2)：30-31.

(收稿日期2015-04-11;編輯易莉萍)

通訊作者：袁志柳，hnlhgp@126.com。

基金項(xiàng)目：貴州省科技計(jì)劃，編號(hào)為黔科合SY[2010]3104。

中圖分類號(hào)R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.019