吳博，羅振鳳

白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

糖尿病口腔病變的病因病機(jī)及其防治

吳博，羅振鳳

白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

作者在闡述糖尿病患者合并牙周疾病以及口腔黏膜、牙體和牙髓病變病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，對(duì)糖尿病口腔疾病的臨床表現(xiàn)、分類(lèi)臨床表現(xiàn)和治療以及預(yù)防措施進(jìn)行分析。對(duì)于合并兩病的患者，如果沒(méi)有很好地治療口腔感染，往往使糖尿病病情加重；治療口腔病變的前提是控制血糖在正常范圍內(nèi)，這樣才能獲得滿意的療效?？梢?jiàn)口腔病變和糖尿病緊密相連，兩者之間相互影響，相互促進(jìn)。所以糖尿病人必須經(jīng)常進(jìn)行口腔科專(zhuān)門(mén)檢查，及早發(fā)現(xiàn)和處理相應(yīng)問(wèn)題。

糖尿病；口腔疾??；病因病機(jī)；臨床表現(xiàn)；預(yù)防治療

糖尿病的發(fā)生，可影響包括口腔在內(nèi)的細(xì)胞、組織和器官的正常功能。尤其是糖尿病控制不佳時(shí)，全身免疫力和抵抗力降低，更易引起口腔疾病。糖尿病和口腔疾病間的雙向關(guān)系逐漸為人們所重視，糖尿病可誘發(fā)和加重口腔病變，口腔病變又能使糖尿病病情惡化，難以控制血糖在正常范圍。因此，明確糖尿病與口腔疾病之間在病因、發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素等方面的相關(guān)性，對(duì)于臨床診治糖尿病口腔病變具有重要意義。

1 糖尿病口腔病變的病因和病機(jī)

1.1 糖尿病牙周疾病的病因和病機(jī)

1.1.1 白細(xì)胞趨化和吞噬功能缺陷中性粒細(xì)胞是重要的防御細(xì)胞，其作用是維護(hù)牙周膜及其他組織的健康。罹患糖尿病后，可降低病人中性粒細(xì)胞趨化、黏附、吞噬和殺菌功能，機(jī)體免疫力亦得到降低，可致牙周疾病的發(fā)生。

1.1.2 血管基膜改變高血糖可增加包括牙齦組織在內(nèi)的全身中小血管基膜的厚度，降低局部氧分壓，厭氧菌易生長(zhǎng)繁殖，并為所產(chǎn)生的毒素侵襲，造成局部感染的發(fā)生。

1.1.3 炎性細(xì)胞因子G-厭氧菌產(chǎn)生以脂多糖為主要成分的內(nèi)毒素，可刺激局部牙周組織和齦溝液中TNF-α、IL-1β等細(xì)胞因子的分泌和合成增加。常規(guī)治療牙周炎后，不僅減輕了局部炎癥，而且也顯著降低了血清中TNF-α、IL-1β的含量，說(shuō)明這兩種細(xì)胞因子參與糖尿病和牙周炎的相互影響過(guò)程。

1.1.4 膠原代謝紊亂糖尿病患者出現(xiàn)膠原代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙可促使牙周疾病的發(fā)生。膠原的合成、成熟和降解以及膠原分子結(jié)構(gòu)可受到糖尿病的影響，在牙周病形成過(guò)程中膠原的瓦解和破壞是重要環(huán)節(jié)。高血糖還可使牙周韌帶中成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞的活性受到抑制，降低膠原精氨多糖和骨基質(zhì)的合成數(shù)量，提高了糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生機(jī)會(huì)，降低了下頜骨密度，此時(shí)易出現(xiàn)骨吸收，也是牙周病的發(fā)生因素之一。

1.1.5 修復(fù)再生能力下降機(jī)體處于高血糖狀態(tài)時(shí)，使循環(huán)末端組織內(nèi)成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性受到抑制，降低了骨基質(zhì)和膠原生成以及牙周、四肢等自我修復(fù)再生能力，另外尚可提高膠原酶的活性，破壞膠原，造成牙槽骨缺損缺失以及牙齒松動(dòng)脫落等牙周改變。

1.1.6 唾液組成成分和流量流速的改變糖尿病患者唾液中葡萄糖、鈣鎂等離子以及過(guò)氧化物酶等成分含量較正常人要高（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），菌斑可代謝過(guò)多的葡萄糖產(chǎn)生乳酸，降低口腔pH值，減弱緩沖作用，降低唾液流量和流速，使牙周感染的機(jī)會(huì)得到提高。

1.1.7 遺傳因素研究表明，人白細(xì)胞抗原中DR、DQ基因的不利組合可促使1型糖尿病發(fā)生，相關(guān)分析表明DR4與侵襲性牙周炎之間存在密切關(guān)系。

1.2 糖尿病口腔黏膜病變

1.2.1 口腔念珠菌感染過(guò)高的血糖可通過(guò)唾液分泌途徑提高唾液中葡萄糖的含量，當(dāng)口腔內(nèi)有念珠菌存在時(shí)，可促使其生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致感染的發(fā)生。

1.2.2 口腔扁平苔蘚目前認(rèn)為，該病是T細(xì)胞介導(dǎo)的慢性非感染性疾病。局部微血管外滲可使T淋巴細(xì)胞移行至口腔上皮，在口腔扁平苔蘚病損內(nèi)聚集?？梢?jiàn)，免疫缺陷可能是糖尿病患者罹患口腔扁平苔蘚的因素之一。

1.2.3 舌部病癥1.1.6的分析表明，高血糖可降低唾液流量，這時(shí)患者可出現(xiàn)舌面干燥、涎液缺少等改變；病史較長(zhǎng)者常表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏維生素，舌部較為光滑，甚或出現(xiàn)溝紋。如糖尿病患者出現(xiàn)明顯微血管病變，可見(jiàn)患者絳紅呆滯舌質(zhì)，口腔黏膜出現(xiàn)廣泛性充血；合并高膽固醇血癥者，其舌背、齒齦和頰黏膜可出現(xiàn)黃色斑塊或結(jié)節(jié)狀黃色瘤，界限涇渭分明。

1.2.4 唇部疾病糖尿病口腔黏膜干燥，內(nèi)皮下沉著有PAS陽(yáng)性物質(zhì)玻璃樣，這增加了毛細(xì)血管基膜的厚度，使唇部出現(xiàn)皸裂、脫屑等改變，久之呈現(xiàn)慢性脫屑性唇炎。

1.2.5 口腔白斑糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)全身微小血管病變和明顯的微循環(huán)障礙，可能導(dǎo)致口腔白斑的發(fā)生。

1.2.6 灼口綜合征糖尿病患者缺乏胰島素，可加速口腔黏膜組織的分解過(guò)程，口腔黏膜血管和神經(jīng)的改變不可逆，降低了組織耐摩擦性，從而導(dǎo)致灼口綜合征的發(fā)生。

1.3 糖尿病牙體病變

1.3.1 高血糖與齲病糖尿病患者唾液葡萄糖含量較正常人為高，牙齒組織內(nèi)的葡萄糖可形成糖原，降低了牙齒對(duì)細(xì)菌的抵抗力，唾液呈酸性等條件促進(jìn)口腔內(nèi)細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖并出現(xiàn)菌群失調(diào)，可促進(jìn)形成菌斑，是齲病發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

1.3.2 糖尿病飲食與齲病如果糖尿病患者不注意飲食控制，高血糖狀態(tài)長(zhǎng)期存在，可以影響腮腺內(nèi)血管基膜在內(nèi)的口腔腺體的功能，主要表現(xiàn)在降低腺體轉(zhuǎn)遞分子和輸出涎液的能力，出現(xiàn)唾液減少等表現(xiàn)，這可降低口腔內(nèi)沖洗和自潔能力，加之機(jī)體抵抗力下降，提高了致齲細(xì)菌的活力和數(shù)目，引發(fā)糖尿病患者出現(xiàn)齲病。

1.4 糖尿病牙髓病變

糖尿病可損害毛細(xì)血管和血管，管壁上有厚的基膜形成，這不利于白細(xì)胞功能的發(fā)揮，體液和細(xì)胞免疫受到影響，加之缺少側(cè)支循環(huán)為牙髓供血，易使牙髓受到病原菌感染。研究表明，糖尿病患者牙髓感染率較正常人高（P<0.05）。

2 糖尿病口腔病變的臨床表現(xiàn)

2.1 口腔粘膜病變

口腔粘膜較為干燥，亦可出現(xiàn)糜爛、小潰瘍和疼痛等改變，伴有口干口渴等非特異性表現(xiàn)，唇紅部出現(xiàn)皸裂，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性口炎以及口腔白色念珠菌病。

2.2 齲病以及牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)脫落

齲病的表現(xiàn)和一般患者之表現(xiàn)相同。隨著年齡增加，牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)脫落較為多見(jiàn)，多種糖尿病口腔病變可有此表現(xiàn)。2.3齦炎、牙周炎和腭部炎癥

糖尿病患者合并齦炎時(shí)，牙齦充血、出血、水腫、疼痛甚或糜爛為其主要表現(xiàn)。合并牙周炎時(shí)，患者可出現(xiàn)牙周膿腫、形成牙周袋，牙齦出血，有膿性滲出，久之會(huì)出現(xiàn)牙齒松動(dòng)甚或脫落的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行積極治療。齲齒根尖炎和齦炎可波及到周?chē)囝w牙齒，引發(fā)腭部炎癥，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛、腫脹和吞咽困難等臨床表現(xiàn)。

2.4 糜爛性扁平苔蘚

糖尿病患者合并糜爛性扁平苔蘚時(shí)，患者可出現(xiàn)口腔黏膜網(wǎng)狀白紋發(fā)紅，黏膜糜爛，疼痛等表現(xiàn)，往往遷延不愈，如果不進(jìn)行積極治療可能出現(xiàn)癌變。

2.5 其他表現(xiàn)

糖尿病患者拔牙后，可出現(xiàn)疼痛、炎癥性改變等表現(xiàn)，愈合時(shí)間較正常人要長(zhǎng)。

3 糖尿病口腔疾病的分類(lèi)臨床表現(xiàn)和治療

3.1 牙根面齲

患者可出現(xiàn)牙齦萎縮，齲壞牙齒同時(shí)出現(xiàn)，冷熱刺激較為敏感以及疼痛等臨床表現(xiàn)。要及早發(fā)現(xiàn)及早治療，以免出現(xiàn)牙髓炎及牙根尖周炎，加大治療的難度。治療時(shí)應(yīng)控制血糖在正常范圍，然后進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的口腔科治療。

3.2 口腔粘膜白色念珠菌感染

患者口腔頰、舌、上腭等部位可出現(xiàn)偽膜，呈現(xiàn)乳白色或灰白色，偽膜周?chē)t暈較窄，界限分明；偽膜下方糜爛面呈紅色，患者感覺(jué)疼痛，有口炎的表現(xiàn)。治療時(shí)應(yīng)及時(shí)含漱或涂沫制霉菌素或二性霉素B。

3.3 牙齒松動(dòng)

糖尿病患者牙齒松動(dòng)是常見(jiàn)并發(fā)癥，為多種口腔疾病的臨床表現(xiàn)，如果沒(méi)有及時(shí)治療，盡管病情進(jìn)展緩慢，但牙齒會(huì)相繼松動(dòng)呈現(xiàn)漸進(jìn)性加重，出現(xiàn)錯(cuò)頜，嚴(yán)重者可致牙周感染，喪失咀嚼功能，甚或牙齒脫落的發(fā)生。所以，此類(lèi)患者應(yīng)盡量早期治療。治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采用夾板固定、矯治復(fù)位等方法盡可能保留牙齒，不可輕易將牙齒拔除。如果牙齒確實(shí)無(wú)法保留，應(yīng)在控制血糖在正常范圍，控制感染和無(wú)明顯酸中毒的前提下，應(yīng)用常規(guī)方法為患者拔牙。

3.4 牙槽骨骨質(zhì)疏松

糖尿病患者可并發(fā)牙槽骨局部骨質(zhì)疏松。發(fā)病初期可無(wú)任何表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)漸進(jìn)性牙槽骨嵴骨質(zhì)吸收，病變牙齒可出現(xiàn)松動(dòng)甚或脫落，牙根暴露，牙齦萎縮，咬合困難等表現(xiàn)。治療時(shí)，應(yīng)從內(nèi)科和口腔科治療同時(shí)入手?；颊邞?yīng)遵醫(yī)囑服用含有鈣磷的藥物，及時(shí)采取相應(yīng)措施將患者的牙石和牙菌斑清除掉，指導(dǎo)患者定期行牙齒保健和按摩牙齦以預(yù)防該病的發(fā)生，要講究正確飲食?？谇谎例X保健可發(fā)揮改善咀嚼肌咬合力，刺激并增加牙根和牙槽骨骨密度的作用，具體方法為：晨起體育鍛煉后，行30次牙齒空咬運(yùn)動(dòng)：先行快速?zèng)_擊咬合20次，之后強(qiáng)力持續(xù)咬合10次。牙齦按摩可發(fā)揮促進(jìn)牙周微循環(huán)，增強(qiáng)黏膜抵抗力的作用，具體方法為：洗漱后，牙齦內(nèi)外兩側(cè)分別用拇指和食指輕輕按摩，每次每面30次，輕度不可過(guò)高。

3.5 牙周感染

糖尿病合并牙周炎患者可出現(xiàn)牙齦充血腫脹，口腔有異味，牙齒出現(xiàn)壓痛或疼痛，數(shù)量不等。重癥者可出現(xiàn)牙周膿腫，甚或牙齒松動(dòng)或移位，如果沒(méi)有得到積極治療會(huì)出現(xiàn)牙齒脫落。該病癥可促使血糖升高，兩病可相互影響。

治療時(shí)，為避免血行感染，應(yīng)先控制糖尿病。患者應(yīng)定期到口腔門(mén)診對(duì)病變部位進(jìn)行局部消炎，沖洗、刮治牙周袋，袋內(nèi)局部上藥。告知患者口腔保健檢查的頻次為1次/3～6月。

4 糖尿病口腔疾病的預(yù)防

糖尿病與口腔疾病密切相關(guān)，糖尿病控制不好，容易復(fù)發(fā)口腔疾病，甚至難以痊愈。所以，糖尿病患者日常要關(guān)注口腔健康，更要加強(qiáng)血糖的控制，定期進(jìn)行口腔檢查。

4.1 控制血糖

控制血糖是糖尿病病人保持口腔健康的根本，也是貫穿糖尿病治療中的重中之重。血糖過(guò)高可以損害口腔健康，導(dǎo)致牙齦疾病、黏膜潰爛、感染細(xì)菌真菌等。口腔一旦發(fā)生感染后血糖水平就更不易控制。因此患者應(yīng)該平時(shí)健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)正確用藥以控制血糖在正常水平。

4.2 定期就醫(yī)

如果糖尿病患者出現(xiàn)牙齦紅腫、出血、牙齒松動(dòng)、口腔干燥時(shí)很可能已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，此時(shí)一定要去正規(guī)醫(yī)院看牙醫(yī)，檢查口腔健康狀況。每年至少做到2次體檢。

4.3 牙齒清潔工具及其合理使用

清潔牙齒的工具有牙刷、牙簽和牙線三種。牙刷可以清潔牙齒的內(nèi)外兩面，但對(duì)于牙齒之間或者排列不整齊的牙齒的重疊面，牙刷就難有作為了，這時(shí)就要用上牙簽和牙線。牙簽對(duì)中老年人很適用，因該組人群牙床萎縮、牙根暴露多、牙間隙增大，嵌塞食物可用牙簽剔出。不應(yīng)提倡年輕人使用牙簽，這主要是為了避免牙間隙變大，牙越剔越稀。牙簽應(yīng)選用清潔、不易折斷、光滑、無(wú)毛刺、橫斷面呈扁圓形的木質(zhì)，用時(shí)將尖端沿側(cè)牙面伸入牙間隙內(nèi)（不要直對(duì)牙床)輕輕將嵌塞物剔出，或用拉鋸式動(dòng)作將食物剔出，然后漱口，將用過(guò)的牙簽丟棄。牙線可以把相鄰牙面的牙菌斑刮下來(lái)，對(duì)牙齦損傷小，較安全，最好每日特別是晚飯后使用1次，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教會(huì)患者牙線的正確使用方法和技巧。牙齒上混有食物殘?jiān)?、日久容易形成斑塊牢固地附在牙齒表面。時(shí)間越長(zhǎng)危害越大，斑塊被細(xì)菌污染會(huì)形成牙菌斑，常常引起牙齦炎癥，而高血糖則會(huì)減低病人機(jī)體免疫力，使這種情況惡化。每天2次刷牙及經(jīng)常飯后漱口、使用牙線即可有效去除牙菌斑。

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A

1672-4062（2015）07（a）－0187-02

2015-04-08）

吳博（1980-），吉林白城人，主治醫(yī)師，主要從事口腔科疾病診斷和治療工作。