王毓倩 李航 李沁潔 魏洋

一、關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險的緊迫性

（一）鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)背景現(xiàn)狀

我國衛(wèi)生服務(wù)體系目前大體是由醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等三部分組成；而農(nóng)村衛(wèi)生工作則是我國衛(wèi)生工作的重點和難點，鄉(xiāng)村醫(yī)生處于農(nóng)村三級預(yù)防保健網(wǎng)的網(wǎng)底，是農(nóng)村地區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健的主力軍，承擔(dān)著農(nóng)民的基本醫(yī)療、農(nóng)村公共衛(wèi)生、傳染病報告管理、婦幼保健、健康教育及計劃生育咨詢服務(wù)等工作。[1]隨著國家鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的逐步推進，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍主要集中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) （村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)村診所），其的營運形式為非營利性機構(gòu)，獨立經(jīng)營、獨立核算、自負盈虧、獨立承擔(dān)法律責(zé)任。

1.鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)對象范圍大。

在廣大的農(nóng)村地區(qū)，村民就醫(yī)主要是在村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)村診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)工作。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國共有66.3萬個村衛(wèi)生室和106.1萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生。這些鄉(xiāng)村醫(yī)生為我國9億農(nóng)民提供了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在保障農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮了重要的作用。

2.鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)門檻低、醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)單一。

現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生大多是通過參加1969年開始的每年一到兩次、每次最長一個月的短訓(xùn)獲得執(zhí)業(yè)資格的。這一制度的確定，與當(dāng)時我國醫(yī)療水平落后的背景是相對應(yīng)的。當(dāng)時由于我國醫(yī)療事業(yè)的不發(fā)達，為了解決農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療問題，政府通過將農(nóng)村地區(qū)有醫(yī)療意識的農(nóng)民集結(jié)起來進行簡單醫(yī)療培訓(xùn)的方式，讓其采取半農(nóng)半醫(yī)的方式從事醫(yī)療服務(wù)；而在具體的培訓(xùn)內(nèi)容上，國家采用了“一根針一把草”的培訓(xùn)內(nèi)容，即要求參與醫(yī)療工作的人主要采用針灸和使用中草藥行醫(yī)，且草藥也需要在鄉(xiāng)間自行尋找。通過該制度培養(yǎng)出來的鄉(xiāng)村醫(yī)生主要通過中醫(yī)診療，較少接觸西醫(yī)；加之農(nóng)村地區(qū)信息閉塞，這批鄉(xiāng)村醫(yī)生沒能很好地了解醫(yī)療方面的新資訊，使其所采用的藥物和治療方法都是極為落后的，埋下了較大的醫(yī)療隱患。

3.鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)存在“青黃不接”的現(xiàn)象。

當(dāng)前，除了老一批的鄉(xiāng)村醫(yī)生還繼續(xù)堅守在基層醫(yī)療崗位上外，一些受過正規(guī)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)且獲得醫(yī)師職業(yè)資格證的醫(yī)生，絕大部分不愿意選擇到條件艱苦的農(nóng)村工作。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨巨大的醫(yī)療風(fēng)險

目前，我國每年發(fā)生醫(yī)療糾紛逾百萬起，緊張的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為社會普遍關(guān)注的熱點。近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)療糾紛的比例也呈上升趨勢。一方面由于鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)工作條件差，大多地處偏遠、交通不便，基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備不完備，現(xiàn)代化診斷儀器設(shè)備缺乏，醫(yī)療水平較低，這使得鄉(xiāng)村醫(yī)生很容易出現(xiàn)誤診和延誤診斷治療的情況。另一方面，隨著廣大村民醫(yī)療服務(wù)需求增加以及法律意識的提高，原本就不具備較高醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能的鄉(xiāng)村醫(yī)生便更無力從容地應(yīng)對醫(yī)療糾紛、合理提出危機事件解決方案。從這個意義上講，鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險是隨之增大的。

根據(jù)2013年北京師范大學(xué)中國醫(yī)療衛(wèi)生政策研究院“農(nóng)村衛(wèi)生人力資源課題組”對四川等7個省共計3968名村醫(yī)的調(diào)查,在國家推行新醫(yī)改政策后，對鄉(xiāng)村醫(yī)生提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補償政策沒有及時跟進，從一定層面上影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均年收入。與此同時，鄉(xiāng)村醫(yī)生在面臨巨大的執(zhí)業(yè)風(fēng)險時，其關(guān)注點重點轉(zhuǎn)移到：第一，鄉(xiāng)村醫(yī)療一體化管理制度，即將村衛(wèi)生室作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的延伸(或派駐)機構(gòu)，實行政務(wù)、財務(wù)、業(yè)務(wù)、藥品、人才統(tǒng)一管理，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室共同生存與發(fā)展；第二，村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)的明晰以及政府對村衛(wèi)生室建設(shè)的投資力度；第三，面對醫(yī)療糾紛的發(fā)生時正確應(yīng)對的對策及建議。相比一般醫(yī)生而言，鄉(xiāng)村醫(yī)生由于其缺乏基本保障機制，其醫(yī)療風(fēng)險較大且往往需要自己承擔(dān)。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，醫(yī)療糾紛的法定解決途徑為和解、行政調(diào)解和訴訟三種；一旦遭遇較大醫(yī)療事故，如不能達成和解或行政調(diào)解的，勢必走上訴訟程序——而這種高成本、耗時長的訴訟方式，也可能加重鄉(xiāng)村醫(yī)生的心理和經(jīng)濟上的雙重負擔(dān)。因此，相當(dāng)部分的鄉(xiāng)村醫(yī)生因怕“出事”后無力賠付而消極行醫(yī)，頻繁轉(zhuǎn)診病人，從某種程度上又增加了患者和家屬的經(jīng)濟負擔(dān)。此外，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生未及時書寫和保留病歷資料，或沒有處方及其他檔案，這一訴訟證據(jù)的缺陷使得法官在鄉(xiāng)村醫(yī)療糾紛中很難劃分責(zé)任，往往拖延結(jié)案時間。有的鄉(xiāng)村醫(yī)生因無力賠償干脆舉家外逃，其多年不見蹤影的案例也可能致使法院判決成為一紙空文。[2]

（三）建立鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的緊迫性

1.鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的能力弱。

當(dāng)前，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍存在學(xué)歷低、年齡大、醫(yī)學(xué)知識老化及技術(shù)滯后的現(xiàn)象，這從根本上制約了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍整體素質(zhì)的提高。加之，近年來其執(zhí)業(yè)風(fēng)險的逐步增大，這讓原本抗風(fēng)險較弱的鄉(xiāng)村醫(yī)生承受了更大的醫(yī)療損害賠償?shù)慕?jīng)濟壓力和精神壓力。如果這支隊伍面臨的執(zhí)業(yè)風(fēng)險得不到分擔(dān)、化解，長此以往，將會嚴重影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性，從而影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定。

2.我國傳統(tǒng)醫(yī)療分擔(dān)機制不合理，缺乏可操作性。

在實踐中，我國醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)主要是政府主導(dǎo)，以行政命令的方式強制醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員參保。此種分擔(dān)機制的行政色彩太重，缺乏對參保主體投保自主選擇權(quán)的尊重，投保比例不合理。因此，有必要建立一套全國統(tǒng)一、科學(xué)設(shè)置、可操作性強的鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制。

3.缺乏鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)的理論研究。

目前，國內(nèi)對鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)還沒有專門的研究。學(xué)界都集中關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)營過程中面臨的風(fēng)險，如醫(yī)療過失、醫(yī)療侵權(quán)以及醫(yī)療損害賠償風(fēng)險的防范與化解等問題，而甚少將目光投向數(shù)量廣大的鄉(xiāng)村醫(yī)生群體。因此，我國應(yīng)從理論層面加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險及相應(yīng)分擔(dān)機制的研究。

二、探索鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的建議

（一）充分發(fā)揮法律、制度的指引作用

2009年4月，在國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出，“完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，開展醫(yī)務(wù)社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機制，完善醫(yī)療保障監(jiān)管，建立醫(yī)療保障基金有效使用和風(fēng)險防范機制”。結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險的現(xiàn)狀，我國應(yīng)建立以國家為主導(dǎo)，相關(guān)行業(yè)有機結(jié)合，各級部門聯(lián)動的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，即建立并完善多元化醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制。

現(xiàn)階段我國醫(yī)療分擔(dān)機制主要表現(xiàn)為強制醫(yī)療責(zé)任險和醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解相結(jié)合的模式。對醫(yī)療責(zé)任險和第三方調(diào)解分別制定相應(yīng)的法律法規(guī)進行補充和完善，探索細化利益各方的權(quán)利和責(zé)任的法制途徑，從而增強我國醫(yī)療分擔(dān)機制的權(quán)威性和規(guī)范性，提高其社會影響力和實用效力。

（二）充分發(fā)揮醫(yī)療糾紛調(diào)解機制對鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險的分解作用

眾所周知，在醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)患矛盾突出的今天，醫(yī)療糾紛調(diào)解制度對醫(yī)療糾紛的理性解決，對醫(yī)患雙方權(quán)益的保障，對促進和諧醫(yī)患關(guān)系的建立都起到了至關(guān)重要的作用。醫(yī)療糾紛調(diào)解機制的主要組織機構(gòu)是醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，該機構(gòu)的性質(zhì)被定位為 “獨立于醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門之外并依托專業(yè)力量調(diào)處糾紛的第三方公益性機構(gòu)”。因此，公正性、中立性是醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的特點。從某種意義上講，醫(yī)療糾紛調(diào)解機制是分解醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險的重要途徑之一。

據(jù)《檢察日報》報道，截至2014年5月，全國共建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織3396個，人民調(diào)解員2.5萬多人，55%的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會由政府財政支持。這些調(diào)解組織或稱 “醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會”“醫(yī)患糾紛調(diào)處中心”及“醫(yī)患關(guān)系維權(quán)協(xié)會”等，其運作模式大體為在縣衛(wèi)生局成立和諧醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)導(dǎo)小組，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立和諧醫(yī)患關(guān)系中心，在村衛(wèi)生室成立和諧醫(yī)患關(guān)系工作站，統(tǒng)一成為由政府主導(dǎo)構(gòu)建的三級和諧醫(yī)患關(guān)系體系。為層層落實政府相關(guān)部門處理醫(yī)療糾紛的職責(zé)，每個層級都有專人負責(zé)，暢通患者的投訴渠道，確保醫(yī)療糾紛介入和處理的及時性。有的地區(qū)還將醫(yī)患溝通的觸角延伸至社會各階層，公開聘請人大代表、政協(xié)委員、媒體從業(yè)人員等義務(wù)監(jiān)督員657名，即“人民調(diào)解員”，采取法、理、情相濟的方式，既促使當(dāng)事人放棄不合理訴求，又起到有效推進醫(yī)患積案化解工作的作用。[3]2013年貴州省人民政府印發(fā)的《貴州省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解處理辦法(試行)》（以下簡作《辦法》）,于 2014年 1 月 1 日起實施。 《辦法》提出,省、市(州)、縣(市、區(qū)、特區(qū))按照“屬地管理、分級負責(zé)”的原則分別設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會,并明確了調(diào)解工作程序和醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)以及醫(yī)療責(zé)任保險相關(guān)事宜。

可見，我國醫(yī)療糾紛調(diào)解機制已在全國推廣，分步驟落實。醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu)的設(shè)立已觸及到廣大農(nóng)村地區(qū)，形成了自下而上的醫(yī)患關(guān)系調(diào)解立體綜合體系。這一立體綜合體系對各級醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)所面對的醫(yī)療風(fēng)險起到了逐層分解作用，以公正調(diào)解的方式將醫(yī)療風(fēng)險降到最低。因此，有必要重視運用醫(yī)療糾紛調(diào)解機制，讓其最大限度將鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險降到最低，達到對醫(yī)患雙方權(quán)利保護之目的。

（三）合理運用保險機制，綜合調(diào)動各方力量利用“大數(shù)法則”共同分擔(dān)

我國自1999年推行醫(yī)療責(zé)任保險以來，已經(jīng)經(jīng)歷了近15年的探索和發(fā)展。2010年司法部、衛(wèi)生部、中國保監(jiān)會印發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》中指出，“鼓勵、支持和引導(dǎo)保險公司積極依托醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制，處理涉及醫(yī)療責(zé)任保險的有關(guān)保險賠案，形成醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和保險理賠互為補充、互相促進的良好局面”。

2014年7月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、司法部、財政部等五部委聯(lián)合簽發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》就明確提出，到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達到100%；二級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達到90%以上；各地要積極開展試點，探索建立適合基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，推進政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)積極參保，降低醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險。[4]同時，該意見也鼓勵公眾尤其是保險行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，大力推動醫(yī)療意外保險等有關(guān)險種的發(fā)展，逐步完善我國醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制。

從國內(nèi)外實踐來看，運用保險手段解決醫(yī)療糾紛賠償問題，建立第三方賠償?shù)耐緩胶颓?，確實有利于患方及時得到經(jīng)濟補償，有利于更好地明確醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。但是，我國有的地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)并沒有參與其中。在發(fā)生醫(yī)療過錯時，多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)由于經(jīng)濟能力不足等原因?qū)е路制诟犊罨蜷L時間拖欠賠償，而往往到了最后，真正的賠償者竟然是收入微薄的鄉(xiāng)村醫(yī)生們。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)對象、所處環(huán)境和自身條件的特殊性和復(fù)雜性，使得醫(yī)療責(zé)任保險在農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的推廣更具有緊迫性和必要性。

當(dāng)然，在實際操作過程中，醫(yī)責(zé)險并不能單獨解決全部的醫(yī)患矛盾，其發(fā)展也面臨不少自身的問題。如醫(yī)療責(zé)任保險投保絕對數(shù)減少，又或醫(yī)責(zé)險產(chǎn)品相對保守、險種設(shè)計和條款均有待完善等。[5]這些都需要保險公司不斷提高與醫(yī)療結(jié)合的精算水平，多檔次定奪費率，創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計，改善理賠服務(wù)，吸引更廣的覆蓋面來共同發(fā)揮社會保險的“大數(shù)法則”的作用。

（四）建立鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險互助基金制度

鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險互助基金制度是以縣為單位，政府主導(dǎo)，衛(wèi)生局統(tǒng)一管理，每個合法執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年拿出 50～100元或更多的醫(yī)療風(fēng)險互助金，組成互助基金。在個別鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)生醫(yī)患糾紛，被相關(guān)機構(gòu)如鑒定機構(gòu)、衛(wèi)生行政機構(gòu)和人民法院認定其有過錯責(zé)任并確定賠償數(shù)額后，按確定賠償數(shù)額、責(zé)任程度、糾紛性質(zhì)確定救助比例，從基金中拿出，及時賠償給患方或家屬，并從總額中扣除，剩余部分仍由當(dāng)事人自己繼續(xù)履行賠償義務(wù)的風(fēng)險共擔(dān)制度，擬建立一種醫(yī)療糾紛“快速理賠”通道?；ブ鸬难a償額度應(yīng)與醫(yī)療事故的責(zé)任掛鉤。發(fā)生醫(yī)患糾紛的，凡經(jīng)協(xié)商調(diào)解達成協(xié)議的，按責(zé)任大小由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)一定比例后，剩余的部分再由互助金和相關(guān)單位按合理的比例予以賠付。為鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)盡量規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，可以規(guī)定對于連續(xù)3年沒有發(fā)生過醫(yī)療糾紛的，可免交1年的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險互助金。

每個擁有合法執(zhí)業(yè)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年拿出約100元（可逐年遞增）作為醫(yī)療風(fēng)險互助金，存入以縣為單位的由政府牽頭，衛(wèi)生局統(tǒng)一管理的醫(yī)療風(fēng)險互助金管理會。互助金管理會將繳納人的繳納年限和金額做詳細登記后計算繳納系數(shù)并逐一建立繳存檔案。一旦某村發(fā)生醫(yī)患事故，且經(jīng)鑒定機構(gòu)、衛(wèi)生行政機構(gòu)和人民法院認定其過錯責(zé)任，互助金管理會即按判定的賠償數(shù)額、責(zé)任程度、糾紛性質(zhì)確定救助比例，并按繳納人的等級系數(shù)劃撥相應(yīng)等級的補償金。為鼓勵以集體為單位參加醫(yī)療風(fēng)險互助金會，可采取適當(dāng)?shù)墓膭钚源胧?。如?guī)定連續(xù)幾年未發(fā)生醫(yī)療糾紛的單位，免交次年的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險互助金等。

[1]百萬鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險待化解[EB/0L].（2013-01-11）http://finance.people.com.cn/insurance/n/2013/0111/c59941-20165384.html

[2]劉蘭秋,趙然.我國鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)分擔(dān)機制的構(gòu)建研究[J].中國全科醫(yī)療，2013,12(16).

[3]佚名.五部門出臺意見推進醫(yī)療責(zé)任保險工作.中國中醫(yī)藥報[N]，2014-07-21.

[4]張燦燦.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度力爭年底覆蓋到縣[N].健康報，2011，05(11).

[5]荊文娜.醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制究竟怎么“分”誰來“擔(dān)”[J].中國經(jīng)濟導(dǎo)報，2014，08(12).