黃顯官 彭博文 王海容 程文玉
公民的生命健康權(quán)益是最基本、也是最重要的核心權(quán)益。實(shí)現(xiàn)該項(xiàng)權(quán)益的前提條件,就是需要具備足量且分布均勻的醫(yī)療資源;而足量且分布均勻的醫(yī)療資源也是解決看病難、看病貴的核心難點(diǎn),是減少醫(yī)療糾紛和實(shí)現(xiàn)公民公平就醫(yī)的基礎(chǔ)保障,是實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)優(yōu)化配置資源的必然要求。
保障公民的生命健康權(quán)益需要依賴足量均衡的醫(yī)療資源,原因在于:一是能夠接收到豐富的健康衛(wèi)生知識(shí),能夠?qū)⑸鐣?huì)預(yù)防和自我防范較好地結(jié)合起來(lái),盡可能減少疾病發(fā)生的概率;二是病有所醫(yī),生病之后能夠得到便捷的診治,無(wú)須為爭(zhēng)搶醫(yī)療資源而無(wú)謂地耗時(shí)耗力;三是醫(yī)得恰當(dāng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)患者的病情給予最佳的診治,小病則小治,大病才大醫(yī),小病不占用大病的資源,小病不能醫(yī)出大價(jià)錢、大病不能醫(yī)出天價(jià)。
只有具備足量、均衡的醫(yī)療資源,才能為充分競(jìng)爭(zhēng)奠定基礎(chǔ);只有具備了充分的競(jìng)爭(zhēng),才能為提升質(zhì)量和效益提供有效路徑。因此,足量均衡的醫(yī)療資源可以通過(guò)撬動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)的方式為患者帶來(lái)好處,即醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升、降低醫(yī)療費(fèi)用支出總額或提高醫(yī)療費(fèi)用的支出效率。
這對(duì)于醫(yī)?;鹜瑯舆m用,通過(guò)相同的途徑也可以提高醫(yī)?;鸬氖褂眯剩瑸楣?jié)省基金、減輕基金運(yùn)行壓力提供了可能性。
一方面,醫(yī)療資源總量不足,導(dǎo)致人均可用量偏少,必將出現(xiàn)醫(yī)療資源供求關(guān)系失衡、供不應(yīng)求的現(xiàn)象,從而導(dǎo)致賣方市場(chǎng)下的壟斷經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象無(wú)法根治、看病貴的現(xiàn)象也必將與此相伴相隨。另一方面,醫(yī)療資源分布不均衡,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大量集中于中心城市,這樣的資源分布結(jié)構(gòu)必將引發(fā)患者向中心城市無(wú)序流動(dòng)。由此,不可避免地引發(fā)了看病難的現(xiàn)象。
我國(guó)的公立醫(yī)院改革已經(jīng)啟動(dòng)多年,但并未從根本上解決醫(yī)療資源總量不足和分布不均這一核心問(wèn)題,因此成效并不明顯。相反,在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)一步集中化的同時(shí),看病貴和看病難的程度必將進(jìn)一步加劇。
醫(yī)療資源總量不足和非均衡分布,必將誘發(fā)患者爭(zhēng)搶醫(yī)療資源的現(xiàn)象,在爭(zhēng)搶的過(guò)程中有權(quán)勢(shì)者、有利益制衡者、關(guān)系親密者等群體必將占優(yōu),相應(yīng)地其他弱勢(shì)群體必將為此付出喪失最佳診治時(shí)間點(diǎn)、醫(yī)師因精力有限而致誤診和延誤、失去使用緊俏藥物等各種代價(jià),從而引發(fā)次數(shù)更多、烈度更強(qiáng)的醫(yī)患糾紛,為醫(yī)患方造成了更多、更大的負(fù)面結(jié)果。
由于醫(yī)療市場(chǎng)具有顯著的賣方市場(chǎng)特點(diǎn),因此它給予患者的選擇權(quán)很少,主要由提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)主宰市場(chǎng);再加之,市場(chǎng)中又嚴(yán)重缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制 (醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦一體化的必然結(jié)果),于是多種因素疊加的效果就是醫(yī)療費(fèi)用居高不下、醫(yī)保基金使用效率低下,大量的醫(yī)保基金被服務(wù)提供方以各種貌似合理的理由給損失和浪費(fèi)了,醫(yī)?;鸬脑鏊匐y以抵銷醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度,在給醫(yī)?;疬\(yùn)行帶來(lái)巨大壓力的同時(shí),也嚴(yán)重?fù)p害了患者的權(quán)益。
由于醫(yī)改中許多配套改革措施都依賴于醫(yī)療資源總量和均衡分布等基礎(chǔ)支撐條件,而目前這些條件并不具備,因此拖累了醫(yī)改的進(jìn)程和效果。比如,分級(jí)診療制度中需要有眾多軟硬件齊備的中低層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)分擔(dān)患者的需求量,實(shí)現(xiàn)最大程度的普通醫(yī)療,但現(xiàn)實(shí)中因缺少數(shù)量相當(dāng)?shù)闹械蛯哟吾t(yī)療機(jī)構(gòu)而導(dǎo)致該制度無(wú)法有效實(shí)施。為了減少中心城市大醫(yī)院的壓力,管理者采取了宣傳、限制報(bào)銷金額等方式,但并不見(jiàn)效,其根本原因就在于分流的患者沒(méi)有好的去處,無(wú)法在其它地方找到適宜的診治場(chǎng)所。
1.有礙社會(huì)誠(chéng)信體系的構(gòu)建。
在資源總量不足且分布不均的情形下,必然會(huì)產(chǎn)生憑借權(quán)力、金錢、關(guān)系等手段搶奪優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的現(xiàn)象,從而導(dǎo)致普通民眾的生命健康權(quán)益受到嚴(yán)重侵害,但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維護(hù)自身的利益,往往又會(huì)在醫(yī)療損害事實(shí)面前借用受益的權(quán)勢(shì)關(guān)系來(lái)想方設(shè)法掩蓋真相、推脫責(zé)任,這種破壞醫(yī)療資源使用的公平性和對(duì)醫(yī)療責(zé)任處理的公正性,嚴(yán)重踐踏了民眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府管理者的信任,對(duì)構(gòu)建社會(huì)誠(chéng)信體系產(chǎn)生了嚴(yán)重的負(fù)面影響。
2.負(fù)面影響社會(huì)福利保障體系的實(shí)效性。
醫(yī)療保障體系是社會(huì)保障體系的重要組成部分之一,而該體系的實(shí)效性在很大程度上則依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量和效率,但是目前的管理體制根本無(wú)法保證占絕對(duì)比例的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全實(shí)施公益性的醫(yī)療服務(wù),它們緊跟市場(chǎng)化步伐,通過(guò)過(guò)度醫(yī)療、重復(fù)檢查、在藥品和醫(yī)用材料上提取利益等方式導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度過(guò)快。與此同時(shí),醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量并未見(jiàn)明顯的提升,也就是說(shuō)患者并未通過(guò)高昂的醫(yī)療費(fèi)用買到稱心如意的服務(wù),醫(yī)療保障體系的實(shí)效性也就因此大打折扣,從而拖累了社會(huì)保障體系的整體實(shí)效性。
豐富和均衡醫(yī)療資源不僅只是包括單純總量增加的單一形式,還包括整合已有資源、提高已有資源的使用效率。它不僅只是針對(duì)硬件設(shè)施,還包括人才和技術(shù)等軟件成分;它并不是要求進(jìn)行資源的簡(jiǎn)單堆積,而且更強(qiáng)調(diào)資源根據(jù)人口分布特點(diǎn)等因素進(jìn)行均勻分布。
管理層需要從宏觀控制的高度進(jìn)行合理規(guī)劃、布點(diǎn),引導(dǎo)形成有序發(fā)展的良好態(tài)勢(shì):根據(jù)人口分布特點(diǎn)、城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃、人口增長(zhǎng)趨勢(shì)、地方病特點(diǎn)等密切相關(guān)因素來(lái)進(jìn)行超前規(guī)劃和布點(diǎn),以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(一級(jí)及以下)為基礎(chǔ)形成占比最大的基石,約占比45%(占比計(jì)算以醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、硬件投入規(guī)模和醫(yī)療從業(yè)人員等指標(biāo)計(jì)算得到,下同);然后以二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括專科醫(yī)院)為鏈接,約占比35%;最后是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭,約占比20%,由此形成的正金字塔型結(jié)構(gòu)是非常穩(wěn)定的,是在滿足患者需求前提下的最大化節(jié)省,避免了醫(yī)療資源不足或過(guò)剩現(xiàn)象。
根據(jù)政府管理部門所發(fā)布的規(guī)劃和投資指引,各路資本可以根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域拓展。
1.純總量增加。
這是一種純粹新投資進(jìn)行新建、改擴(kuò)建行為,該行為的直接后果就是帶來(lái)總量的增加,它一般針對(duì)新建小區(qū)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的新區(qū)以及原本醫(yī)療資源就很欠缺的老舊區(qū)域等,投資主要來(lái)自政府財(cái)政和社會(huì)資本,在不同的區(qū)域兩者所占的比重也不盡相同,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可以社會(huì)資本投入為主、經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)則以政府投入為主。
在增加總量的過(guò)程中,必須采取切實(shí)可行的措施消除社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的所有限制性規(guī)定,大力鼓勵(lì)其采取多種方式有序地興建醫(yī)療機(jī)構(gòu),目前阻礙社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的不合理政策主要包括稅收偏袒明顯、醫(yī)保政策差別大、儀器設(shè)備購(gòu)置限制多、人員職稱晉升遭受歧視等等,這些限制性的政策規(guī)定已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不符合社會(huì)實(shí)際發(fā)展現(xiàn)狀,成為了阻礙性因素,不但應(yīng)該立即取消,而且還應(yīng)當(dāng)出臺(tái)更多的同公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁的激勵(lì)措施。
2.總量不變情形下的資源整合。
目前存在于城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的許多醫(yī)療機(jī)構(gòu),處于規(guī)模小、經(jīng)營(yíng)不規(guī)范、缺乏監(jiān)管、自生自滅狀態(tài),它們要么具有一定的技術(shù)、要么具有一定的資金、要么具有一定的客戶,它們占有存在的理由、有發(fā)展的愿望,但是其小散亂的特點(diǎn)又嚴(yán)重制約了發(fā)展。為此,政府管理者應(yīng)當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo),采取適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)措施實(shí)現(xiàn)其資源的整合,將其納入統(tǒng)一管理的范疇,形成一定的規(guī)模經(jīng)營(yíng),從而實(shí)現(xiàn)為社會(huì)有效分擔(dān)、為民眾有效服務(wù)的目的。這是在總量不變情形下提高社會(huì)服務(wù)能力的有效途徑之一。
3.總量不變情形下的分拆。
目前集中于大中城市的高級(jí)別公立醫(yī)院不斷進(jìn)行改擴(kuò)建,規(guī)模越來(lái)越大,聚集效應(yīng)十分明顯,由此導(dǎo)致患者高度集中,不但影響其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無(wú)法進(jìn)一步提高,也影響到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效能無(wú)法得到有效利用(因患者人數(shù)少),所以應(yīng)當(dāng)限制轄區(qū)內(nèi)高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原地的擴(kuò)張,干預(yù)其壟斷經(jīng)營(yíng)的動(dòng)機(jī)。
限制高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力投入搞高、大、上的建設(shè)的同時(shí),應(yīng)當(dāng)出臺(tái)激勵(lì)其分解的措施,這里所指的分解是指將醫(yī)療技術(shù)人才分散到級(jí)別低一些的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)),帶動(dòng)其技術(shù)進(jìn)步、人才培養(yǎng),從而使其發(fā)揮更大的效能。這是一種總量不變的情形下,通過(guò)提升醫(yī)療技術(shù)、提高硬件使用率等方式來(lái)提高服務(wù)能力的有效路徑之一。
4.分類培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才,尤其需要加大全科醫(yī)師的培養(yǎng)力度。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)可以在較短時(shí)間內(nèi)被不斷生產(chǎn)并采用購(gòu)買、租賃等方式來(lái)實(shí)現(xiàn),但是人才培養(yǎng)和成長(zhǎng)的周期則相對(duì)較長(zhǎng),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)差、信譽(yù)差,這是引發(fā)患者涌向大醫(yī)院根本原因所在。為解決這個(gè)問(wèn)題,相關(guān)管理者要做好醫(yī)師培養(yǎng)的長(zhǎng)期規(guī)劃,分技能型和研究型兩類,加大對(duì)前者人才規(guī)模的培養(yǎng),尤其需要加大全科醫(yī)師的培養(yǎng),這樣才能做實(shí)、做大金字塔的塔基,從而滿足社會(huì)客觀實(shí)際需求。
5.鼓勵(lì)區(qū)域性高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行縱向整合,藉此提高醫(yī)療資源的使用效益、惠及到最基層的民眾。
鼓勵(lì)區(qū)域性高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為龍頭組建醫(yī)療集團(tuán),扇形縱向覆蓋,從城市直插到底至鄉(xiāng)村,將覆蓋區(qū)域內(nèi)的資源整合使用,形成完整的分級(jí)診療制度,這樣就可以實(shí)現(xiàn)龍頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源共享、規(guī)范管理一體化、分級(jí)診療更加節(jié)省費(fèi)用、包括最基層在內(nèi)的所有被覆蓋的民眾可以更加方便就醫(yī)、龍頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶領(lǐng)下的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以充分自主地通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的方式獲得較高的報(bào)酬、加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)速度等良好的社會(huì)效果。
長(zhǎng)期以來(lái),以國(guó)有單一性質(zhì)的公立醫(yī)院始終處于壟斷或類壟斷經(jīng)營(yíng)的地位,暴露出許許多多非公益性的弊端,長(zhǎng)期為社會(huì)民眾所詬病。因此,在長(zhǎng)時(shí)間的公立醫(yī)院改革進(jìn)程中,改革實(shí)際收效甚微;而與之對(duì)應(yīng)的民營(yíng)醫(yī)院卻生存空間狹小、舉步維艱,無(wú)法充分履行為社會(huì)分擔(dān)的基本責(zé)任,它們?yōu)榱司S持生存,不得不采取了許多非常規(guī)的手段,結(jié)果也演繹出了許多的亂象,同樣為社會(huì)民眾所詬病。
為了扭轉(zhuǎn)上述兩種經(jīng)濟(jì)性質(zhì)截然不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展中所存在的弊端,遵照黨的十八屆三中全會(huì)決議的相關(guān)內(nèi)容,管理層應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)建立混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu),以此來(lái)完善其內(nèi)部結(jié)構(gòu)治理,形成發(fā)展有力、監(jiān)督有效、以質(zhì)量和效益為考核終極目標(biāo)的規(guī)范運(yùn)行模式,為社會(huì)提供高效高質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域,國(guó)家宏觀政策的導(dǎo)向作用是十分明顯的,針對(duì)目前醫(yī)療市場(chǎng)的現(xiàn)狀,需要建立和完善以下四方面的基礎(chǔ)性政策。
1.基層醫(yī)學(xué)人才權(quán)益保障政策。
目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅僅是缺少硬件設(shè)施,更重要的是缺少人才和技術(shù),國(guó)家應(yīng)當(dāng)出臺(tái)相應(yīng)的激勵(lì)和保障措施,驅(qū)動(dòng)醫(yī)學(xué)人才下基層,達(dá)到“下得去”(愿意下去)、“留得住”(有適宜的工作環(huán)境和待遇)、“長(zhǎng)得大”(有發(fā)展的空間和可靠的途徑)的目的,從而扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)學(xué)人才嚴(yán)重匱乏的現(xiàn)狀。
2.分級(jí)診療政策。
這是一項(xiàng)有效分流患者、提高醫(yī)?;鹗褂眯实闹贫?,但在實(shí)施過(guò)程中存在公立醫(yī)院壟斷經(jīng)營(yíng)、各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法有效接續(xù)、銜接(數(shù)量和技術(shù)兩方面)等諸多阻礙。為此,管理者應(yīng)當(dāng)直面困難,從樹(shù)立正確的醫(yī)療消費(fèi)觀念入手,逐步創(chuàng)造條件、分步實(shí)施,將患者有序地引導(dǎo)到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去接受適宜的診治。通過(guò)此方式使醫(yī)療資源隨患者流動(dòng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化均勻配置。
3.激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)步發(fā)展政策。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展初期,無(wú)論是硬件或是軟件方面,均是需要大量“輸血”援助和政策扶持的。為了鼓勵(lì)它們不斷積累發(fā)展,應(yīng)當(dāng)大力采用激勵(lì)政策,即包括鼓勵(lì)體外資金進(jìn)入、大型龍頭醫(yī)院帶動(dòng)發(fā)展、服務(wù)收入免征營(yíng)業(yè)稅或增值稅、凈利潤(rùn)免征所得稅、政府財(cái)政貼息貸款、給予政府發(fā)展補(bǔ)助資金、給予一定條件下的獎(jiǎng)勵(lì)基金等等激勵(lì)政策,以期實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)定發(fā)展。
4.營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)環(huán)境政策。
取消醫(yī)療領(lǐng)域中根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)、規(guī)模大小等非市場(chǎng)決定因素而設(shè)立的種種限制性規(guī)定,讓公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院享受相同的政策待遇(發(fā)展初期更需要向民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜),管理者只針對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)一管理即可。
醫(yī)師是醫(yī)療資源中最重要的組成部分,如果對(duì)其約束過(guò)多、限制過(guò)死,將會(huì)影響其生產(chǎn)效率和質(zhì)量,這也是浪費(fèi)醫(yī)療資源的典型表現(xiàn)之一。在同等條件下,解除對(duì)醫(yī)師的過(guò)多約束,激勵(lì)其發(fā)揮更大的效能,也是豐富和均衡醫(yī)療資源的重要途徑之一。
1.鼓勵(lì)下基層幫扶基層醫(yī)師成長(zhǎng)。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有力量薄弱但服務(wù)對(duì)象廣大的特點(diǎn),它是醫(yī)療資源科學(xué)分布的“金字塔”塔基,具有至關(guān)重要的作用。因此,提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承載服務(wù)能力便是當(dāng)務(wù)之急。鼓勵(lì)醫(yī)師對(duì)口幫扶則成為有效措施之一,國(guó)家為此應(yīng)當(dāng)出臺(tái)相應(yīng)的鼓勵(lì)政策,采取靈活多樣的方式激勵(lì)他們?cè)诓煌鳂I(yè)時(shí)段、不同暫留時(shí)長(zhǎng)采取現(xiàn)場(chǎng)和遠(yuǎn)程幫扶措施。
2.鼓勵(lì)多點(diǎn)有序執(zhí)業(yè)。
一方面醫(yī)師有空閑的時(shí)間,另一方面眾多的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)又面臨著醫(yī)師力量嚴(yán)重不足 (尤其是高端醫(yī)師人才奇缺),這兩者如果能夠很好地對(duì)接,則可以實(shí)現(xiàn)最佳組合,因此,采取切實(shí)有效的措施鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),取得多方共贏的良好社會(huì)效應(yīng)。
3.鼓勵(lì)參與科研和技術(shù)攻關(guān)。
對(duì)于有志于科研和技術(shù)攻關(guān)的醫(yī)務(wù)工作者,則需要適宜的科研平臺(tái)。對(duì)于這種情況,則需要解除限制并創(chuàng)造條件讓他們參加到科研和技術(shù)攻關(guān)的隊(duì)伍中去,以便充分發(fā)揮出其最大效能,實(shí)現(xiàn)資源的最佳利用。
綜上所述,足量且分布均勻的醫(yī)療資源具有十分重要的社會(huì)作用,管理者可以通過(guò)實(shí)施一系列切實(shí)可行的措施來(lái)達(dá)到這一目標(biāo),從而為公平有效地維護(hù)公民的生命健康權(quán)益提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)保障。