呂春 張依國(guó) 黃顯官 曾海

近年來(lái)，我國(guó)的社會(huì)保障制度在黨和國(guó)家的高度重視下取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，初步形成了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為兜底，其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的比較完整的醫(yī)療保障體系。該醫(yī)療保障體系為廣大城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)、醫(yī)療報(bào)銷提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障，基本建立起了覆蓋全民的“醫(yī)療保險(xiǎn)安全網(wǎng)”。但這幾種醫(yī)保制度在制度設(shè)計(jì)、管理體系、運(yùn)作方式、服務(wù)對(duì)象、報(bào)銷比例等方面都是獨(dú)立運(yùn)行、互不干擾，而且不能相互銜接和轉(zhuǎn)換，給城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)及醫(yī)療報(bào)銷帶來(lái)了較大的難題。因此，探索建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系顯得非常重要而且是當(dāng)務(wù)之急。

一、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施現(xiàn)狀

在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)模式下，我國(guó)先后擁有不同的醫(yī)療保障制度，城鄉(xiāng)居民所享受的醫(yī)療保障待遇也不一樣。改革開放以后，我國(guó)相繼建立了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度、農(nóng)村合作社醫(yī)療制度，到目前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等制度覆蓋了城鄉(xiāng)95%以上的群體，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，但三種制度在制度設(shè)計(jì)、參保人群、籌資模式、醫(yī)保待遇方面各不相同。

（一）職工醫(yī)保的實(shí)施現(xiàn)狀

1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》以后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐年推進(jìn)，參保單位和人數(shù)迅速增加，主要覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口。截至2013年底，全國(guó)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為2.74億人，享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)13.4億人次，支付住院醫(yī)療費(fèi)用比例為81.9%。2013年度，瀘州市城鎮(zhèn)職工就醫(yī)人次約83.8萬(wàn)人次，其中，門診73.9萬(wàn)人次，住院約9.87萬(wàn)人次，大病、慢性病及住院報(bào)銷費(fèi)用約6.08億元；截至2013年底，瀘州市參加職工醫(yī)保人數(shù)為38.3萬(wàn)人，參保率超過了95%。

（二）居民醫(yī)保的實(shí)施現(xiàn)狀

2006年中共中央在《關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》中提出：“啟動(dòng)并實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)居民?！苯刂?013年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為2.96億人，享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)3.3億人次，支付住院醫(yī)療費(fèi)用比例為71.3%。2013年度，瀘州市城鎮(zhèn)居民就醫(yī)人次約29.1萬(wàn)人次，其中，門診21.2萬(wàn)人次，住院約7.9萬(wàn)人次，居民門診報(bào)銷費(fèi)用709萬(wàn)元，住院報(bào)銷費(fèi)用約2.1億元；截至2013年底，瀘州市城鎮(zhèn)參保居民約59.1萬(wàn)人，參保率超過了97%。

（三）新農(nóng)合的實(shí)施現(xiàn)狀

2002年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中“新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)”政策貫徹實(shí)施以來(lái)，新農(nóng)合發(fā)展勢(shì)頭良好，主要覆蓋農(nóng)村人口。截至2013年底，全國(guó)參合人數(shù)達(dá)8.02億人，參合率為98.7%；新農(nóng)合籌資總額達(dá)2972.5億元，支出2909.2億元，補(bǔ)償支出受益19.42億人次。2013年度，瀘州市新農(nóng)合就醫(yī)人次約544.5萬(wàn)人次，其中，門診478萬(wàn)人次，住院約66.5萬(wàn)人次，門診報(bào)銷費(fèi)用3.18億元，住院報(bào)銷費(fèi)用約11.7億元；截至2013年底，瀘州市超過391萬(wàn)農(nóng)村人口參加了新農(nóng)合，參保率達(dá)到99%。

上述三項(xiàng)醫(yī)保制度覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民，但三種醫(yī)保制度無(wú)論從管理體系、運(yùn)作方式、服務(wù)對(duì)象、報(bào)銷比例都是獨(dú)立運(yùn)行，互不銜接，而且不能轉(zhuǎn)接，給城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)帶來(lái)了較大的難題。

二、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度所存在的問題

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推進(jìn)，一些制度性的問題相繼凸顯，主要表現(xiàn)在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)年限、銜接轉(zhuǎn)移、經(jīng)辦管理等方面。

（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基數(shù)各不相同，醫(yī)保待遇差距較大

從三種醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)看，職工醫(yī)保明顯較高，居民醫(yī)保次之，而新農(nóng)合繳費(fèi)較低，這主要取決于三類人群的經(jīng)濟(jì)狀況；從醫(yī)保待遇報(bào)銷情況來(lái)看，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)70%～80%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)50%～70%，新農(nóng)合報(bào)銷比例為40%左右。目前，瀘州市醫(yī)保繳費(fèi)和待遇大致為：職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)為上年度實(shí)際發(fā)生工資的2%，其中30%劃入個(gè)人賬戶作為門診費(fèi)用，住院實(shí)行自付 “門檻費(fèi)”后報(bào)銷80%～96%；居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)170元/年，門診醫(yī)療費(fèi)由門診統(tǒng)籌基金支付，每年報(bào)銷不超過200元，住院費(fèi)用實(shí)行自付“門檻費(fèi)”后報(bào)銷65%～80%；新農(nóng)合是區(qū)（縣）統(tǒng)籌，繳費(fèi)和報(bào)銷比例不一致，繳費(fèi)方式是以戶為單位繳費(fèi)為60元/人/年，門診醫(yī)療費(fèi)則由門診統(tǒng)籌基金支付，每年約為50元/人，住院費(fèi)報(bào)銷比例各區(qū)（縣）也不一致，大概在40%左右。由此可見，三種醫(yī)保制度惠及參保人員待遇是不一樣的，職工醫(yī)保明顯較高，基本能滿足參保人員的大病治療需求，居民醫(yī)保次之，新農(nóng)合待遇太低，對(duì)參保人員的大病、重病負(fù)擔(dān)至多起緩解作用，保障力度較弱。

（二）異地就醫(yī)報(bào)銷困難

雖然我國(guó)醫(yī)保制度覆蓋了全國(guó)城鄉(xiāng)居民，但由于各地的實(shí)際情況、醫(yī)保政策制度不一樣，致使各地的醫(yī)保制度發(fā)揮作用有限。特別是針對(duì)異地就醫(yī)的情況，從報(bào)銷方式上，就醫(yī)人員只能把票據(jù)寄回參保地報(bào)銷，否則就需自己承擔(dān)。這其中存在著墊付費(fèi)用大、報(bào)銷周期過長(zhǎng)、就醫(yī)過程監(jiān)管難等問題；從報(bào)銷可操作性上，由于各地醫(yī)保政策統(tǒng)籌層次較低，集中在市、縣級(jí)統(tǒng)籌，網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不支撐、編碼體系未統(tǒng)一，對(duì)于異地就醫(yī)的人來(lái)說，醫(yī)保費(fèi)報(bào)銷很困難。

（三）三種保險(xiǎn)制度銜接和轉(zhuǎn)移不足

目前，醫(yī)保費(fèi)用除了參保人員自己所繳納的部分費(fèi)用外，更多的由各級(jí)地方財(cái)政予以補(bǔ)助，這種制度設(shè)計(jì)大大削弱了醫(yī)保制度的吸引力。特別是隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加快，各城市之間以及農(nóng)村向城市的各種人員流動(dòng)性加大，現(xiàn)行的醫(yī)保制度對(duì)各種人員的合理流動(dòng)造成了較大的阻礙。其次，由于醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員不繳費(fèi)，因此各地都設(shè)置了不同的最低繳費(fèi)年限，以保證基金總盤存量和制度的可持續(xù)性；但如果參保人員一旦異地流動(dòng)，將直接導(dǎo)致流動(dòng)人員轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交納醫(yī)保費(fèi)用的年限確定問題，進(jìn)而會(huì)影響參保人員的醫(yī)保待遇。再次，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合是分別針對(duì)不同人群設(shè)置的，人們?cè)趨⒈５倪x擇上就非常局限，難以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移和銜接。[1]

（四）財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏針對(duì)性和有效性

目前，職工醫(yī)保的參保費(fèi)除了個(gè)人繳納部分，大部分是由職工所在單位或部門給予補(bǔ)助支付，居民醫(yī)保和新農(nóng)合均有財(cái)政補(bǔ)助，但補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)不一，不同的險(xiǎn)種差距較大，受助者經(jīng)濟(jì)狀況不一但補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一樣，這些將導(dǎo)致補(bǔ)助缺乏針對(duì)性和有效性。如瀘州市職工醫(yī)保單位補(bǔ)助按上年度實(shí)際發(fā)生的職工工資總額的5%支付，居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府財(cái)政每人每年補(bǔ)助280元，顯然，職工醫(yī)保單位或政府補(bǔ)助較高，而居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助則偏低。

（五）經(jīng)辦管理未完全統(tǒng)一，難以實(shí)現(xiàn)資源共享

目前，多數(shù)地方職工醫(yī)保、居民醫(yī)保歸口人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，醫(yī)療救助由民政部門管理，不僅增加了運(yùn)行成本，而且結(jié)算政策和結(jié)算管理系統(tǒng)也使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)所適從。[2]瀘州市于2013年底將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一劃歸人社部門管理，實(shí)現(xiàn)了管理職能的基本統(tǒng)一，但醫(yī)療救助仍歸民政部門管理，這樣的各自為政，不僅導(dǎo)致管理分散，資源浪費(fèi)，醫(yī)療救助針對(duì)性不強(qiáng)，而且還會(huì)增加管理成本，降低管理效率，給城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷等方面帶來(lái)諸多不變，難以實(shí)現(xiàn)資源共享。

三、建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的建議

黨的十八大報(bào)告提出：“堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”。國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》中提出：“推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)，做好基本保障和社會(huì)保險(xiǎn)的銜接，健全重特大疾病保障機(jī)制，建立疾病應(yīng)急救助制度。建立醫(yī)療信息化系統(tǒng)，推動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算”。因此，應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展模式的要求，打破體制和機(jī)制障礙，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步建立城鄉(xiāng)—體化的醫(yī)療保障體系。

（一）建立職工平等參保機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的公平性，保護(hù)參保居民的合法權(quán)益

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)制度合并有利于醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展，有利于調(diào)動(dòng)城鄉(xiāng)居民的參保積極性，保障城鄉(xiāng)居民合法權(quán)益的公平性。第一，消除城鄉(xiāng)居民差異，體現(xiàn)公平性。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合之后，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民享受相同的醫(yī)保政策，獲取政府補(bǔ)貼一致，繳納費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)一致，享受醫(yī)保待遇一致，從而實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民享有平等的醫(yī)療保障權(quán)利。第二，確保管理體制通暢。三種醫(yī)保制度的統(tǒng)籌，整合了醫(yī)保資源，統(tǒng)一了管理辦法，規(guī)范了經(jīng)辦流程，從而有效地解決了過去醫(yī)保管理多頭、部門利益難以協(xié)調(diào)的問題。第三，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行更加穩(wěn)健。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合，將過去相對(duì)獨(dú)立的“風(fēng)險(xiǎn)池”整合為一個(gè)更大、更安全的“基金庫(kù)”，大大提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障了醫(yī)療保險(xiǎn)基金更加平穩(wěn)地運(yùn)行。第四，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民合理流動(dòng)。隨著城市化進(jìn)程不斷加快，越來(lái)越多的農(nóng)村居民涌向城市，城市居民也會(huì)向異地流動(dòng)，原有的城鄉(xiāng)分割格局被打破，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合使得城鄉(xiāng)居民享有同樣的醫(yī)療條件和保險(xiǎn)水平，徹底解除了城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療保障的后顧之憂，真正促進(jìn)城鄉(xiāng)居民的合理流動(dòng)。

（二）全面推行城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度，真正構(gòu)建惠及城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)保網(wǎng)

為進(jìn)一步建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，推動(dòng)全民醫(yī)保體系建設(shè)，進(jìn)而形成政策支持、造福百姓且易于操作的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)，應(yīng)切實(shí)加快城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程，縮小不同人群醫(yī)保待遇的差異，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三大險(xiǎn)種統(tǒng)籌整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，逐步過渡到城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，享受待遇一致，財(cái)政補(bǔ)助相當(dāng)，經(jīng)辦管理歸口，醫(yī)療服務(wù)相同，待遇水平均等，實(shí)實(shí)在在地造福城鄉(xiāng)老百姓。在具體實(shí)施時(shí)，可借鑒成渝兩地經(jīng)驗(yàn)，分步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌與整合：

1.在設(shè)置繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和檔次時(shí)，應(yīng)兼顧整體與局部、多數(shù)人與少數(shù)人的利。

益，盡可能地考慮到城市、農(nóng)村以及個(gè)體間的差異，如經(jīng)濟(jì)實(shí)力、身體狀況及就醫(yī)習(xí)慣等，建議設(shè)置三至五個(gè)繳費(fèi)檔次供城鄉(xiāng)居民自行、自主選擇。具體來(lái)說，第一檔繳費(fèi)較少，享受醫(yī)保待遇較低，主要針對(duì)農(nóng)村大部分居民及城鎮(zhèn)困難人群；第二檔繳費(fèi)較高，享受待遇也較高，主要為大多數(shù)城鎮(zhèn)居民設(shè)計(jì)，部分農(nóng)村居民也可以選擇第二檔次繳費(fèi)；第三、第四檔繳費(fèi)偏高，相應(yīng)的醫(yī)保待遇也更高，重點(diǎn)是為比較富裕、經(jīng)濟(jì)生活狀況較好的城鄉(xiāng)居民設(shè)計(jì)；第五檔繳費(fèi)最多，其享受的醫(yī)保待遇也最好，主要為生活富裕、經(jīng)濟(jì)條件好的城鄉(xiāng)居民設(shè)計(jì)；另外，對(duì)于包括低收入下崗職工和農(nóng)民、殘疾孤寡老人、農(nóng)村五保戶等城鄉(xiāng)醫(yī)療弱勢(shì)群體，可免交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，采取醫(yī)療救助的形式給予解決，這樣徹底打破參保人員身份界限，城鄉(xiāng)居民可自由選擇繳費(fèi)檔次，避免“窮幫富”的現(xiàn)象出現(xiàn)，也給城鄉(xiāng)居民提供繳費(fèi)義務(wù)和享受醫(yī)保待遇權(quán)利的選擇性。[3]

2.在醫(yī)療待遇和報(bào)銷制度設(shè)計(jì)方面，探索建立“普惠制”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療。

保險(xiǎn)制度。一方面，為了讓參保城鄉(xiāng)居民能真正感受到“看得見，摸得著”的實(shí)惠，建立參保居民個(gè)人門診賬戶，個(gè)人賬戶的額度應(yīng)根據(jù)各地的綜合情況、經(jīng)濟(jì)狀況因地制宜，把更多的醫(yī)保基金留作統(tǒng)籌。這樣，既能調(diào)動(dòng)城鄉(xiāng)居民的參保積極性，又不影響“強(qiáng)統(tǒng)籌，保大病”的終極目標(biāo)，從而最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策不僅僅保住院治療的大病、重病，也保小病、門診疾病，讓醫(yī)?；菁懊恳粋€(gè)參保居民。另一方面，調(diào)整和優(yōu)化城鄉(xiāng)居民在不同檔次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)享受不同的醫(yī)保待遇，醫(yī)院級(jí)別和等次越高，其就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷的比例相應(yīng)較低，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和等次越低，其就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷的比例相對(duì)應(yīng)較高，促使城鄉(xiāng)居民“小病到社區(qū)，大病去醫(yī)院”，如社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室報(bào)銷比例應(yīng)較高，起付線應(yīng)較低，縣級(jí)醫(yī)院及城市二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例相對(duì)較低，起付線應(yīng)適當(dāng)提高，城市大醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例應(yīng)更低，起付線也相應(yīng)更高，以此引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民去社區(qū)、到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，這樣一來(lái)，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)方面可根據(jù)自己的病情和經(jīng)濟(jì)狀況合理選擇，醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷比例也隨之相一致，確保了城鄉(xiāng)居民在同一政策范圍內(nèi)享有同等的待遇。

3.想方設(shè)法提高統(tǒng)籌層次。

目前，職工醫(yī)保和新農(nóng)合大多為縣（區(qū)）級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力較為薄弱，城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)療保障制度建立后，可將統(tǒng)籌層次提高到市級(jí)、甚至省級(jí)，這不僅有利于促進(jìn)勞動(dòng)力在地區(qū)之間的自由流動(dòng)，滿足城鄉(xiāng)異地看病、跨區(qū)域流動(dòng)的需求，而且也能節(jié)省管理成本，更利于保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和保障資金的統(tǒng)一調(diào)度，更大程度地發(fā)揮保險(xiǎn)基金的共濟(jì)作用，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。[4]

4.推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化。

為方便參保人員的異地就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管和使用，應(yīng)盡快建立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度。同時(shí)，制定完善醫(yī)療費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，形成既保障居民基本醫(yī)療待遇又不損害醫(yī)療服務(wù)效率的償付機(jī)制，通過費(fèi)用結(jié)算、信用等級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制，達(dá)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

（三）政府應(yīng)加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，增加醫(yī)保費(fèi)用的籌資途徑和渠道

政府加大對(duì)基本醫(yī)保的投入，特別是投入資金的到位，是保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以存在和發(fā)展的基礎(chǔ)和前提。因此，各級(jí)政府要加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公共財(cái)政投入，加大財(cái)政撥款的額度，提高籌資水平。第一，拓寬財(cái)政資金來(lái)源渠道。一是稅收，可以在現(xiàn)有國(guó)家或地方稅收中增加稅種，如醫(yī)療健康保障稅，飲食、服務(wù)、娛樂等行業(yè)衛(wèi)生稅、煙草、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)附加稅。二是增加預(yù)算外收入，可以提取一定比例的收入建立地方健康保障基金，也可以將某些預(yù)算外收費(fèi)項(xiàng)目的收入作為健康保障基金，如醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算外收入政府集中部分、藥品收入政府提取部分。三是調(diào)劑扶貧資金，將各級(jí)政府管理的扶貧救助資金調(diào)劑部分用于城鄉(xiāng)居民健康保障。第二，在確定社會(huì)化多元籌資渠道時(shí)，可以從社會(huì)公正的角度，以社會(huì)化的眼光尋找社會(huì)籌資的切人點(diǎn)，如發(fā)行城鄉(xiāng)居民健康保障債券或健康保障彩票籌集資金，也可在國(guó)債收入中安排一定數(shù)額用于城鄉(xiāng)居民健康保障；第三，鼓勵(lì)和號(hào)召社會(huì)企事業(yè)單位和各界愛心人士為城鄉(xiāng)居民健康保障事業(yè)捐款等，還可以加大企業(yè)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)金比例。[5]

（四）完善和優(yōu)化醫(yī)保管理信息體系

推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，構(gòu)建造福于城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，建立和完善管理機(jī)制非常重要。一是要整合現(xiàn)有的管理機(jī)構(gòu)，按照“集中管理、統(tǒng)一口徑、一卡結(jié)算、提高效率”的要求，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及由民政部門管理的醫(yī)療救助職能整體劃轉(zhuǎn)給人社部門，這樣既打破了城鄉(xiāng)界限，又避免了多部門管理的職能交叉、效率不高甚至推諉扯皮的現(xiàn)象發(fā)生。二是加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，要把涉及職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及醫(yī)療救助的所有信息整合，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的 “醫(yī)保信息庫(kù)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理部門—醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)、資源共享，實(shí)行市級(jí)、省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)時(shí)結(jié)算。三是完善醫(yī)保服務(wù)的社會(huì)職能，為了能更好地給城鄉(xiāng)參保居民提供人性化、便捷高效的服務(wù)，需要醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以街道、社區(qū)(村委會(huì))通力合作，共同做好醫(yī)保知識(shí)及相關(guān)問題的解釋和宣傳工作，把醫(yī)保服務(wù)延伸到每個(gè)角落、輻射到每一個(gè)參保居民。

（五）建立和完善分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前瀘州市住院病人和門急診病人中，有四成在三級(jí)醫(yī)院，近四成在縣級(jí)醫(yī)院,大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象一直存在。因此，建立和完善分級(jí)醫(yī)療制度正是為破解這一難題和困局，就是要真正發(fā)揮醫(yī)保制度的杠桿和職能，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，讓常見病、小病在基層、在社區(qū)，大病、重病到醫(yī)院，即“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”。患者就醫(yī)原則上應(yīng)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）接受首次診察，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療常規(guī)及《分級(jí)醫(yī)療指南》選擇診療或轉(zhuǎn)診，以此來(lái)方便城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)，同時(shí)也減少病人就醫(yī)支出特別是醫(yī)?；鸬闹С?。此外，完善雙向轉(zhuǎn)診制度，包括患者上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)，并逐步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，讓患者安心、愿意到基層醫(yī)院就醫(yī)，并可提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用率。[6]

（六）加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平

我國(guó)地大物博，人口眾多，農(nóng)村人口占了絕大部分，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又是廣大農(nóng)村人群看病就醫(yī)的主陣地。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)顯得非常重要。首先，各級(jí)政府應(yīng)加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，提高基層醫(yī)療服務(wù)的可及性。其次，應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)，定期外送進(jìn)修學(xué)習(xí)和短期培訓(xùn)，同時(shí)安排大醫(yī)院的專家下基層，甚至是掛職鍛煉，包括舉辦培訓(xùn)班、查房、病案討論、指導(dǎo)門診、手術(shù)等，還可以開展遠(yuǎn)程培訓(xùn)、查房、會(huì)診等，逐步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平。再次，做好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需設(shè)施設(shè)備的投入，如B超、心電圖儀、X光機(jī)、影像儀、全自動(dòng)生化系統(tǒng)、常規(guī)手術(shù)設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀等，避免“巧婦難為無(wú)米之炊”。最后，要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)診療技術(shù)網(wǎng)上共享。只有這樣，老百姓患常見病、小病后才愿意到基層、到社區(qū)就診，才能最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療逐步下沉到基層、到社區(qū)，危重病、疑難病的救治到大中型醫(yī)院的目標(biāo)。

四、應(yīng)用

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化是城鄉(xiāng)一體化的重要組成部分，也是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化的一個(gè)突破口。堅(jiān)持城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展方向，逐步實(shí)行統(tǒng)一規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，對(duì)于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程具有重要意義。在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化基本思路上，可考慮“兩步走”的戰(zhàn)略，逐步實(shí)現(xiàn)三者一體化。第一步：新農(nóng)合與居民醫(yī)保實(shí)行合并整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)榫用襻t(yī)保很多借鑒了新農(nóng)合制度的規(guī)定，兩者整合壓力較小，可操作性強(qiáng)，整合后可使城鄉(xiāng)居民被覆蓋在同一醫(yī)保制度的框架內(nèi)。第二步：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)統(tǒng)一，隨著城鄉(xiāng)一體化的推進(jìn)，城鄉(xiāng)居民共享醫(yī)保待遇的愿望越發(fā)強(qiáng)烈，促使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保合二為一，最終建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在實(shí)行合并平穩(wěn)運(yùn)行后，逐步提高醫(yī)保待遇水平，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇平等化、均衡化。為使上述“兩步走”戰(zhàn)略穩(wěn)步推進(jìn)，按照先易后難、先試點(diǎn)后推開的原則，以確保改革的穩(wěn)妥性和制度銜接的有效性，避免產(chǎn)生新的矛盾和問題。

[1]程雨蒙，朱剛令，常剛，劉志遠(yuǎn).中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化探析——以重慶市為例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012,41（16）：1661-1663.

[2]劉敏.構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的思考與建議[J].時(shí)代經(jīng)貿(mào)，2010，(20)：2.

[3]張敏敏.城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度障礙分析及對(duì)策[J].改革與戰(zhàn)略，2011，27(6)：175-177.

[4]盛鋼，黃東平.構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系[J].中國(guó)社會(huì)保障，2008，(8)：76-77.

[5]陳小軍，李芳凡.從“新農(nóng)合”到“農(nóng)村醫(yī)保”加“合作醫(yī)療”——建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)想[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)，2012,（10）：95-97.

[6]尹媛媛.構(gòu)建我國(guó)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的對(duì)策建議[J].商業(yè)經(jīng)濟(jì)，2011，(22)：1-4.