陳麗萍

通榆縣結(jié)核病防治所，吉林通榆 137300

肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床護(hù)理

陳麗萍

通榆縣結(jié)核病防治所，吉林通榆 137300

在肺結(jié)核合并糖尿病患者的護(hù)理過程中，應(yīng)做好心理護(hù)理、環(huán)境和行為護(hù)理、休息與活動護(hù)理、飲食護(hù)理和健康教育等基礎(chǔ)護(hù)理工作，應(yīng)做好降糖藥物與抗結(jié)核藥物選擇的護(hù)理指導(dǎo)、降糖和抗結(jié)核藥物治療的護(hù)理指導(dǎo)，注意觀察降糖藥物反應(yīng)和患者的病情變化，充分發(fā)揮藥物的治療作用；要做好肺結(jié)核合并糖尿病、感染并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理和咯血及其窒息的護(hù)理，促進(jìn)肺結(jié)核病人痊愈和控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，使其融入正常社會。

肺結(jié)核；糖尿病；臨床護(hù)理

糖尿病和肺結(jié)核是一對姊妹病，均為臨床常見病和多發(fā)病，近年來發(fā)病有增加的趨勢。兩病合并時，往往起病急，病情發(fā)展迅速，癥狀難以控制，肺部病變范圍廣，干酪病灶多，空洞多，排菌量大，預(yù)后較差。肺結(jié)核與糖尿病代謝紊亂可相互促進(jìn)相互影響，如果沒有得到積極治療和護(hù)理，疾病難以得到康復(fù)。必須在控制糖尿病的基礎(chǔ)上治療肺結(jié)核才能奏效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由于肺結(jié)核傳染性強(qiáng)，需要根據(jù)結(jié)核病化療的基本原則合理應(yīng)用藥物，以良好的心態(tài)正確對待疾?。惶悄虿』颊咝枰K身治療，治療時間長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者長期受疾病困擾，心理負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心結(jié)核傳染他人或家人，往往有自卑、焦慮、悲觀、消沉情緒，甚至自暴自棄，拒絕治療。不良的心理和生活態(tài)度，不利于提高機(jī)體免疫力和健康恢復(fù)，必須做好心理護(hù)理?；颊呷朐汉?，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動與患者及家屬進(jìn)行良好的溝通和交流，使其敞開心扉，運用護(hù)理程序，正確評估其對疾病的認(rèn)識和態(tài)度，針對評估結(jié)果，采取針對性措施，耐心介紹有關(guān)結(jié)核病及糖尿病的知識，解釋全程治療的重要性，隨時提供關(guān)于疾病的咨詢和指導(dǎo)；要使患者知曉只要控制好血糖，患者會和正常人一樣健康長壽，消除其心理障礙，培養(yǎng)自我護(hù)理能力，使患者樹立信心和勇氣主動與疾病作斗爭，積極配合治療護(hù)理，逐步提高遵醫(yī)行為。

1.2 環(huán)境和行為護(hù)理

要采取相應(yīng)護(hù)理措施，保持病室整潔安靜安全舒適。開放性肺結(jié)核患者要按要求進(jìn)行隔離治療，單人居住，病室每日進(jìn)行紫外線消毒?；颊邞?yīng)注意個人衛(wèi)生，不要吸煙、喝酒。吸煙有害健康，尤其對肺結(jié)核病人吸煙刺激咳嗽，誘發(fā)氣管及支氣管炎加重結(jié)核癥狀；酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

1.3 休息與運動護(hù)理

當(dāng)患者出現(xiàn)血糖檢測值過高、頻繁出現(xiàn)低血糖反應(yīng)、病情不穩(wěn)，或出現(xiàn)急性感染、酮癥酸中毒等糖尿病并發(fā)癥，或合并有較重肝腎功能障礙、高血壓、胸腔積液過多以及干酪樣急性粟粒型肺結(jié)核等情況時，最好臥床休息。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，可在堅持化療下適量進(jìn)行不引起疲勞或不適的運動和工作。每天餐后1～2 h可進(jìn)行1～2次運動，時間掌握在15～30 min/次之間，每周不少于5次。運動時應(yīng)注意，要避免低血糖反應(yīng)和足部損傷的發(fā)生。

1.4 飲食護(hù)理

糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格限制飲食，且應(yīng)保證合理營養(yǎng)，以免降低患者的免疫力和抵抗力，可見飲食護(hù)理是肺結(jié)核合并糖尿病患者的基礎(chǔ)治療措施，飲食療法對控制糖尿病和促進(jìn)結(jié)核病康復(fù)有重要意義。故應(yīng)在嚴(yán)格控制飲食和足量營養(yǎng)素供給之間找到一個適合個體的平衡點，既能控制血糖在理想范圍，又能有效治療肺結(jié)核，使患者早日康復(fù)。飲食治療應(yīng)以定時、定餐、定量、定營養(yǎng)素、不定食品為基本管理手段，既控制血糖在理想水平，又保證患者合理營養(yǎng)。患者總熱量攝入量應(yīng)高于單純糖尿病者10%，提倡食用優(yōu)質(zhì)蛋白和含EFA高的植物油，多食用粗糧，避免食用刺激性食物，適當(dāng)限制鈉鹽，提倡高纖維食物，補(bǔ)充各種維生素和微量元素。

1.5 健康教育

告知病人不隨地吐痰，要用餐巾紙捂住口鼻咳嗽打噴嚏。不隨意外出，必須外出需要帶口罩。身邊應(yīng)經(jīng)常戴姓名卡片，注明有糖尿病，現(xiàn)在是否接受胰島素治療及其劑量，負(fù)責(zé)的醫(yī)生或醫(yī)院的電話號碼等，一旦在任何場所發(fā)生意外時可以立刻得到聯(lián)系和救治。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚、口腔、會陰尤其足部皮膚衛(wèi)生，每日用淡鹽水漱口。對重癥、生活不能自理的患者應(yīng)勤翻身，溫水擦洗，保持皮膚清潔，防止發(fā)生各種感染及糖尿病足，不宜穿過緊或過硬的鞋。

2 藥物治療護(hù)理

糖尿病需要終身治療，結(jié)核病需要長期隨訪，要定期復(fù)查病情不穩(wěn)定或未完全控制的肺結(jié)核合并糖尿病患者。要指導(dǎo)患者掌握自測尿糖和胰島素皮下注射的基本技能，不得擅自停藥或減藥，必須遵醫(yī)囑按時按量用藥，定期復(fù)查肝腎功能及血糖、尿糖、痰結(jié)核菌等，有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。

2.1 選擇降糖藥物與抗結(jié)核藥物的護(hù)理指導(dǎo)

要注意抗結(jié)核藥物對機(jī)體代謝的影響及其與降糖藥聯(lián)合應(yīng)用所產(chǎn)生的作用。異煙肼能影響碳水化合物正常代謝，血糖出現(xiàn)異常波動，加重糖尿病患者周圍神經(jīng)炎并發(fā)癥的病情；利福平可促進(jìn)肝臟滅活甲糖寧代謝，兩藥聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)適當(dāng)增加甲糖寧的用藥劑量，或以其他降糖藥所替代。服用正常劑量的乙硫異煙胺和降糖藥物可發(fā)生低血糖反應(yīng)，因為前者能降低患者的血糖水平。乙胺丁醇與血鈣結(jié)合，可降低血鈣水平。應(yīng)正確評價服用對氨水楊酸鈉合并糖尿病患者的病情，因為該藥物可使尿糖出現(xiàn)假陽性檢測結(jié)果。合并腎功不全的糖尿病患者，應(yīng)用抗結(jié)核藥時應(yīng)注意：為避免腎功能受到進(jìn)一步損害，鏈霉素、卡那霉素等應(yīng)謹(jǐn)慎使用；異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物應(yīng)減量使用，因為藥物本身無腎毒性，但在機(jī)體代謝后主要經(jīng)腎臟排泄，易致藥物中毒的發(fā)生。

2.2 糖尿病藥物治療的護(hù)理指導(dǎo)

臨床實踐表明，糖尿病與肺結(jié)核之間相互影響，且前者對后者的不良影響較大。所以要首先控制血糖在正常范圍，方能保證肺結(jié)核的療效和預(yù)后。這要求醫(yī)患雙方密切配合，根據(jù)糖尿病類型和病情等護(hù)理評估結(jié)果，采用飲食和運動療法、服用降糖藥或皮下注射胰島素的綜合治療方案，其中飲食和運動療法是基礎(chǔ)。對于輕型或2型糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)患者實際選用適當(dāng)?shù)目诜堤撬幬?。對于癥狀明顯、有并發(fā)癥以及重型和兒童糖尿病患者，應(yīng)先給予胰島素皮下注射，在短期內(nèi)控制血糖在正常范圍；如結(jié)核病病情得到好轉(zhuǎn)，可逐漸降低胰島素用量或服用降糖藥，控制血糖在理想水平。

2.3 抗結(jié)核藥治療與護(hù)理

臨床治療過程中，必須遵循抗結(jié)核藥物化療的基本原則，充分發(fā)揮藥物在控制結(jié)核病中的決定作用。要按照國家的相關(guān)規(guī)定，為患者選擇適宜的治療方案，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者足量按療程完成整個化療過程，以免結(jié)核病復(fù)發(fā)。應(yīng)用抗結(jié)核藥過程中，不同個體可產(chǎn)生不同的不良反應(yīng)，護(hù)士必須開展抗結(jié)核藥副作用知識的健康教育，及時處理治療過程中出現(xiàn)的副作用，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用保肝藥物的作用和意義，定期進(jìn)行肝腎功能、血尿常規(guī)等檢查，保證藥物療效。

2.4 病情和藥物不良反應(yīng)的密切觀察

要注意觀察兩病并存患者是否出現(xiàn)感染、酮癥酸中毒、氣胸、咯血、窒息等并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷和早治療。消瘦是肺結(jié)核患者的主要表現(xiàn)之一，對降糖藥物較敏感，尤其在強(qiáng)化治療時表現(xiàn)更為突出。為預(yù)防低血糖反應(yīng)的發(fā)生，要求護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑，及時檢測患者的血糖水平，根據(jù)檢測值調(diào)整降糖藥物和胰島素的用量；嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的異常變化，一旦發(fā)生及時予以對癥處理。為早期發(fā)現(xiàn)降糖藥物不良反應(yīng)，要細(xì)心應(yīng)用胰島素和降糖靈患者是否出現(xiàn)胃腸道異常反應(yīng)，定期測空腹血糖、尿糖和肝腎功能，以便及早發(fā)現(xiàn)和處理異常變化，使患者得到良好的治療。

3 疾病及其并發(fā)癥的預(yù)防性和臨床護(hù)理

3.1 肺結(jié)核合并糖尿病的預(yù)防性護(hù)理

要做好糖尿病并發(fā)結(jié)核病的預(yù)防性護(hù)理工作。要及時為結(jié)核菌素陰性的糖尿病尤其是青少年患者接種卡介苗，要及時應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療結(jié)核菌素陽性的糖尿病患者。要密切觀察糖尿病患者是否出現(xiàn)結(jié)核病的早期癥狀，一旦患者出現(xiàn)明顯的體重降低，血糖反復(fù)波動，伴明顯乏力以及咳嗽、咯痰、低熱等全身和呼吸道癥狀，經(jīng)過2周抗菌藥治療未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早進(jìn)行胸部X線或DR、病原學(xué)等檢查確定是否為結(jié)核病，做到三早預(yù)防。要做好結(jié)核病并發(fā)糖尿病的預(yù)防性護(hù)理工作。為及早發(fā)現(xiàn)無癥狀的隱性糖尿病，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)定期采集結(jié)核病患者的血樣和尿樣，檢查血糖和尿糖是否出現(xiàn)異常變化；要告知肺結(jié)核患者，如果皮膚癤腫、陰部瘙癢反復(fù)出現(xiàn)，或經(jīng)正規(guī)化療仍難以控制病情，要及早到醫(yī)院檢查是否合并糖尿病。

3.2 感染的預(yù)防性護(hù)理

血糖控制不佳時，急慢性細(xì)菌感染是糖尿病患者常見的并發(fā)癥。為預(yù)防其發(fā)生，其預(yù)防性護(hù)理措施包括：①做好基礎(chǔ)護(hù)理。要保持病房舒適，常規(guī)消毒空氣、地面和室內(nèi)物品，為防止院內(nèi)感染不到其他病房。為避免繼發(fā)感染和壓瘡的發(fā)生，為臥床者勤翻身拍背，按摩易受壓部位。②護(hù)理過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，嚴(yán)格掌握皮下注射胰島素技術(shù)并使患者或其家屬掌握基本注射技能。③合并感染者應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗結(jié)果，合理應(yīng)用抗菌藥物，必要時應(yīng)用免疫制劑控制感染。④為防止和降低感染機(jī)會，應(yīng)積極開展糖尿病和結(jié)核病相互影響知識的健康教育。

3.3 咯血及其窒息的護(hù)理

咯血是指喉部以下的呼吸道或肺部組織出血經(jīng)口腔咳出者。肺結(jié)核病變侵蝕鄰近血管時則可發(fā)生咯血，累及的動脈、靜脈和毛細(xì)血管及其大小不同咯血量也不同，空洞性病變較易發(fā)生咯血。根據(jù)咯血量的多少，可分為痰中帶血，小量、中量、大量咯血。大量咯血可引起窒息，如及時搶救，能挽救患者生命。

護(hù)士要安慰患者，放松情緒。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者咯血時，護(hù)士應(yīng)守候在其床旁，解釋咯血的原因，醫(yī)生完全能夠及時處理，使之有安全感。為減少出血，大咯血者應(yīng)盡量輕輕將血咯出，屏氣易誘發(fā)喉頭痙攣，引流血液不暢形成血塊，阻塞呼吸道后可致窒息。

在飲食護(hù)理方面，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼的流質(zhì)飲食，避免飲用刺激性飲料，大量咯血者暫禁食。患者要多飲水及食用富含纖維素的食物，以保持排便通暢。

止血藥的合理應(yīng)用。咯血量較多者，常緩慢靜脈推注5～10U垂體后葉素+40 mL10%葡萄糖溶液，或用10～20U加入250 mL10%葡萄糖溶液中靜脈滴注。故冠心病、高血壓、妊娠者禁用，因為該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用。用藥過程中和用藥后需注意觀察有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生并進(jìn)行處理。

要合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。對煩躁不安者常應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮5～10 mg肌內(nèi)注射，注意觀察患者的生命體征。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。大咯血伴劇烈咳嗽時，常用可待因口服或皮下注射。年老體弱、肺功能不全者慎用。

要注意觀察和記錄咯血患者的病情變化和咯血量及其性質(zhì)，定時監(jiān)測生命體征，及時觀察雙肺呼吸音是否出現(xiàn)異常變化。指導(dǎo)患者掌握有效呼吸和有效咳嗽的技能，為防止咳嗽反射及呼吸中樞受到抑制使血塊不能咳出而發(fā)生窒息，應(yīng)禁用呼吸抑制劑和鎮(zhèn)咳劑。要準(zhǔn)備好吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開包等急救用品，以備緊急使用。應(yīng)注意觀察年老體弱、咳嗽無力、心肺功能不良患者是否出現(xiàn)窒息的先兆性改變，發(fā)生后立即按常規(guī)方法清除咽喉和鼻部血塊；如效果不佳，可將舌用張口器牽出并將積血清除掉，或用導(dǎo)管吸出呼吸道分泌物和血液；多與重癥患者，為吸盡積血，包吃呼吸道通暢，應(yīng)立即協(xié)同醫(yī)生行氣管插管術(shù)或氣管切開術(shù)。

窒息一旦發(fā)生，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生一同開展急救及其護(hù)理工作?；颊弑３诸^低足高體位，為促進(jìn)血塊排出輕拍患者背部。將口鼻腔內(nèi)血凝塊清除，清除呼吸道內(nèi)積血的方法是用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，必要時立即行氣管插管術(shù)或氣管鏡直視下吸取血塊。清除完氣管血塊后，對未恢復(fù)自主呼吸者行人工呼吸，高流量吸氧或合理應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。此時仍要繼續(xù)密切觀察患者病情，完成相關(guān)輔助檢查，避免發(fā)生再窒息。

肺結(jié)核和糖尿病是危害人類健康的多發(fā)病和常見病，兩者有密切的關(guān)系，并互相影響。肺結(jié)核的治治療效果與血糖控制效果有關(guān)：若控制不良難以發(fā)揮抗結(jié)核藥物的應(yīng)有療效，難以治愈結(jié)核病，成為復(fù)發(fā)耐藥病例。反之肺結(jié)核可致胰腺代謝失衡，糖代謝障礙加重，且兩病均屬慢性病，病程長，治療用藥又相互制約，這不僅影響患者全身臟器功能和心理健康，增加護(hù)理難度，更可威脅其生命質(zhì)量。同時，肺結(jié)核合并糖尿病患者的治療效果與護(hù)理質(zhì)量息息相關(guān)。合理主動的綜合性護(hù)理能夠促進(jìn)肺結(jié)核病人痊愈和控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。因此，加強(qiáng)對肺結(jié)核合并糖尿病患者的護(hù)理是至關(guān)重要的。

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R587.1

A

1672-4062（2015）07（a）－0120-02

2015-04-01）

陳麗萍（1977-），女，吉林通榆人，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。