陳玉蓮

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

綜合方法治療高血壓合并糖尿病效果的臨床探討

陳玉蓮

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

目的探討降壓、降糖、降血脂以及飲食和運動在內的綜合療法治療高血壓合并糖尿病患者的效果。方法隨機選擇近年來該院診治的90例高血壓合并糖尿病患者為研究對象，在飲食和運動治療的基礎上，根據患者具體情況，合理選擇依那普利、硝苯地平控釋片進行降壓治療，應用二甲雙胍緩釋片、吡格列酮或格列美脲膠囊或聯(lián)合應用30/70混合重組人胰島素（甘舒霖）進行降糖治療，應用辛伐他汀進行降血脂治療，劑量應根據相關檢測結果合理確定。結果90例患者采用上述綜合治療措施后，療效顯著76例，有效11例，無效3例，總有效率為96.67%。結論高血壓合并糖尿病患者應采取綜合治療措施，選擇降壓、降糖、降血脂聯(lián)合用藥方案，配合飲食和運動療法，獲得了較為滿意的效果，值得推廣應用。

糖尿病；高血壓；聯(lián)合用藥；綜合療法；療效觀察

高血壓和糖尿病是兩種不同的常見和多發(fā)內科疾病，高血壓是糖尿病患者較為常見的慢性并發(fā)癥之一，且兩者可以作為危險因素引發(fā)心腦血管疾病。即患者如果不能得到積極有效的治療，會引起腦卒中、心肌梗塞等嚴重后果。糖尿病后期的并發(fā)癥較多，致死率和致殘率均處于較高水平。該研究隨機選擇近年來診治的90例高血壓合并糖尿病患者為研究對象，針對患者具體情況采取降糖、降壓、降血脂以及飲食和運動療法在內的綜合治療方案，獲得的效果較為滿意，值得推廣應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇近年來該院診治的90例高血壓合并糖尿病患者為研究對象，患者中男性37例，女性53例；年齡介于38～75歲之間，平均（中位）年齡57歲；從患者的疾病史看，高血壓病程介于5～17年之間，糖尿病病程介于4～20年之間；從高血壓分級看，輕度患者14例，中度患者52例，重度患者24例；從糖尿病分型看，均為2型糖尿?。粡幕颊叩钠渌喜Y看，18例合并肥胖，16例合并冠心病，15例合并高膽固醇血癥，6例合并肺部感染。

1.2 疾病診斷標準

兩種疾病的診斷均選用WHO于1999年制定的標準[1-2]。所有患者均符合高血壓診斷標準，高血壓分3級（度）：Ⅰ級（輕度）的血壓值范圍為140～160/90～100 mmHg，Ⅱ級（中度）的血壓值范圍為160～180/100～110 mmHg，Ⅲ級（重度）的血壓值范圍為180/110 mmHg以上。如果收縮壓超過140 mmHg，舒張壓低于90 mmHg，判定為單純收縮期高血壓。所有患者均符合糖尿病診斷標準：①癥狀+任意時間血糖檢測值在11.1 mmol/L以上；②空腹血糖檢測值在7.0 mmol/L以上；③葡萄糖耐量試驗2 h血糖檢測值在11.1 mmol/L以上。

1.3 藥物治療方法[3]

高血壓合并糖尿病患者選擇治療藥物時，宜選用對高血壓、糖尿病引起的血管損害有保護作用的藥物。且應根據患者具體情況選擇不同的藥物以及飲食和運動療法進行綜合治療，飲食和運動療法是基礎。高血壓的治療：依那普利10～20 mg，2次/d，硝苯地平控釋片30～60 mg，1次/d。糖尿病的治療：二甲雙胍緩釋片0.25～0.5 g，3次/d，吡格列酮30 mg，1次/d。格列美脲膠囊2～4 mg/d。各種藥物的劑量，按血糖和尿糖的檢驗結果來進行合理調整。療效不佳，用30/70混合重組人胰島素（甘舒霖）聯(lián)合治療。降血脂治療：辛伐他汀20～40 mg，1次/d。

2 結果

90例患者采用上述綜合治療措施后，療效顯著76例，有效11例，無效3例，總有效率達96.67%。

3 討論

不斷提高的生活水平改變了人民生活方式和飲食結構，預期壽命的增加促使老齡化程度的加劇，糖尿病患病率水平呈逐年增長趨勢，已經成為嚴重威脅人民身體健康的慢性代謝性疾病[4]，和高血壓等慢性病均為公共衛(wèi)生問題。糖尿病與高血壓是關系較為密切的慢性病，被稱為同源性疾病，可以相互先發(fā)并伴隨。糖尿病病人合并高血壓機會約為非糖尿病的2倍，且與年齡、體質量等生理因素和病程等疾病因素呈正相關關系，女性高于男性。國外統(tǒng)計資料表明，糖尿病病人罹患高血壓的比例為40%～80%，我國成人罹換比例約在30%～50%之間[5]。此外，與非糖尿病人群相比，糖尿病群體較早罹患高血壓，要提前10年出現(xiàn)罹患高峰，這應采取措施控制高血壓的較早出現(xiàn)。

高血壓合并2型糖尿病的發(fā)病原因較為復雜，考慮主要與遺傳因素、胰島素抵抗、行為生活方式和動脈粥樣硬化有關，此類患者如沒有得到積極有效治療，將加速腦卒中、糖尿病腎病和視網膜病變等疾病的發(fā)生和發(fā)展。據報道，因合并繼發(fā)大血管死亡的糖尿病患者占80%[6]。既往研究表明，鈉潴留和血管阻力增加可促使2型糖尿病和高血壓的相互并發(fā)。先出現(xiàn)高血壓后出現(xiàn)糖尿病，高血壓一般為原發(fā)性；如先出現(xiàn)糖尿病后出現(xiàn)高血壓，后者可能為原發(fā)性高血壓或收縮期高血壓或腎性高血壓，其中收縮期高血壓因動脈粥樣硬化所致，腎性高血壓因合并腎損傷所致。高血脂是糖尿病和高血壓的共同危險因素，其遺傳基因也可能相同；糖尿病對血管緊張素較為敏感，血管緊張素具有升壓作用；糖尿病患者的血糖和血粘度均較高，這可損害血管壁，提高血管阻力，從而促使血壓升高，也是合并高血壓的原因。

高血壓合并糖尿病患者除出現(xiàn)疾病各自本身的臨床表現(xiàn)外，還出現(xiàn)糖尿病合并高血壓的特有臨床表現(xiàn)。①臥位高血壓伴直立性低血壓。當糖尿病患者伴有自主神經病變時，臥位血壓可能正?；蛏?，直立體位時血壓可能下降。這是因為只有心排出量、有效循環(huán)容量、壓力感受器反射激活各種血管活性激素等的共同作用，才能維持糖尿病患者直立體位血壓在正常值，當上述因素發(fā)生異常改變時，有效代償不能完成而致直立性低血壓。②腎素正?；虻湍I素高血壓。未合并腎損傷的糖尿病患者血漿腎素活性多正?；虿糠纸档停缓喜⒛I損傷較為嚴重的患者，可降低血漿腎素、血管緊張素和醛固酮的含量，此時表現(xiàn)為正常腎素或低腎素高血壓。

英國糖尿病追蹤調查研究結果表明，收縮壓每降低10 mmHg，與糖尿病相關并發(fā)癥危險下降12%，與糖尿病相關的死亡下降15%，微血管并發(fā)癥的危險下降13%，心肌梗死發(fā)生的危險下降11%。從降低糖尿病合并高血壓患者任何糖尿病相關終點事件發(fā)生率看，嚴格控制血壓的降低幅度為24%，而嚴格控制血糖的下降幅度僅為12%。這說明高血壓合并糖尿病的患者在治療過程中重要的是合理控制血壓，降壓可減少患者的心、腦血管病發(fā)生率和病死率，有利于疾病的恢復，即嚴格控制血壓比強化控制血糖更有價值。因此，將該組患者的血壓控制目標值在130/80 mmHg以下，腎臟疾?。ê悄虿∧I病）應嚴格控制血壓在130/80 mmHg以下，如患者的24 hUAIb在1g以上的患者應控制在125/75 mmHg以下，并盡可能將尿蛋白降至正常。對高齡、一般健康狀況較差或已發(fā)生嚴重缺血性心臟病的患者，血壓控制目標值為140/90 mmHg以下。對于合并冠心病或老年患者，舒張期血壓不宜太低，低于60 mmHg可能會增加心腦血管疾病危險。

高血壓需終身治療，若自行停藥，血壓終將回復到治療前水平。在降壓治療藥物選擇時，要權衡利弊，綜合考慮高血壓合并糖尿病患者是否存在血脂異常、胰島素抵抗、冠心病和腎功能不全等因素。單一藥物達不到降壓效果時，可以根據患者的實際情況，酌情聯(lián)合選擇兩種或三種甚或四種降壓藥物治療的方法，達到盡可能降低血壓至目標值的目的，充分發(fā)揮其預防、延緩和逆轉靶器官損傷，降低致殘率和病死率，提高患者生活質量的作用。

高血壓合并糖尿病治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療并需持之以恒，利用相應第二級預防措施，使血壓盡可能降至目標值。在降壓治療方面，利尿劑雖然是治療高血壓的常用藥物，但有專家認為噻嗪類利尿劑對胰島β細胞不利，不宜長期使用于有高血壓合并糖尿病的患者，所以該組90例患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑中的依那普利和鈣離子拮抗劑中的硝苯地平控釋片。依那普利可使腎血流量增加，腎小球濾過率及蛋白尿減少，延緩了糖尿病腎病的進展，還可保護血管，防止動脈粥樣硬化的發(fā)生。硝苯地平控釋片能阻止鈣離子進入細胞內，減弱血管平滑肌肉興奮-收縮偶聯(lián)降低血管阻力，能夠降低血管緊張素Ⅱ和腎上腺素能受體的縮血管效應，降壓效果明顯，維持時間長；還能夠減少腎小管的重吸收，增加腎小球的濾過，改善腎血流量，延緩糖尿病腎病和視網膜病的進展。此外，還能提高組織對胰島素敏感性，糖利用增加而使血糖降低。

臨床將吡格列酮用于治療2型糖尿病，因能降低胰島素抵抗水平而保護心血管和腎臟的正常功能，所以尤其適用于肥胖和胰島素抵抗的患者。但隨著病程的進展，大多數2型糖尿病患者需要補充胰島素才能很好地控制血糖。在口服降糖要效果不佳時，可采用口服降糖藥和胰島素聯(lián)合治療[7]，該組有12例患者聯(lián)合使用了30/70混合重組人胰島素（甘舒霖）。

臨床實踐中，醫(yī)務工作者必須依據高血壓合并糖尿病患者的個體化差異來制定治療方案，遵循早期治療，長期治療，綜合治療，措施個體化的治療原則，基本都能夠達到理想的效果。治療時，必須講求飲食和運動治療的重要性，能夠有效的幫助控制病情、防止惡化及心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生。科學合理的飲食可預防高血壓糖尿病疾病發(fā)生，如果患上此種疾病，更要堅持科學的高血壓糖尿病飲食安排原則，主要講究清淡飲食，避免高糖、高淀粉、高熱量的食物，才能控制病情發(fā)展。飲食治療時還應注意：①少食用鈉鹽。過量攝入鈉鹽以及咸菜、咸魚、大醬、火腿等食物，會相應提高循環(huán)血容量、血黏度以及血管收縮能力和血壓值，患者應避免食用鈉鹽含量過高的食物。對于合并心力衰竭、腎功降低以及氣短、咳喘等病癥的高血壓病人，鈉鹽不得食用。②少吃油膩性食物。應少食用牛、豬、羊等動物葷油，肝、腦、腎、腸等動物內臟以及奶油、蛋黃、魚子等含動物脂肪和膽固醇高的食物。③控制主食。少吃主食，不吃糖果，多吃蔬菜、瓜果、豆制品。

高血壓合并糖尿病可嚴重損傷身心健康。對于經常伴有眼底神經病變、動脈硬化和心腦腎損傷的糖尿病患者，可同時罹患高血壓；從出現(xiàn)血管損傷和硬化的機會看，高血壓合并糖尿病患者比單純高血壓患者高1倍，由此可致心肌梗塞和腦卒中的發(fā)生。所以，臨床實踐中，要對人群開展高血壓合并糖尿病的預防工作。高血脂、肥胖、不良行為生活習慣和靜坐運動是糖尿病和高血壓的共同危險因素，所以對于兩病合并者、單純一種疾病者甚或健康人群，都要控制體質量在正常范圍，養(yǎng)成良好的行為生活習慣，適量進行體育運動和鍛煉，緩解病情，預防高血壓合并糖尿病的發(fā)生。兩病合并者一定要采取控制血壓的藥物和非藥物治療措施，因為即使少幅度降低血壓，也能有效預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生?；谝陨戏治?，首先應做好易感人群尤其是具有遺傳傾向者的第一級預防工作。要將和疾病有關危險因素消除或和控制在合理范圍，養(yǎng)成良好的行為和生活習慣，飲食方面要做到低鹽、低脂和低熱量，多攝入含鉀和膳食纖維的食物。第二級預防適用于糖尿病臨界高血壓和有高血壓家族史的人群。主要的措施包括：嚴密的隨訪觀察，合理調整飲食，使患者保持良好心態(tài)，適當進行體育鍛煉，必要時選用適當藥物進行合理治療。第三級預防適用于已患糖尿病或高血壓合并糖尿病的人群。主要的措施包括：積極有效的個體化整體治療，將血糖和血壓控制在適宜范圍，防止病情反復，以免因病情反復的累加效應和蓄積作用而影響患者的預后或轉歸。

該研究表明，90例高血壓合并糖尿病患者采用綜合治療措施后，療效顯著76例，有效11例，無效3例，總有效率達96.67%，可見高血壓合并糖尿病患者應采取綜合治療措施，選擇降糖、降壓、降血脂聯(lián)合方案用藥，配合飲食和運動療法，可獲得較為滿意的效果，值得推廣應用。應特別強調，應定期不定期隨訪暫時未藥物治療的病人，監(jiān)測血壓為其重要內容之一。醫(yī)務工作者應綜合分析隨診和血壓監(jiān)測等結果，確定是否給予抗高血壓藥物，合理控制患者病情，促使患者回歸正常工作、生活和學習。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[2]陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內科學[M].14版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013.

[3]張來銀.糖尿病高血壓的藥物治療[J].世界臨床藥物,2006,27(10):597-599.

[4]劉振平,陸菊明.老年人糖尿病[J].中華老年醫(yī)學雜志,1997,16(8):249.

[5]管弦，余江毅.糖尿病高血壓的治療[J].臨床內科雜志,2004,21(10): 717-719.

[6]劉宗花,王謝桐.低分子肝素治療自身免疫型復發(fā)性流產的作用機制及安全性[J].山東醫(yī)藥,2007,47(20):114-115.

[7]楊秉輝,祝墡珠.全科醫(yī)學概論[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

R587.1

A

1672-4062（2015）07（a）－0110-02

2015-04-11）

陳玉蓮（1966-），女，吉林白城人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內科疾病的診斷和治療工作。