郭勇

（貴州大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550025）

多源流理論視角下“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策分析

郭勇

（貴州大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550025）

“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例不低于50%。本文基于金登多源流的公共政策過(guò)程分析框架，分別對(duì)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”的問(wèn)題源流、政策源流與政治源流進(jìn)行了分析，指出了開(kāi)啟“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策的政策之窗（機(jī)會(huì)之窗），最終使“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策出臺(tái)，這一政策的全面實(shí)施使得大病不再是“不能承受之重”，也是彰顯我國(guó)社會(huì)公平正義的重要舉措。

大病保險(xiǎn)；政策；多源流理論

“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”是指在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合現(xiàn)有報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)重大疾病給城鎮(zhèn)參保居民或新農(nóng)合的參保人帶來(lái)的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使病患不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境或者無(wú)錢治病。2012年8月30日，《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》由六部委聯(lián)合發(fā)布拉開(kāi)了我國(guó)國(guó)家大病保險(xiǎn)制度的序幕。它明確規(guī)定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的基本原則、籌資機(jī)制、保障內(nèi)容、承辦方式，進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管以及對(duì)各職能部門的工作要求。從2012年開(kāi)始，我國(guó)31個(gè)省份已經(jīng)開(kāi)始了“大病保險(xiǎn)”的試點(diǎn)工作，其中北京等16個(gè)省份已經(jīng)全面推開(kāi)，覆蓋約7億人口。三年來(lái)，大病保險(xiǎn)制度在試點(diǎn)地區(qū)取得了明顯成效，減輕了大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保制度是國(guó)家重要的福利制度，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障覆蓋面擴(kuò)大至大病，不僅可以有效地解決城鄉(xiāng)居民面對(duì)重特大疾病時(shí)的醫(yī)療保障問(wèn)題，也是國(guó)民對(duì)國(guó)家發(fā)展和未來(lái)充滿信心的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。因此，大病保險(xiǎn)政策對(duì)我國(guó)最終達(dá)到縮小醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距，進(jìn)入人人看得起病的“全民醫(yī)保”階段意義重大。

一、多源流理論概述

多源流理論最早出現(xiàn)于1984年美國(guó)著名的公共政策學(xué)家金登出版的《議程、備選方案與公共政策》一書中，是金登借鑒科恩、馬奇和奧爾森的垃圾桶模型的基礎(chǔ)上而形成的。金登認(rèn)為，“一個(gè)項(xiàng)目被提上議程是由于在特定時(shí)刻匯合在一起的多種因素共同作用的結(jié)果，而并非它們中的一種或另一種因素單獨(dú)作用的結(jié)果?！保?］其中多種因素就是多源流理論中的問(wèn)題源流、政策源流和政治源流，而共同作用是指三者的連接與交匯。

問(wèn)題源流內(nèi)包括的是有待政府加以解決的問(wèn)題；政策源流內(nèi)包括的是各種各樣的政策建議、政策主張與政策方案；政治源流內(nèi)包括的則是國(guó)民情緒、公眾輿論、權(quán)力分配格局、利益集團(tuán)實(shí)力對(duì)比等因素，這些因素反映著政治形勢(shì)與政治背景等方面的狀況［2］。

三條源流在關(guān)鍵時(shí)刻連接在一起之時(shí)，議題就很容易進(jìn)入政策議程，這個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻就是政策之窗，政策之窗就是稍縱即逝的短暫機(jī)會(huì)，經(jīng)常是被政治源流內(nèi)的重大事件所揭開(kāi)，在政策之窗內(nèi)，各種不同的建議方案（政策源流）紛紛出現(xiàn)，爭(zhēng)相提出解決問(wèn)題的方案。當(dāng)政策之窗開(kāi)放的時(shí)候，政策企業(yè)家必須抓住政策之窗開(kāi)放的機(jī)會(huì)，積極參與，否則一旦失去機(jī)會(huì)，就必須等待下一次政策之窗開(kāi)放的機(jī)會(huì)。因此必須有高度的接連技巧將問(wèn)題與方案、政治與政府行動(dòng)的時(shí)機(jī)巧妙連接，則公共議題就容易凸顯，進(jìn)而進(jìn)入政策議程地位。

二、多源流視角下“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策分析

（一）問(wèn)題源流

問(wèn)題源流主要是指問(wèn)題是怎樣提上議程的。對(duì)于問(wèn)題源流而言，誰(shuí)關(guān)注什么和何時(shí)關(guān)注是非常重要的。幾乎所有的參與者在政策的不同時(shí)期，都有不同程度的參與；這種或前或后、程度不一的流動(dòng)性參與，隨著時(shí)間的推移，政策的發(fā)展并不容易被社會(huì)大眾所關(guān)注。為什么有些問(wèn)題會(huì)被關(guān)注并提上議程，而有些問(wèn)題并不能獲得關(guān)注，答案在于問(wèn)題的界定，問(wèn)題的界定主要通過(guò)指標(biāo)、焦點(diǎn)事件和反饋信息等方式，同時(shí)問(wèn)題的界定還受人們價(jià)值觀、對(duì)比與分類的影響。本文中“大病保險(xiǎn)”政策的問(wèn)題源流可以分為指標(biāo)、焦點(diǎn)事件以及反饋信息三個(gè)方面。

1.指標(biāo)。

指標(biāo)是用來(lái)評(píng)估問(wèn)題規(guī)模與變化的測(cè)量指標(biāo)，政府可以用許多的資料與報(bào)告來(lái)建構(gòu)問(wèn)題的圖像。我國(guó)的重大疾病呈現(xiàn)“三高一低”的趨勢(shì)——發(fā)病率、治療費(fèi)用、治愈率逐漸變高，發(fā)病有低齡化趨勢(shì)。2009年中國(guó)衛(wèi)生部公布的一份調(diào)查統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，根據(jù)對(duì)全國(guó)30個(gè)城市和78個(gè)縣進(jìn)行調(diào)查后總結(jié)的報(bào)告，癌癥已成為中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康的頭號(hào)殺手，同2005年相比，城市惡性腫瘤導(dǎo)致的死亡率上升了19%，農(nóng)村上升了23%。根據(jù)《2010中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》，2010年全國(guó)癌癥新發(fā)病例約為309.3萬(wàn)例，發(fā)病率為235.2/10萬(wàn)，我國(guó)2010年癌癥死亡病例約為195.6萬(wàn)例，死亡率為148.8/10萬(wàn)。根據(jù)《2011中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》，2011年新發(fā)病例數(shù)為358667例，死亡病例200972例，中國(guó)癌癥病死率為184.67/10萬(wàn)。在發(fā)病率與死亡率、每年新發(fā)癌癥病例呈持續(xù)上升趨勢(shì)背景下，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度顯然難以適應(yīng)嚴(yán)峻的全國(guó)癌癥發(fā)病形勢(shì)。

2.焦點(diǎn)事件。

只有焦點(diǎn)事件，特別是每年因大病無(wú)錢醫(yī)治和因病致貧的社會(huì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成了人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至造成民眾生命的損失，才能重新喚醒社會(huì)大眾對(duì)于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度尚不健全的關(guān)注。近些年以來(lái)，“癌癥村”這一詞頻繁出現(xiàn)于各大媒體的報(bào)道中。2009年4月，《鳳凰周刊》講述了我國(guó)百處致癌危地。同年，孫月飛在《中國(guó)癌癥村的地理分布研究》一文中指出，根據(jù)資料顯示有197個(gè)癌癥村記錄的村名或得已確認(rèn)，中國(guó)癌癥村的數(shù)量應(yīng)該超過(guò)247個(gè)，涵蓋中國(guó)大陸的27個(gè)省份。此外，“北京廖丹刻章救妻”、“河北保定農(nóng)民鄭艷良自鋸病腿”等因醫(yī)療保障缺位而無(wú)法得到有效救治的大病家庭時(shí)常見(jiàn)諸媒體。

3.反饋信息。

對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果的反饋主要建立在一些相關(guān)事件及國(guó)民報(bào)怨上。隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映較強(qiáng)烈，給病患和家屬帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是城鎮(zhèn)居民還有新農(nóng)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中一些進(jìn)口藥或者是器械的費(fèi)用不包括在內(nèi)。此外，隨著近些年生態(tài)環(huán)境的惡化，原來(lái)某些屬于罕見(jiàn)病種的大病成了常見(jiàn)病、多發(fā)病，以前在特定人群中高發(fā)的大病成了普發(fā)性的大病。全民醫(yī)保體系把這些大病排出在外，無(wú)疑抽空了其保障屬性，使得公眾對(duì)醫(yī)保體系滿意度降低。根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院重大國(guó)情調(diào)研課題組2011年在福建、河南、重慶和內(nèi)蒙古4省市所做的問(wèn)卷調(diào)查顯示，就“醫(yī)療保險(xiǎn)在減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的作用？”這一問(wèn)題只有28.1%的被調(diào)查群體認(rèn)為“很大”和“比較大［3］。

（二）政策源流

政策源流主要是指對(duì)某些政策領(lǐng)域具有共同興趣與利益的行政官員、議員助理或?qū)W者專家開(kāi)始提出各式各樣的概念與想法階段，他們出現(xiàn)形式不一，可能是公聽(tīng)會(huì)、學(xué)術(shù)討論會(huì)、研究報(bào)告或?qū)υ挼刃问揭鹜?、專家、公眾的注意并使其思想保持活力，為其政策建議能被采納鋪好路，但在同一時(shí)期會(huì)有多種政策建議四處漂浮，也可能一直維持不變，有些可能被決策者所接納，有些甚至消失。

政策共同體主要來(lái)自專家、學(xué)者，如2011年趙紹陽(yáng)在博士論文《我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)證研究》中基于我國(guó)城鎮(zhèn)居民的微觀面板調(diào)查數(shù)據(jù)考察了面對(duì)大病沖擊城鎮(zhèn)家庭的消費(fèi)保險(xiǎn)情況，提到我國(guó)城鎮(zhèn)家庭不僅不能對(duì)大病沖擊進(jìn)行完全的消費(fèi)保險(xiǎn)，還主要依賴非正式的保險(xiǎn)機(jī)制來(lái)抵御大病沖擊的負(fù)面影響。吳群紅等學(xué)者在《醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)降低我國(guó)居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果》中分析利用第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)，通過(guò)世界衛(wèi)生組織推薦的方法計(jì)算災(zāi)難性衛(wèi)生支出和致貧率，并提出從覆蓋的寬度、高度、深度來(lái)完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)。

同時(shí)，政府相關(guān)部門也一直在關(guān)注，2012年7月19日，時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議，首次提出要提高重特大疾病保障水平。同年8月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛一行從北京抵達(dá)江蘇省太倉(cāng)市，專門調(diào)研2011年4月起太倉(cāng)市實(shí)施的“大病保險(xiǎn)再保險(xiǎn)”新政策。

（三）政治源流

政治源流主要是指對(duì)議程建立與變更產(chǎn)生影響的政治過(guò)程。它主要包括諸如國(guó)民情緒的變化、選舉結(jié)果、政府的變更、意識(shí)形態(tài)、政黨在國(guó)會(huì)中公布情況的變化以及利益集團(tuán)實(shí)力對(duì)比等因素。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策和政治息息相關(guān)，它的政治源流是中國(guó)共產(chǎn)黨的執(zhí)政理念、政府換屆以及公共輿論。中國(guó)共產(chǎn)黨的執(zhí)政理念是不斷發(fā)展演進(jìn)的，在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展的新階段中，中共中央、國(guó)務(wù)院1997年下發(fā)的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確指出，“我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”。2006年10月11日中國(guó)共產(chǎn)黨第十六屆中央委員會(huì)第六次全體會(huì)議通過(guò)的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》再次強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”。黨的十七大進(jìn)一步明確了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的目標(biāo)，即“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平”、“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”、“病有所醫(yī)”，并將其納入中國(guó)特色社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)、政治建設(shè)、文化建設(shè)和社會(huì)建設(shè)的基本目標(biāo)和基本國(guó)策之中。十一屆全國(guó)人大五次會(huì)議與全國(guó)政協(xié)十一屆五次會(huì)議期間，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。執(zhí)政黨的這些理念轉(zhuǎn)變，必定要求政策的制定與推行要聽(tīng)取群眾的意見(jiàn)。

三、三流匯合與政策之窗的開(kāi)啟

以上根據(jù)多源流分析框架，從問(wèn)題源流、政策源流和政治源流三個(gè)方面對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行了具體分析，可以得出的基本結(jié)論是:隨著中國(guó)每年患癌人數(shù)、死亡人數(shù)的上升和因病致貧的社會(huì)現(xiàn)象，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)已經(jīng)日益突出。針對(duì)這些社會(huì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，學(xué)術(shù)界提出了解決的政策建議、地方政府進(jìn)行了積極的政策實(shí)踐、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度也提供了備選方案，三者共同構(gòu)成了政策源流。促使城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策進(jìn)入政策議程的條件就是所謂的“政策之窗”。政策之窗是政策建議的倡導(dǎo)者提出其最得意的解決辦法的機(jī)會(huì)，或者是他們促使其特殊問(wèn)題受到關(guān)注的機(jī)會(huì)。問(wèn)題源流、政策源流和政治源流最后在政策窗口匯聚，進(jìn)而觸發(fā)政策議程［4］。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步深入，國(guó)家投給醫(yī)療保險(xiǎn)的資金年年增加。從政策設(shè)計(jì)上看，公眾的基本醫(yī)療得到了一定的保障。然而，政策性保險(xiǎn)的功能，注定只能滿足“基本醫(yī)療”，一方面，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保這兩種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，根本不具備“保大病”功能，一旦一個(gè)家庭里有一個(gè)人不幸罹患大病，就可能發(fā)生“災(zāi)難性”后果。另一方面，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度外在的表現(xiàn)就是公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療等多種醫(yī)療保險(xiǎn)，導(dǎo)致參保人的職業(yè)、身份不同而有不同的參保政策。因此，這促使僅僅涉及城鄉(xiāng)居民因病致貧的局部社會(huì)問(wèn)題轉(zhuǎn)變?yōu)樯婕吧鐣?huì)公平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的宏觀問(wèn)題，問(wèn)題性質(zhì)的變化使之逐漸被提上中央政府政策議程，中央政府開(kāi)始關(guān)注并希望通過(guò)建立“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策，解除城鄉(xiāng)居民的后顧之憂，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，從而促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。通過(guò)一系列的政策制度準(zhǔn)備和對(duì)試點(diǎn)運(yùn)行狀況經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)，“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策的“政策之窗”打開(kāi)。2012年我國(guó)深化醫(yī)療體制改革為問(wèn)題源流、政策源流與政治源流三個(gè)源流的匯合提供了一個(gè)機(jī)會(huì)，將“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策提上議事日程，并最終促成了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的出臺(tái)。

四、總結(jié)

2012年8月30日，《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，意味著我國(guó)進(jìn)入全民享有大病保險(xiǎn)的新時(shí)代。

通過(guò)對(duì)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策的分析我們可以看出:政策之窗的開(kāi)啟需要問(wèn)題源流、政策源流和政治源流的匯合。在問(wèn)題源流部分，從政策過(guò)程的視角看，“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策的頒布實(shí)施是在我國(guó)基本醫(yī)療保障制度不完善的背景下，多種因素共同作用的結(jié)果。中國(guó)嚴(yán)峻的癌癥發(fā)病率形勢(shì)，以及現(xiàn)有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的不健全使公眾“一病回到解放前”的問(wèn)題日益嚴(yán)峻。在政策源流部分，中央和地方政府、國(guó)內(nèi)的專家學(xué)者分別在理論上和實(shí)踐中進(jìn)行了建議和積極實(shí)踐，而江蘇的太倉(cāng)模式也為國(guó)家醫(yī)保新政策頂層設(shè)計(jì)提供了藍(lán)本，這些構(gòu)成漂浮在“政策原湯”周圍的各種備選方案。在政治源流部分，黨中央和政府對(duì)我國(guó)的民生問(wèn)題和衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)一直表現(xiàn)出積極的態(tài)度，出臺(tái)了大量有關(guān)的文件。我國(guó)深化醫(yī)療體制改革是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策議程啟動(dòng)的政策之窗，它促使農(nóng)民養(yǎng)老問(wèn)題從一個(gè)涉及城鄉(xiāng)居民因病致貧的局部社會(huì)問(wèn)題轉(zhuǎn)變?yōu)樯婕吧鐣?huì)公平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的宏觀問(wèn)題，問(wèn)題源流得以進(jìn)一步爆發(fā)，中央政府對(duì)大病保險(xiǎn)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)也全面升級(jí)，政策出臺(tái)的政治動(dòng)機(jī)愈發(fā)強(qiáng)烈，而充分的政策源流隨即提供了可行的政策方案，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策因此應(yīng)運(yùn)而生。

［1］［4］（美）約翰·W·金登．議程、備選方案與公共政策［M］．北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2004．

［2］柏必成．改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)住房政策變遷的動(dòng)力分析——以多源流理論為視角［．J］．公共管理學(xué)報(bào)，2010，（04）．76～85．

［3］徐強(qiáng)．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公眾滿意度及影響因素——基于全國(guó)4個(gè)省份1600余份問(wèn)卷的實(shí)證研究［J］．保險(xiǎn)研究，2012，（12）．

Policy Analysis on Serious Illness Medical Insurance of Urban and Rural Residents in Terms of Perspective of Multiple Streams Model Theory View

GUO Yong
（Guizhou University，Guiyang 550025，China）

Serious illness medical insurance of urban and rural residents policy clearly for urban residents health insurance and new rural cooperative insurance of the burden of the disease．It introduces market mechanisms and establishes a serious illness insurance system，which reduce the burden of urban and rural residents，serious illness insurance reimbursement rate for not less than 50%．Based on the framework of the public policy process analysis of Kingdon’s multiple streams model theory，Separately analysis for the problem stream，policy stream and political stream of Serious illness medical insurance of urban and rural residents policy，also pointed out open the policy windows（open the opportunity windows）．Finally，it prompted Serious illness medical insurance of urban and rural residents policy，and full implementation of this policy makes a serious illness is not a’can not bear the heavy’，but also highlights the important measures of social fairness and justice in our country．

serious illness medical insurance；policy；multiple streams model theory

D632.1

A

1009-6566（2015）05-0077-04

2015-08-23

郭勇（1993—），女，湖北宜昌人，貴州大學(xué)碩士研究生，研究方向公共服務(wù)與地方治理。