楊彤丹

◆公共健康與法律

公共健康國(guó)家責(zé)任的歷史維度*

楊彤丹

大量的研究證實(shí)了健康中的社會(huì)決定因素，并引發(fā)了人們對(duì)國(guó)家義務(wù)的思考，于是各國(guó)逐漸確立了以公共健康為目的的國(guó)家治理模式。國(guó)家的義務(wù)責(zé)任，從另一個(gè)角度來(lái)看，即是個(gè)體權(quán)利。民主政府應(yīng)該促進(jìn)人們的健康、安全和福利。政府應(yīng)該承擔(dān)起環(huán)境保護(hù)、公共衛(wèi)生、食品產(chǎn)品安全、道路安全、傳染病控制等社會(huì)責(zé)任。這些共同責(zé)任其實(shí)都是必備的健康條件。而這些條件的達(dá)成都只能通過(guò)有組織的行動(dòng)。雖然健康是社會(huì)最重要的價(jià)值，但是政治家們并不一定是這么認(rèn)為，這從公共健康財(cái)政預(yù)算相對(duì)較少就可以看出來(lái)，故現(xiàn)在很重要的是，應(yīng)該讓政治家們認(rèn)識(shí)到公共健康的政治優(yōu)先性；如果國(guó)家在公共健康問(wèn)題上不履行相應(yīng)的義務(wù)，就可能損害個(gè)體權(quán)利的正當(dāng)性。

公共健康；國(guó)家責(zé)任；維度

一、社會(huì)契約的約定

國(guó)家權(quán)力的合法來(lái)源應(yīng)是公民賦予國(guó)家的職能——權(quán)力代表著一定的職能，而不應(yīng)是利益；不履行職能則無(wú)須賦權(quán)。在一定程度上，探討權(quán)力的邊界有多大，其實(shí)等同于探討國(guó)家職能有多少。

在健康領(lǐng)域，國(guó)家職能一直在變化中。

不管在中國(guó)還是在歐洲，“自古以來(lái)，健康就是個(gè)人的責(zé)任”。[1]

到了17世紀(jì)，英國(guó)思想家霍布斯認(rèn)為，人類(lèi)從自然狀態(tài)過(guò)渡到社會(huì)狀態(tài)就是為了自保；在自然狀態(tài)下，人的本性是自我保存、趨利避害、無(wú)休止地追求個(gè)人利益，每個(gè)人都按照本性生活，每個(gè)人都要實(shí)現(xiàn)自己占有一切的“自然權(quán)利”，從而導(dǎo)致出現(xiàn)“一切人反對(duì)一切人的戰(zhàn)爭(zhēng)”的狀態(tài)；在自然狀態(tài)中，“人是孤獨(dú)、貧窮、骯臟、殘酷和短命的”，人人自危，工農(nóng)業(yè)無(wú)人治理，科學(xué)文化更無(wú)人過(guò)問(wèn)，一切都陷于混亂之中；自然狀態(tài)不僅是對(duì)遠(yuǎn)古人類(lèi)生活狀態(tài)的一種設(shè)想，而且凡是沒(méi)有國(guó)家權(quán)力或國(guó)家權(quán)力軟弱無(wú)力的地方都可能出現(xiàn)的狀態(tài)?；舨妓顾J(rèn)為的自然狀態(tài)其實(shí)也就是無(wú)政府狀態(tài)，因?yàn)椋阂４孀约汉蛿[脫對(duì)死亡的恐懼，必然使人們產(chǎn)生求取和平、擺脫戰(zhàn)爭(zhēng)狀態(tài)的愿望，于是理性便出來(lái)教導(dǎo)人們，不能單憑自己的情欲去生活，只有接受那些大家必須遵守的共同的生活規(guī)則（社會(huì)契約），即“自然法”，才能避免戰(zhàn)爭(zhēng)，使每個(gè)人都能達(dá)到保存自己的目的；“自然權(quán)利”和“自然法”之間是有矛盾的，前者要求無(wú)限制的自由，要求占有能夠占有的一切，后者則具有約束性，但是為了大家都能生存下來(lái)、過(guò)和平的生活，只好用“自然法”來(lái)約束“自然權(quán)利”。否則，大家都不會(huì)得到安寧，都將處于無(wú)休止的戰(zhàn)爭(zhēng)狀態(tài)，達(dá)不到保存自己的目的；“自然法”是人們行為的準(zhǔn)則，是衡量善惡是非的標(biāo)準(zhǔn)，遵循“自然法”和平就有保障，有益于人們的生存。但是“如果沒(méi)有樹(shù)立起權(quán)力來(lái)，或者權(quán)力之大不足以保護(hù)我們的安全，那么任何人就會(huì)并且可以合法地依仗自己的能力和技術(shù)來(lái)防御別的一切人”，所以必須建立強(qiáng)有力的公共權(quán)力（國(guó)家）來(lái)保障自然法的實(shí)施。由此可知，霍布斯認(rèn)為國(guó)家的職責(zé)就是護(hù)衛(wèi)“自然法”，使國(guó)家中的每個(gè)人得以保存。

之后洛克繼承了霍布斯的學(xué)說(shuō)，但他不同意霍布斯對(duì)自然狀態(tài)的描述。他認(rèn)為自然狀態(tài)是和平、自由、平等的美好狀態(tài)；國(guó)家也是訂立契約的一方，也要受契約的限制，當(dāng)國(guó)家不能履行契約，不能維護(hù)人們的生命、自由和私有財(cái)產(chǎn)時(shí)，人民起義推翻它也是正義的?？傊说纳?、人的自保應(yīng)該是社會(huì)狀態(tài)下每一個(gè)人的目的，所以也自然應(yīng)該是社會(huì)的目的；國(guó)家社會(huì)需要運(yùn)用每個(gè)人所賦予的權(quán)利來(lái)保證社會(huì)每個(gè)成員生命的安全。在此，洛克明確了國(guó)家對(duì)個(gè)體生命健康的義務(wù)。

社會(huì)契約論者認(rèn)為，人們訂立社會(huì)契約，受到契約的約束，應(yīng)該服從社會(huì)公共利益，同時(shí)也享有取回相應(yīng)對(duì)價(jià)的權(quán)利，因此人們對(duì)社會(huì)公共健康福利有著合法的期待；人民選舉出政府，政府就應(yīng)該對(duì)人民負(fù)責(zé)，提供社會(huì)福利，保護(hù)人民的生命健康安全；人民組成政府是為了其共同的防衛(wèi)、安全和福利——這些“共同善”只能通過(guò)集體行動(dòng)才能達(dá)成，而單憑個(gè)體的力量收效甚微；如果沒(méi)有政府組織，個(gè)體幾乎沒(méi)有健康可言，故政府應(yīng)該承擔(dān)起保護(hù)人民免受自然以及各種人為災(zāi)害影響的責(zé)任；公共健康是一種公共事務(wù)，所以公共財(cái)政應(yīng)該使大部分人或所有人都受益，而不是只讓某些特殊的個(gè)體受益。[2]

二、工人運(yùn)動(dòng)的助推

理論上，人們?yōu)榱吮Ｈ约憾喠⒘恕吧鐣?huì)契約”從而成立了國(guó)家，那么國(guó)家就應(yīng)該按照當(dāng)時(shí)成立的“初衷”履行自己保衛(wèi)人民健康的國(guó)家職責(zé)。但是，即使到了資本主義早期發(fā)展階段，個(gè)體的生命健康狀況卻依然很難進(jìn)入國(guó)家職責(zé)的直接干預(yù)范圍，從恩格斯的《英國(guó)工人階級(jí)狀況》一書(shū)中就可以找到佐證材料。

恩格斯先是描述了英國(guó)工人、農(nóng)民是如何被產(chǎn)業(yè)革命浪潮席卷進(jìn)去，如何為產(chǎn)業(yè)革命與國(guó)家發(fā)展作出貢獻(xiàn)的，然后描述了產(chǎn)業(yè)革命如何制造了工人（絕大多數(shù)的英國(guó)民眾）的貧困與不健康：

“工人住宅到處都規(guī)劃得不好，建筑得不好，保養(yǎng)得不好，通風(fēng)也不好，潮濕而對(duì)健康有害。住戶(hù)住得擁擠不堪，在大多數(shù)場(chǎng)合下是一間屋子至少住一整家人?！盵3]“可是還有更多的人不是直接由于饑餓而是由于它的后果死掉的：經(jīng)常挨餓引起不可救藥的疾病，因而增加了犧牲者的數(shù)目；饑餓使身體虛弱，結(jié)果在另一種條件下完全可以平平安安地過(guò)去的事情，現(xiàn)在不可避免地要引起嚴(yán)重的疾病和死亡。”[4]

“可是英國(guó)資產(chǎn)階級(jí)，特別是直接靠工人的貧窮發(fā)財(cái)?shù)膹S主們，卻不正視這種貧窮的狀況?！盵5]

“這些富有者有系統(tǒng)地剝削他們，然后又冷酷地讓命運(yùn)去任意擺布他們。社會(huì)正是在自己的成員最需要它援助的時(shí)候拋棄了他們，讓他們?nèi)ナ苊\(yùn)的擺布?！盵6]

“這些人需待自己尋找出路；國(guó)家不管他們，甚至一腳把他們踢開(kāi)。因此，男人進(jìn)行搶劫或者偷盜，女人偷竊和賣(mài)淫，還有誰(shuí)能怪罪他們？”[7]

因此，恩格斯厲聲警告英國(guó)資產(chǎn)階級(jí)：“他們（英國(guó)工人）用自己的發(fā)明和自己的勞動(dòng)創(chuàng)造了英國(guó)的偉大，他們一天天地更加意識(shí)到自己的力量，一天天地更加迫切要求取得社會(huì)財(cái)富中的自己的一份?！盵8]“英國(guó)資產(chǎn)階級(jí)應(yīng)該趕快向工人讓步了，否則將為時(shí)太晚；工人們不是在乞求，而是在威逼，在要求。”[9]國(guó)家必須承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任，不能任由國(guó)民人口在死亡線上掙扎、坐看民不聊生，必須重新分配社會(huì)財(cái)富；如果國(guó)家不重新確定規(guī)則分配剩余財(cái)富，改善工人福利，那么只能由工人自己武裝起來(lái)奮起反抗發(fā)動(dòng)暴力革命重新分配剩余財(cái)富了。

三、社會(huì)謀殺的罪名

由于可能爆發(fā)的工人運(yùn)動(dòng)，恩格斯不僅認(rèn)為資產(chǎn)階級(jí)必須承擔(dān)起國(guó)家責(zé)任，而且認(rèn)為資產(chǎn)階級(jí)所統(tǒng)治的國(guó)家如果不顧工人死活，那么實(shí)際上是一種國(guó)家瀆職行為、社會(huì)謀殺行為。

恩格斯借個(gè)人謀殺行為推論出，如果社會(huì)條件不足以讓人們保有健康和生命，或者，國(guó)家明知這樣的社會(huì)條件無(wú)法讓人生存卻反而還利用法律去保護(hù)這樣的條件這樣的規(guī)則，或者任憑這樣的條件去傷害個(gè)人，就像一個(gè)人明知自己的行為會(huì)導(dǎo)致另一人死亡卻希望或放任這種結(jié)果的發(fā)生一樣，國(guó)家不僅是瀆職，而且是故意犯罪，犯了“國(guó)家謀殺罪”。[10]恩格斯從法理出發(fā)，強(qiáng)有力地揭露了國(guó)家集體謀殺行為的非法性。

恩格斯認(rèn)為國(guó)家“瀆職”，是基于這樣一種“假設(shè)”：國(guó)家是有責(zé)任創(chuàng)造良好的社會(huì)條件讓社會(huì)成員能夠正常地生存，而不是過(guò)早的死亡。

但是，他沒(méi)有再具體論證為什么國(guó)家負(fù)有這樣的責(zé)任，即“國(guó)家為什么有責(zé)任保護(hù)每個(gè)社會(huì)成員的生命”，因?yàn)樗J(rèn)為這是不證自明的，所以無(wú)須向德國(guó)讀者論證。然而在1892年德文版注文中，他卻講到已有英國(guó)資產(chǎn)者承認(rèn)這點(diǎn)，但是德國(guó)資產(chǎn)者卻似乎又忘了這樣的責(zé)任。看來(lái)這樣的命題似乎還不是不言自明的。

然而，并非所有人都贊同這樣的看法。19世紀(jì)初，馬爾薩斯提出人口論，認(rèn)為“地球上永遠(yuǎn)有過(guò)剩人口，所以永遠(yuǎn)充滿(mǎn)著窮困、匱乏和不道德；世界上的人數(shù)過(guò)多，這是人類(lèi)的宿命，是人類(lèi)的永恒的命運(yùn)，因此，人們就分為不同的階級(jí)，有些比較富裕、受過(guò)教育和有道德，而另一些則比較窮困、不幸、愚昧和不道德”，所以“慈善事業(yè)和濟(jì)貧金實(shí)在是毫無(wú)意義的，因?yàn)樗鼈冎粫?huì)維持‘過(guò)剩人口’的存在，并鼓勵(lì)他們繁殖，而其余的人的工資也因他們的競(jìng)爭(zhēng)而降低了。濟(jì)貧所給窮人工作也同樣是毫無(wú)意義的，因?yàn)榧热恢挥幸欢〝?shù)量的勞動(dòng)產(chǎn)品能夠找到銷(xiāo)路，一個(gè)失業(yè)的工人找到了工作，就必然要使另一個(gè)現(xiàn)在有工作的工人失業(yè)，換句話說(shuō)，濟(jì)貧所這種事業(yè)是在損害私人工業(yè)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。因此，問(wèn)題絕不在于去養(yǎng)活‘過(guò)剩人口’，而在于采用某種辦法盡可能地縮減過(guò)剩人口的數(shù)目”。馬爾薩斯認(rèn)為，以往所“公認(rèn)的每個(gè)生在世界上的人都有權(quán)獲得生活資料”的說(shuō)法是完全荒謬的，窮人自然應(yīng)該遭到優(yōu)勝劣汰，“因?yàn)樗诔錾郧皼](méi)有事先問(wèn)一下社會(huì)是否愿意接受他”。恩格斯一針見(jiàn)血地指出馬爾薩斯的險(xiǎn)惡用心：“問(wèn)題不在于利用‘過(guò)剩人口’，不在于把‘過(guò)剩人口’變?yōu)橛杏玫娜丝?，而只在于用盡可能簡(jiǎn)便的方法使這些人餓死，并同時(shí)阻止他們生出過(guò)多的孩子，那么事情自然就很簡(jiǎn)單了，不過(guò)還得有一個(gè)條件，這就是必須使‘過(guò)剩人口’承認(rèn)自己是過(guò)剩的，并且心甘情愿餓死?！盵11]雖然馬爾薩斯的部分理論成為后來(lái)人口計(jì)劃生育的依據(jù)之一，但是其理論顯然有悖人道主義原則，是對(duì)個(gè)體權(quán)利正當(dāng)性的嚴(yán)重忽視，與個(gè)體權(quán)利保護(hù)背道而馳。

需要說(shuō)明的是，我們?cè)谔岬絺€(gè)人與國(guó)家或者社會(huì)的關(guān)系時(shí)，一般就使用“國(guó)家”這一概念。雖然“國(guó)家”與“社會(huì)”在嚴(yán)格意義上不是同一范疇——穆勒在其《論自由》中其實(shí)也已區(qū)分了“國(guó)家自由”（政治自由）和“社會(huì)自由”，他是基于國(guó)家政治生活民主還是社會(huì)生活民主這一問(wèn)題展開(kāi)的——但是就我國(guó)而言，政治民主和社會(huì)民主都有待提升，采用的又是一種大政府、小社會(huì)的模型，所以使用“國(guó)家”一詞更能直接地表明國(guó)家所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及其國(guó)家權(quán)力（公權(quán)力）的使用。因此，除非本文中對(duì)國(guó)家和社會(huì)的不同有特別指出，否則都可以按一般意義上理解成個(gè)人和國(guó)家的關(guān)系，或者個(gè)人和社會(huì)的關(guān)系。

四、疾病蔓延的無(wú)界

“不在沉默中爆發(fā)，就在沉默中滅亡”。一方面，工人運(yùn)動(dòng)如火如荼；另一方面，貧窮造成了大量工人的疾病與死亡。然而，由于傳染病的特殊性，工人卻無(wú)法如馬爾薩斯等所愿“悄悄地死去，不要打擾資產(chǎn)階級(jí)，骯臟、破舊、腐爛、擁擠為一切可能的惡性傳染病開(kāi)辟了綠色通道”[12]。當(dāng)這種流行病到來(lái)的時(shí)候，城市中的資產(chǎn)階級(jí)全都驚慌起來(lái)。他們忽然想起了窮人的那些不衛(wèi)生的住宅，而且一想到每一個(gè)貧民窟都會(huì)成為傳染病的大本營(yíng)，瘟疫會(huì)從那里向四面八方傳播，會(huì)侵入有產(chǎn)階級(jí)的住宅，就嚇得發(fā)起抖來(lái)。”傳染病真正肆虐起來(lái)似乎不問(wèn)誰(shuí)的口袋里有錢(qián)?！盎魜y、傷寒、天花以及其他流行病的一再發(fā)生，使英國(guó)資產(chǎn)者懂得了，如果他想使自己以及自己的家人不致成為這些流行病的犧牲品，就必須立即著手改善自己城市的衛(wèi)生狀況?！盵13]資產(chǎn)者開(kāi)始意識(shí)到公共健康社會(huì)政策的重要性以及國(guó)家在此所應(yīng)擔(dān)負(fù)的責(zé)任，雖然這樣的“意識(shí)”是被逼的。

此時(shí)的英國(guó)資產(chǎn)者的確開(kāi)始變得聰明起來(lái)。他們逐漸意識(shí)到“沒(méi)有工人階級(jí)的幫助，資產(chǎn)階級(jí)永遠(yuǎn)不能取得對(duì)國(guó)家的完全的社會(huì)統(tǒng)治和政治統(tǒng)治?！彼麄儽Ｗo(hù)工人的利益是為了更好地保護(hù)自身的利益。資本的擴(kuò)張已經(jīng)把他們一起帶到了“共生共榮”“一損俱損”的境地。“一個(gè)人的發(fā)展取決于和他直接或間接進(jìn)行交往的其他一切人的發(fā)展?！盵14]

“這樣，兩個(gè)階級(jí)之間的相互關(guān)系就逐漸改變了。從前讓所有工廠主望而生畏的工廠法，現(xiàn)在他們不但自愿地遵守，甚至還容許把它推廣到所有工業(yè)部門(mén)中去。從前被看做惡魔現(xiàn)形的工聯(lián)，現(xiàn)在被工廠主們當(dāng)做完全合法的機(jī)構(gòu)，當(dāng)做在工人中間傳播健康的經(jīng)濟(jì)學(xué)說(shuō)的有用工具而受到寵愛(ài)和保護(hù)。”

不過(guò)，有學(xué)者卻認(rèn)為，“（英國(guó)）政府管理城市衛(wèi)生的大規(guī)模趨勢(shì)并不是受到醫(yī)學(xué)學(xué)科成就的推動(dòng)，甚至不是由于部分醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)就毒氣作為主要致病原因而達(dá)成的一致的推動(dòng)。相反，它是英國(guó)政治哲學(xué)中的一組特殊趨勢(shì)的產(chǎn)物。杰尼米邊沁的功利主義的追隨者為實(shí)施廣泛的從監(jiān)獄到濟(jì)貧法的政府改革進(jìn)行游說(shuō)。衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和英國(guó)公共衛(wèi)生的出現(xiàn)是一場(chǎng)政治運(yùn)動(dòng)，完善了放任自由的經(jīng)濟(jì)政策并過(guò)分強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)將疾病歸結(jié)于氣味的程度。最終，它是一個(gè)與大量饑荒、經(jīng)濟(jì)蕭條以及國(guó)內(nèi)城市貧民日益顯著的悲慘狀況作斗爭(zhēng)的擴(kuò)張帝國(guó)的產(chǎn)物?！盵15]這種觀點(diǎn)指出了公共健康國(guó)家責(zé)任形成的政治背景。雖然醫(yī)學(xué)疾病本身為國(guó)家責(zé)任的明確、社會(huì)政策的形成奠定了一定的科學(xué)依據(jù)，但是與其說(shuō)這樣的責(zé)任確認(rèn)是一場(chǎng)醫(yī)學(xué)變革，還不如說(shuō)是一場(chǎng)政治變革。這場(chǎng)變革是無(wú)產(chǎn)階級(jí)和資產(chǎn)階級(jí)力量抗?fàn)幍慕Y(jié)果，是一場(chǎng)政治勢(shì)力的較量，也是一場(chǎng)資產(chǎn)階級(jí)與工人階級(jí)貌合神離的“里應(yīng)外合”。而邊沁及其追隨者所堅(jiān)持的人類(lèi)“幸福最大化”原則，從功利主義出發(fā)，也在某一點(diǎn)上催化了資產(chǎn)階級(jí)積極思考、重新定位公共健康政策。從唯物史觀角度看，這樣個(gè)別的思想“貢獻(xiàn)”并非推動(dòng)歷史前進(jìn)的動(dòng)力，該學(xué)者過(guò)于強(qiáng)調(diào)了邊沁的作用。

英國(guó)工人階級(jí)和資產(chǎn)階級(jí)的力量抗衡，促使國(guó)家有所讓步，進(jìn)而取消了選舉資格限制和秘密投票，工人在現(xiàn)實(shí)政治環(huán)境中取得了參政權(quán)。這在實(shí)踐中為公共健康國(guó)家責(zé)任的發(fā)現(xiàn)與政策措施的改變開(kāi)辟了道路。

在一定程度上，工人狀況也有所改觀，“那些最令人觸目驚心的惡劣現(xiàn)象，現(xiàn)在或者已經(jīng)被消除，或者已經(jīng)不那么明顯。下水道已經(jīng)修筑起來(lái)或改善了；在境況最差的‘貧民窟’中間，有許多地方修建了寬闊的街道；‘小愛(ài)爾蘭’已經(jīng)消失，‘七日歸’跟著也將被清除”[16]。

五、自由市場(chǎng)的揚(yáng)棄

公共健康國(guó)家責(zé)任的發(fā)現(xiàn)，也是對(duì)自亞當(dāng)斯密以來(lái)自由放任的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)政策以及國(guó)家“守夜人”角色的揚(yáng)棄。

自由資本主義的發(fā)展導(dǎo)致了貧富差距的擴(kuò)大，財(cái)富愈加集中到少數(shù)資本家手中，廣大老百姓卻愈發(fā)貧困。市場(chǎng)出現(xiàn)了失靈狀態(tài)，單單依靠市場(chǎng)已經(jīng)無(wú)法解決層出不窮的社會(huì)問(wèn)題。由此，凱恩斯的國(guó)家資本主義理論，提出必須利用政府“有形之手”去改變市場(chǎng)“無(wú)形之手”所造成的社會(huì)問(wèn)題。從19世紀(jì)下半葉開(kāi)始，西方資本主義國(guó)家逐漸“奠定了一種前所未有的價(jià)值體系，將人口的健康直接同民族國(guó)家經(jīng)濟(jì)和軍事勝利聯(lián)系在一起。國(guó)家和城市的衛(wèi)生政策，迅速進(jìn)入到新興的歐洲進(jìn)步和文明話語(yǔ)的核心層面。到19世紀(jì)末，政府對(duì)疾病預(yù)防事務(wù)介入認(rèn)識(shí)的缺失，成為中華文明衰弱的有力象征。在一個(gè)全球帝國(guó)主義的新世界里，‘保衛(wèi)生命’——衛(wèi)生不再是留給個(gè)人或地方社會(huì)的責(zé)任，而是將國(guó)家、民族和種族也納入其中”[17]。

這期間出版的《居宅衛(wèi)生論》，也把人民健康的主要責(zé)任放在政府的肩上。政府應(yīng)當(dāng)為人民提供健康，因?yàn)榘才鸥F人只有經(jīng)濟(jì)手段才能生效。這一主張采用了一種古典功利主義的觀點(diǎn)，并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證明鞏固公共衛(wèi)生的經(jīng)濟(jì)邏輯：每年英國(guó)的非正常死亡人數(shù)達(dá)14萬(wàn)，另有28萬(wàn)人因?yàn)榧膊《荒軇谧鳎粌H在倫敦一地，五年中因發(fā)燒而耗費(fèi)的資金達(dá)6.5億兩（以中國(guó)的銀本位制計(jì)算）。如果把每年用于貧困救濟(jì)的400萬(wàn)兩用于衛(wèi)生管理的話，政府基金在幾年后就能看到成果，還可以降低中產(chǎn)階級(jí)的稅金負(fù)擔(dān)。[18]因此，從公共健康的成本收益比來(lái)看，國(guó)家也必須擔(dān)負(fù)起維護(hù)公共健康的責(zé)任。

六、現(xiàn)行法律的規(guī)定

如今，國(guó)際法也確立了公共健康的國(guó)家責(zé)任?！妒澜缧l(wèi)生組織組織法》序言指出：“享受可能獲得的最高健康標(biāo)準(zhǔn)是每一個(gè)人的基本權(quán)利之一?！薄秶?guó)際人權(quán)宣言》第二十五條宣稱(chēng)：“人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn)，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會(huì)服務(wù);在遭到失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時(shí)，有權(quán)享受保障。母親和兒童有權(quán)享受特別照顧和協(xié)助?！?/p>

《兒童權(quán)利公約》第24.1條規(guī)定：“締約國(guó)確認(rèn)兒童有權(quán)享有可達(dá)到的最高標(biāo)準(zhǔn)的健康，并享有醫(yī)療和康復(fù)設(shè)施。締約國(guó)應(yīng)努力確保沒(méi)有任何兒童被剝奪獲得這種保健服務(wù)的權(quán)利。”其第24.2條還詳細(xì)列舉了締約國(guó)為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)應(yīng)采取的措施，包括降低嬰幼兒死亡率、提供必要的醫(yī)療幫助和保健服務(wù)、努力消除疾病和營(yíng)養(yǎng)不良以及確保獲得衛(wèi)生信息和教育等的機(jī)會(huì)。

《消除對(duì)婦女一切形式歧視國(guó)際公約》第12.1條規(guī)定“締約各國(guó)應(yīng)采取一切適當(dāng)措施，消除在保健方面對(duì)婦女的歧視，以保證她們?cè)谀信降鹊幕A(chǔ)上取得各種保健服務(wù)，包括有關(guān)計(jì)劃生育的保健服務(wù)?！薄熬喖s各國(guó)應(yīng)保證為婦女提供有關(guān)懷孕、分娩和產(chǎn)后期間的適當(dāng)服務(wù)，于必要時(shí)給予免費(fèi)服務(wù)，并保證在懷孕和哺乳期間得到充分營(yíng)養(yǎng)?！?/p>

《消除各種形式種族歧視國(guó)際公約》強(qiáng)調(diào)了健康權(quán)背景下的平等和非歧視權(quán)利。該公約第5(e)條要求締約國(guó)“保證人人有不分種族、膚色或民族或人種在法律上一律平等的權(quán)利……尤得享受下列權(quán)利……公共健康，醫(yī)療保健，社會(huì)保障和社會(huì)服務(wù)”。

《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約》第十二條指出：“人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高的體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)”，該《公約》要求締約國(guó)采取步驟實(shí)現(xiàn)健康權(quán)，包括：“(a)減低死胎率和嬰兒死亡率，使兒童得到健康的發(fā)育；(b)改善環(huán)境衛(wèi)生和工業(yè)衛(wèi)生的各個(gè)方面；(c)預(yù)防、治療和控制傳染病、風(fēng)土病、職業(yè)病以及其他的疾??；(d)創(chuàng)造保證人人在患病時(shí)能得到醫(yī)療照顧的條件?！?/p>

我國(guó)憲法以及其他法律也規(guī)定了國(guó)家在維護(hù)公共健康中應(yīng)履行相應(yīng)的責(zé)任?！吨腥A人民共和國(guó)憲法》規(guī)定國(guó)家政府有責(zé)任保證公民的健康。其第二十一條規(guī)定：“國(guó)家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵(lì)和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、國(guó)家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開(kāi)展群眾性的衛(wèi)生活動(dòng)，保護(hù)人民健康?！逼涞诙?、四十二和四十五條相應(yīng)規(guī)定了國(guó)家在維護(hù)環(huán)境健康、職業(yè)健康和安全，以及向老人、殘疾人和疾病患者提供物質(zhì)援助的責(zé)任。其第二十六條規(guī)定：“國(guó)家保護(hù)和改善生活環(huán)境和生態(tài)環(huán)境，防治污染和其他公害。國(guó)家組織和鼓勵(lì)植樹(shù)造林，保護(hù)林木?！逼涞谒氖l規(guī)定：“中華人民共和國(guó)公民有勞動(dòng)的權(quán)利和義務(wù)。國(guó)家通過(guò)各種途徑，創(chuàng)造勞動(dòng)就業(yè)條件，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，改善勞動(dòng)條件，并在發(fā)展生產(chǎn)的基礎(chǔ)上，提高勞動(dòng)報(bào)酬和福利待遇。勞動(dòng)是一切有勞動(dòng)能力的公民的光榮職責(zé)。國(guó)有企業(yè)和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者都應(yīng)當(dāng)以國(guó)家主人翁的態(tài)度對(duì)待自己的勞動(dòng)。國(guó)家提倡社會(huì)主義勞動(dòng)競(jìng)賽，獎(jiǎng)勵(lì)勞動(dòng)模范和先進(jìn)工作者。國(guó)家提倡公民從事義務(wù)勞動(dòng)。國(guó)家對(duì)就業(yè)前的公民進(jìn)行必要的勞動(dòng)就業(yè)訓(xùn)練?！逼涞谒氖龡l規(guī)定：“中華人民共和國(guó)勞動(dòng)者有休息的權(quán)利?！逼涞谒氖鍡l規(guī)定：“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。國(guó)家和社會(huì)保障殘廢軍人的生活，撫恤烈士家屬，優(yōu)待軍人家屬。國(guó)家和社會(huì)幫助安排盲、聾、啞和其他有殘疾的公民的勞動(dòng)、生活和教育?！蔽覈?guó)《民法通則》第九十八條規(guī)定：“公民享受生命和健康權(quán)?！?/p>

各國(guó)的法律實(shí)踐都明確了國(guó)家維護(hù)公共健康的責(zé)任，這是政府職責(zé)，政府必須作為，政府如果不作為而使公民的權(quán)利遭受侵犯，那么公民為了實(shí)現(xiàn)權(quán)利救濟(jì)，可以起來(lái)“推翻那些使人成為受屈辱、被奴役、被遺棄和被蔑視的東西的一切關(guān)系”。[19]黑格爾也指出，社會(huì)和國(guó)家的主要使命就是使人類(lèi)的潛能以及一切個(gè)人的能力在一切方面和一切方向都可以得到發(fā)展。政府應(yīng)該達(dá)成共同善、促進(jìn)公共福利、代表人民的利益，這是其合法性的基礎(chǔ)。人口健康就是人民最重要的利益之一，因而人民的利益至高無(wú)上（Salus populi est suprema lex）。[20]

[1][15][17]羅芙蕓.衛(wèi)生的現(xiàn)代性[M].向磊譯，江蘇人民出版社，2007：47，106，79.

[2]MichaelWalzer.Spheres of Justice:A Defense ofPlural-ism and Equality[M].New York:Basic Books,1983.

[3][4][5][6][8][9][11][12]馬克思,恩格斯.馬克思恩格斯全集（第2卷）[M].人民出版社，1957：357，305，298，357，297, 298，573，305.

[7]馬克思,恩格斯.馬克思恩格斯全集（第1卷）[M].人民出版社，1956：556.

[10][13][16]馬克思,恩格斯.馬克思恩格斯文集（第1卷）[M].人民出版社，2009：408-409，368,368.

[14]馬克思,恩格斯.馬克思恩格斯全集（第3卷）[M].人民出版社，1960：515.

[18]《居宅衛(wèi)生論》（卷1,37b）傅蘭雅《格致匯編》，79，載羅芙蕓.衛(wèi)生的現(xiàn)代性[M].向磊譯，江蘇人民出版社，2007：134.

[19]馬克思,恩格斯.馬克思恩格斯選集（第1卷）[M].人民出版社，1972：2.

[20]Leroy Parker and Robert H.Worthington.The Law of Public Health and Safety,and the Power and Duties of Boards ofHealth[J].New York:Bender,1892.William J.Novak.Public Economy and the Well-Ordered Market:Law and Economic Regulation in Nineteenth-Century America[J].Law and Social Inquiry,18(1993):1-32.

（責(zé)任編輯：王林智）

On the Historical Dimension of State Responsibility for Public Health

Yang Tongdan

A lot of research confirmed that a healthy society is the determinant,which sparked the reflection on the country's obligations,so every country gradually established the governance mode with the purpose of public health.The state responsibility,from another point of view,is individual right.A democratic government should promote people's health safety and welfare.And the government should take such social responsibilities as environment protection,public health,food and product safety,road safety and infectious diseases control,etc.. Actually,these common responsibilities are essential health conditions,which can be reached only through organized actions.The value of health is the most important one for the society,but politicians don't think so, which can be seen from the relatively small budget of public health.Now it is very important to let politicians be aware of the political priority of public health,if the country fails to perform the corresponding obligations in public health,the legitimacy of individual rightsmay be damaged.

public health;state responsibility;dimension

本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項(xiàng)資助項(xiàng)目“美國(guó)轉(zhuǎn)基因技術(shù)法制研究及對(duì)中國(guó)的啟示”（項(xiàng)目編號(hào)：YF14-Y01）的階段性成果。

楊彤丹，上海政法學(xué)院經(jīng)濟(jì)法學(xué)院副教授，主要研究方向?yàn)樯?、公共健康法?/p>