何 昕

隨著生命科技的日益發(fā)達(dá)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系常常以各種高科技的醫(yī)療手段來(lái)延長(zhǎng)人的生命，導(dǎo)致人們必須忍受長(zhǎng)期痛苦的臨終過(guò)程，飽受極度的生理疼痛，無(wú)法平靜地結(jié)束生命。然而，任何生命都是向死而生的，難逃死亡宿命，即便醫(yī)學(xué)再如何發(fā)達(dá)也無(wú)法改變有限生命終會(huì)消逝的事實(shí)，因此人們應(yīng)該保留自然而死的尊嚴(yán)和權(quán)利。但究竟應(yīng)該怎樣做才能維護(hù)臨終者的尊嚴(yán)？是該將受苦之人“人道毀滅”，還是袖手旁觀任憑他痛苦？或許，我們有更好的選擇——臨終關(guān)懷。臨終關(guān)懷譯自英文“hospice”，而“hospice”源于拉丁文，其原始意義是指“在困難中旅行者的避難所”，到中世紀(jì)又指“提供給朝圣者的休息及調(diào)養(yǎng)之所”，19世紀(jì)以后逐步轉(zhuǎn)化為“為照顧垂死病人之安寧院”。因此，臨終關(guān)懷也被稱為“安寧療護(hù)”“善終服務(wù)”“寧養(yǎng)服務(wù)”，主要是指對(duì)生命臨終的病人及其家屬進(jìn)行生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理、心理護(hù)理、社會(huì)服務(wù)等關(guān)懷照顧，是現(xiàn)代社會(huì)一種強(qiáng)調(diào)身-心-靈的全人、全家、全社會(huì)，以及全程的全方位醫(yī)療方式。其目的是為臨終者及家屬提供心理及靈性上的支持照顧，使臨終者安然離去，并使家屬順利渡過(guò)失去親人的悲傷階段。

雖說(shuō)生、老、病、死是人生之常態(tài)，但對(duì)大多數(shù)人而言，安身立命是人生大事，而死亡則是一件應(yīng)該回避的事情。中國(guó)傳統(tǒng)的入世文化帶有強(qiáng)烈的“悅生”“惡死”的傾向，儒家在對(duì)待死亡問(wèn)題上多討論“仁義之死”而少談及“自然之死”，漢以后的道教所提倡的強(qiáng)身、延壽、求仙等思想則更強(qiáng)化了“悅生惡死”的民間信仰。相比之下，傳統(tǒng)道家從不同的角度對(duì)生命意識(shí)做出了全新的探討，特別是莊子將生命的形態(tài)與天地萬(wàn)物結(jié)合起來(lái)，將養(yǎng)生與齊生死統(tǒng)一起來(lái)，并將人體的物質(zhì)形態(tài)提升到精神形態(tài)，確立了生命與自然互動(dòng)、與宇宙互通的生命倫理思想。莊子豁達(dá)超然的生命倫理思想無(wú)論是在理論層面還是在經(jīng)驗(yàn)層面對(duì)我們思考生命倫理問(wèn)題、構(gòu)建現(xiàn)代臨終關(guān)懷體系都具有寶貴的啟迪價(jià)值。

一、莊子生命倫理的理論內(nèi)涵

老子和莊子都是道家，但二者之“道”卻有明顯差異。老子之“道”注重揭示一般事物的根本規(guī)律，隱含著另一種治國(guó)方略；而莊子之“道”側(cè)重的是關(guān)注個(gè)體生命和追尋個(gè)體自由，這也是莊子生命倫理思想最主要的特色。莊子從宇宙整體的視角來(lái)看待個(gè)體生命的生死問(wèn)題，揭示出生死命定的本質(zhì)，提倡貴生樂(lè)死的人生態(tài)度，消解生死的主觀差異，從而達(dá)到不死不生的理想境界。

1.生死命定

“命”是中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)的重要范疇，經(jīng)常與“天”合用，來(lái)指代上天的意志或命令。莊子說(shuō)的“求其為之者而不得也，然而至此極者，命也夫?！?《莊子·大宗師》)以及“不知吾所以然而然，命也?！?《莊子·達(dá)生》)中的“命”就是指一種人們無(wú)法認(rèn)識(shí)、無(wú)法掌控并且無(wú)法抗拒的神秘力量。在莊子看來(lái)，人之生死作為一種生命的自然現(xiàn)象，不是靠人自身的能力決定的，而是具有其客觀必然性，正所謂“生之來(lái)不能卻，其去不能止?！?《莊子·達(dá)生》)莊子又說(shuō)：“死生，命也。其有夜旦之常，天也。人之有所不得與，皆物之情也?！?《莊子·大宗師》)意思就是，人的出生和死亡是由“命”所決定，就像白晝和黑夜的交替是由“天”所決定，人總有不能控制的事情，這是很正常的。莊子還認(rèn)為，“命”不僅掌管人之生死大事，而且人活著時(shí)的際遇也是由它決定，即“死生、存亡、窮達(dá)、貧富、賢與不屑、毀譽(yù)、饑渴、寒暑，是事之變、命之行也。日夜相代乎前，而知不能規(guī)乎其始者也?！?(《莊子·德充符》)這就說(shuō)明生命之存亡、事業(yè)之窮達(dá)、品德之好壞，甚至饑渴寒暑的交替變化都是無(wú)可奈何的命之流行，人們無(wú)法窺測(cè)其始終，也無(wú)法預(yù)料其順逆。*參見(jiàn)劉笑敢：《莊子哲學(xué)及其演變》，北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1993年，第130頁(yè)。既然以個(gè)人的能力無(wú)法對(duì)抗“命”，那就應(yīng)該以泰然的姿態(tài)來(lái)順應(yīng)“命”，“知其不可奈何而安之若命，德之至也?！?《莊子·人間世》)在這里，順應(yīng)也含有超越之義，是道德修養(yǎng)達(dá)到極致的體現(xiàn)。

2.貴生樂(lè)死

莊子認(rèn)為每個(gè)人的生命都是有限的，而生命的有限性一旦與天地相比，則更顯出它的短暫，正如“人生天地之間，若白駒之過(guò)隙，忽然而已?！?《莊子·知北游》)并且他無(wú)時(shí)無(wú)刻不感受到生命的短暫與寶貴，“來(lái)世不可待，往世不可追也”(《莊子·人間世》)，所以他非常重視保養(yǎng)生命，主張“以養(yǎng)其身，終其天年”(《莊子·人間世》)，反對(duì)“以人滅天”、“以得殉名”(《莊子·秋水》)，主張“保真”“虛己游世”(《莊子·山木》)，反對(duì)“喪己于物”(《莊子·繕性》)。他還主張“為善無(wú)近名，為惡無(wú)近刑；緣督以為經(jīng)，可以保身，可以全生，可以養(yǎng)親，可以盡年”(《莊子·養(yǎng)生主》)。教人們把順應(yīng)自然的中虛之道作為養(yǎng)生的常法，這樣就可以既在精神上逍遙自在，又在生活上方便自由。*參見(jiàn)張敏：《莊子生死觀研究》，《湖北社會(huì)科學(xué)》2010年第5期。而且莊子認(rèn)為生命價(jià)值高于一切，人應(yīng)淡泊名利，“寧生而曳尾涂中”，也不愿“王巾笥而藏之廟堂之上”(《莊子·秋水》)。莊子以神龜做比喻，表明了他對(duì)生的無(wú)比重視和希望真實(shí)自然地生存的意愿。雖然莊子“重生”“貴生”，但他并不回避和排斥死亡，相反，他認(rèn)為人生最徹底的解脫，就在于從死亡的精神壓力下與陰影籠罩中解放出來(lái)，以死為安息，以死為回歸。如《莊子·至樂(lè)》篇中髑髏見(jiàn)夢(mèng)曰：“死，無(wú)君于上，無(wú)臣于下，亦無(wú)四時(shí)之事，從然以天地為春秋，雖南面王樂(lè)，不能過(guò)也?！薄求t深顰蹙額曰：“吾安能棄南面王樂(lè)而復(fù)為人間之勞乎!”莊子借髑髏之口說(shuō)明，人活在世上，都會(huì)受著各種各樣的束縛，人們有著無(wú)限的煩惱，終日忙碌，甚至一生都處于被外物牽累的生活狀態(tài)而不能輕松，而死亡是對(duì)生之受累的解脫，因此死亡是快樂(lè)的。所以，在莊子看來(lái)，生固然好，死亦不壞，死亡一點(diǎn)也不值得恐懼。

3.生死一體

莊子通過(guò)“萬(wàn)物一府，死生同狀”(《莊子·天地》)的命題對(duì)生與死的差異進(jìn)行了主觀消解?！叭f(wàn)物一府”意思是將萬(wàn)物看作一體，也即“齊萬(wàn)物”；“死生同狀”意思是將生死看成是沒(méi)有差別的同一事物，也即“齊生死”。在《莊子·大宗師》中子祀、子輿、子梨、子來(lái)四人都“以無(wú)為首，以生為脊，以死為尻”，并且認(rèn)為“死生存亡之一體者”，所以他們成了朋友。莊子還借老聃之口說(shuō)：“胡不使彼以死生為一條，以可不可為一貫者，解其桎梏，其可乎？”(《莊子·德充符》)意思是說(shuō)，你為什么不使他(指孔子)明白死生為一體、可與不可為一貫的道理，解除他的束縛呢？在莊子看來(lái)，“以死生為一體”這是一種較高層次的認(rèn)識(shí)，而具有最高水平的人則是以為宇宙之始混沌一團(tuán)，沒(méi)有任何存在。莊子所說(shuō)的“生死一體”應(yīng)該包含三層意思：第一，生與死是不可分割的，正所謂“死生有待邪，皆有所一體?！?《莊子·知北游》)有生則有死，有死則有生，生死相互依存，結(jié)為一體，構(gòu)成生命的完整過(guò)程。第二，生與死是相互轉(zhuǎn)化的，正所謂“生也死之徒，死也生之始?！?《莊子·知北游》)生死相續(xù)，無(wú)有終期，構(gòu)成一個(gè)無(wú)限循環(huán)的過(guò)程。第三，生與死都是以“氣”為相同的物質(zhì)基礎(chǔ)，以“道”為相同的終極根源，在這個(gè)意義上說(shuō)，生與死只是具有形態(tài)上的差異，并不存在本質(zhì)上的區(qū)別。*參見(jiàn)李霞：《生死智慧——道家生命觀研究》，北京：人民出版社，2004年，第168頁(yè)。

4.不死不生

莊子對(duì)人之生死問(wèn)題的深刻詮釋可以歸納為“立足于生來(lái)領(lǐng)悟死的意義，憑借死來(lái)體察生的價(jià)值?！?唐坤：《略論莊子超越生死的曠達(dá)境界》，《江漢論壇》2004年第12期。莊子將孔子的“未知生，焉知死？”理解成“未知死，焉知生？”他認(rèn)為如果沒(méi)有對(duì)死亡具有十分透徹的感悟，是不能真正認(rèn)識(shí)和把握人生的。在莊子看來(lái)，對(duì)待生死問(wèn)題的最高層次應(yīng)該是超越生死，達(dá)到不死不生的理想境界，而只有經(jīng)過(guò)持續(xù)不斷的精神修煉，才能體悟大道。他說(shuō)，“以圣人之道，告圣人之才，亦易矣。吾猶守而告之，參日而后能外天下；已外天下矣，吾又守之，七日而后能外物；已外物矣，吾又守之，九日，而后能外生；已外生矣，而后能朝徹；朝徹，而后能見(jiàn)獨(dú)；見(jiàn)獨(dú)，而后能無(wú)古今；無(wú)古今，而后能入于不死不生?！?《莊子·大宗師》)由此可見(jiàn)，這是一個(gè)由外到內(nèi)、由淺入深的修煉過(guò)程。

從“外天下”到“外物”，再到“外生”，意思是首先將天下事置之度外，再到將物的欲望置之度外，最后到將自我的存在置之度外，也就是無(wú)慮于生死。只有達(dá)到“外生”，才能心境明澈，進(jìn)而體悟大道，消解時(shí)間，最終到達(dá)“不死不生”、沒(méi)有生死界限的永恒狀態(tài)，進(jìn)入無(wú)待、無(wú)累、無(wú)患的精神絕對(duì)自由的“逍遙”之境，這也是莊子的理想人生境界。*參見(jiàn)張軍、劉少航：《論道家的生命倫理思想及其現(xiàn)代價(jià)值》，《河南社會(huì)科學(xué)》2013年第11期。

二、從莊子生命倫理看現(xiàn)代臨終關(guān)懷

莊子的生命倫理思想旨在消解人們對(duì)死亡的固有觀念。這讓人想起存在主義哲學(xué)家海德格爾在《存在與時(shí)間》一書中所說(shuō)的“向死存在”或“向死而生”的思想。海德格爾認(rèn)為，只有當(dāng)我們?cè)庥鏊劳龅臅r(shí)候，才會(huì)真正意識(shí)到人生“存在”的問(wèn)題。也就是說(shuō)，是死亡使我們認(rèn)識(shí)到個(gè)體存在的問(wèn)題，因?yàn)槲覀兩畹拿恳粫r(shí)刻也是我們走向死亡的每一時(shí)刻。純粹的、孤立的死亡作為死亡的含義并不是最重要的，人對(duì)死亡作為死亡的“經(jīng)驗(yàn)”，才是人生存在的意義所在。因此，海德格爾提出了“本真的存在”和“本真的死亡”的觀點(diǎn)，在他看來(lái)，死亡概念成為建立以此在的本真的存在為核心的基本本體論的先決條件。因?yàn)樗劳鍪遣豢沙?、不可避免的可能，?duì)本真的死的領(lǐng)會(huì)或者說(shuō)對(duì)死的敬畏，能使人由非本真的在通向本真的在?！氨菊嫔娴拇嬖谡撋系臋C(jī)制，須待把先行到死亡中去之具體結(jié)構(gòu)找出來(lái)了才弄得明白?！?海德格爾：《存在與時(shí)間》，陳嘉映、王慶節(jié)譯，北京：三聯(lián)書店，1987年，第315頁(yè)。海德格爾所謂的找出“先行到死亡中去之具體結(jié)構(gòu)”，就是為了揭示死亡最終的本體意義。可以看出，莊子和海德格爾對(duì)生死問(wèn)題的討論有相似之處。莊子正是在對(duì)生死問(wèn)題思考的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了自然主義的本體-宇宙論，進(jìn)而確立了“道”的人生哲學(xué)。死亡是人類生命的自然現(xiàn)象，有自然的生必定就會(huì)有自然的死。而且，人生在世，也許會(huì)遇到天災(zāi)人禍，有些事情不在我們的掌控之中。在一個(gè)生命即將消逝的時(shí)候，對(duì)于臨終者及其家屬而言，都無(wú)法避免離別和失落之感。那么，我們應(yīng)該如何以積極的態(tài)度去面對(duì)死亡，必然成為一個(gè)不可回避的問(wèn)題。而現(xiàn)代臨終關(guān)懷的主要目的就是為這一問(wèn)題提供具有可操作性的答案。莊子的生命倫理思想對(duì)生命意義以及生死現(xiàn)象有其獨(dú)到的見(jiàn)解，因而對(duì)臨終關(guān)懷具有獨(dú)特的啟示，人們可以在莊子生命倫理智慧的引導(dǎo)下為臨終者及其家屬提供得以領(lǐng)悟生命真諦的方法。

中國(guó)傳統(tǒng)文化中雖然沒(méi)有現(xiàn)代意義和現(xiàn)代模式的臨終關(guān)懷，但卻存在著某種關(guān)懷的形式。譬如，往往是讓臨終者吃好一點(diǎn)，或是把他記掛的遠(yuǎn)方親人召回身邊，見(jiàn)上最后一面，說(shuō)些寬慰的話等等，這些形式都具有一定的臨終關(guān)懷指向，其目的就是使臨終者盡可能平靜地告別這個(gè)世界。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)達(dá)，人們對(duì)死亡反而更加畏懼和恐慌，尤其是末期患者被告知無(wú)救時(shí)有如死刑宣判。美國(guó)著名的精神醫(yī)學(xué)專家?guī)觳紶?羅斯在其1969年出版的《論死亡與臨終》一書中指出末期患者面對(duì)絕癥消息時(shí)其精神狀態(tài)有五個(gè)階段：第一階段否認(rèn)及孤立，第二階段憤怒，第三階段討價(jià)還價(jià)，第四階段消沉抑郁，第五階段接受。這種對(duì)死亡的情緒波動(dòng)，顯示了臨終者不愿意接受與拒絕接受死亡的事實(shí)，在心態(tài)上是掙扎抵抗到底，但依舊無(wú)法回避不可避免的死亡，在無(wú)可奈何中被迫接受。*參見(jiàn)傅偉勛：《死亡的尊嚴(yán)與生命的尊嚴(yán)》，北京：北京大學(xué)出版社，2006年，第32頁(yè)?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷就是為了能夠化解末期患者種種負(fù)面的精神狀態(tài)，培養(yǎng)出積極正面的心理體驗(yàn)與行為表現(xiàn)，以心平氣和的方式展現(xiàn)出有意義的死亡尊嚴(yán)。臨終關(guān)懷不是用來(lái)延長(zhǎng)臨終者的生存時(shí)間，而是經(jīng)過(guò)心理與精神的照顧，使他們安詳與平靜地走完人生的最后旅程。

日本醫(yī)師柏本哲夫?qū)⒂⑽牡摹癶ospice”看作一個(gè)縮合詞，即用H-O-S-P-I-C-E七個(gè)字母來(lái)表達(dá)臨終關(guān)懷的七條法則：H是hospitality，意思是“親切”；O是organized care，意思是“團(tuán)隊(duì)關(guān)懷”；S是symptom control，意思是“病癥控制”；P是psychological support，意思是“精神安撫”；I是individual care，意思是“個(gè)性化服務(wù)”；C是communication，意思是“溝通”；E是education，意思是“教育”。*參見(jiàn)羅秉祥、陳強(qiáng)立、張穎：《生命倫理學(xué)的中國(guó)哲學(xué)思考》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2013年，第90頁(yè)。由此看來(lái)，現(xiàn)代臨終關(guān)懷的“優(yōu)死”服務(wù)應(yīng)該包含這些特征：重視人勝于重視病，重視生命的質(zhì)量勝于生命的數(shù)量，正視死亡；關(guān)懷的焦點(diǎn)是臨終者的生活，而不是死亡；對(duì)臨終者的關(guān)懷，凡是可以做的要盡力去做，盡可能滿足臨終病人的需求；臨終關(guān)懷工作人員是跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)組合等。中文的“寧養(yǎng)服務(wù)”或是“安寧療護(hù)”都包含一個(gè)“寧”字，意味著“安定”“安寧”。雖然“死生亦大矣，而無(wú)變乎己”(《莊子·田子方》)，但是要在死亡面前保持安定，不僅需要內(nèi)在的力量，更需要外在的支持，即最大限度地減輕臨終者對(duì)死亡的厭惡和恐懼，有利于他們?cè)谛撵`上多一分安樂(lè)感，從而得以善終。臨終關(guān)懷中相當(dāng)大的成分是對(duì)臨終者心理層面的關(guān)懷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)再發(fā)達(dá)，也解決不了病人由于既要忍受病痛又要面對(duì)死亡所引發(fā)的各種心理反應(yīng)，更不用說(shuō)讓患者得到寧養(yǎng)。但是莊子的自然主義生命倫理，有助于減輕臨終者的死亡焦慮，啟發(fā)臨終者以豁達(dá)的態(tài)度面對(duì)生死。莊子生命倫理所表現(xiàn)的逍遙，在生的層面，是一種生命的境界，一種無(wú)待于外物而自給自足的境界；在死的層面，是一種回歸自然的安頓，一種與萬(wàn)物流變的淡定。在莊子看來(lái)，超生死是終極的自覺(jué)，是自然無(wú)為的最終體現(xiàn)。正如傅偉勛教授所言：“當(dāng)下就宇宙的一切變化無(wú)常去看個(gè)體的生死，從中發(fā)現(xiàn)精神解脫之道。萬(wàn)事萬(wàn)物的生滅存亡，皆逃不過(guò)自然必然的變化無(wú)常之理，如要破生死、超生死，必須擺脫個(gè)體本位的狹隘觀點(diǎn)，而從道(變化無(wú)常之理)的觀點(diǎn)如實(shí)觀察個(gè)體生死的真相本質(zhì)?！?傅偉勛：《死亡的尊嚴(yán)與生命的尊嚴(yán)》，第93頁(yè)。

對(duì)死亡的超然態(tài)度并不意味著對(duì)臨終者不聞不問(wèn)，任其自然離去。相反，現(xiàn)代臨終關(guān)懷是在自然主義的態(tài)度上又加入了人道主義的元素。就社會(huì)而言，提供安寧服務(wù)是安頓生死的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。在臨終關(guān)懷的全程服務(wù)中，寧養(yǎng)機(jī)構(gòu)不只是臨終者安身的地方，更是精神和靈性的“棲居”。美國(guó)生命倫理學(xué)家斯文耐思認(rèn)為，得病的肉身使患者意識(shí)到處于“不在家”的狀態(tài)，而走向死亡則是“歸家”的過(guò)程，是一種解脫。同樣，莊子認(rèn)為，生命未產(chǎn)生前是“無(wú)分別”的混沌，混沌之中產(chǎn)生氣，氣產(chǎn)生有形之萬(wàn)物，有生便有死，宛若四季的運(yùn)轉(zhuǎn)，死亡使人回到道的原初狀態(tài)，回歸本我，回到有無(wú)不分的混沌狀態(tài)。莊子把生命自然觀與超越生死的終極自由融為一體，指導(dǎo)人們安然地面對(duì)人生旅程中死亡的過(guò)程。香港浸會(huì)大學(xué)的羅秉祥也認(rèn)為，終極關(guān)懷背后的重要理念是與中國(guó)傳統(tǒng)道家，特別是莊子的生命倫理思想相當(dāng)接近的。他指出：“正如大自然有春夏秋冬四季，人生也有幼壯老衰四個(gè)階段。死亡過(guò)程是人生的一部分，我們既不應(yīng)人工地把死亡過(guò)程拖長(zhǎng)，也不應(yīng)人工地把死亡過(guò)程消除，使人死得愈快愈好。死亡過(guò)程是人生旅途中最后一段路，是整全人生的一部分，也可以發(fā)出人生的光輝。這種接近自然主義的觀點(diǎn)，可以在《莊子·至樂(lè)》中找到共鳴?！?羅秉祥、陳強(qiáng)立、張穎：《生命倫理學(xué)的中國(guó)哲學(xué)思考》，第61頁(yè)。最后要說(shuō)的是，雖然死亡本身是孤獨(dú)的，但有他人在場(chǎng)的效果還是明顯不同。因此，現(xiàn)代臨終關(guān)懷特別注重人與人溝通的重要性，尤其是醫(yī)患之間的溝通。而醫(yī)護(hù)人員與臨終者的交流方式可以是直接的言語(yǔ)交流，也可以是無(wú)言的，因?yàn)橛兴恕霸趫?chǎng)”本身就是給臨終者最好的禮物，它使臨終者在最后的人生路程中感受到一種海德格爾所說(shuō)的與他人“在一起”的經(jīng)驗(yàn)，因而減輕對(duì)死亡的恐懼。莊子的生命倫理思想追求的更多是終極關(guān)懷的價(jià)值和意義，但臨終者在他人的關(guān)愛(ài)中更容易得到一份寧?kù)o與超然。

三、莊子生命倫理對(duì)臨終關(guān)懷主體的啟示

莊子的生命倫理思想內(nèi)容豐富、見(jiàn)解獨(dú)特、境界高遠(yuǎn)。在莊子看來(lái)，生固然好，死亦不壞，既要善待以生，又要善待以死，而死亡只不過(guò)是天命的運(yùn)行、自然的巧妙安排而已，所以并沒(méi)有什么值得恐懼的?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷主張的是姑息醫(yī)學(xué)治療,它的實(shí)施對(duì)象是即將壽終正寢的老人或依靠目前醫(yī)療技術(shù)無(wú)法使生命逆轉(zhuǎn)的重癥患者。而臨終關(guān)懷的目的除了要為臨終者解除肉體上的病痛折磨外，更重要的是幫助他們尋求精神與心靈上的終極安頓。*參見(jiàn)沈銘賢：《生命倫理學(xué)》北京：高等教育出版社，2003年，第156-164頁(yè)。筆者認(rèn)為，在實(shí)施臨終關(guān)懷的過(guò)程中存在三大主體，即臨終者、醫(yī)護(hù)人員和家屬。莊子豁達(dá)超脫的生命倫理思想，是現(xiàn)代臨終關(guān)懷非常寶貴的思想資源，認(rèn)真體味莊子生命倫理思想的深刻意蘊(yùn)，不僅能夠幫助臨終者不被瀕死的恐懼所累，安寧、舒適地度過(guò)生命的最后階段，而且對(duì)相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員和家屬而言，也可以減輕他們由于面對(duì)死亡事件而背上的沉重的思想包袱。

1.“善始善終”——對(duì)臨終者的精神超脫

莊子在老子“通天下一氣耳”的自然觀基礎(chǔ)上，建立起自己極富特色的生命倫理思想。他以“道”為基礎(chǔ)，將萬(wàn)物與我融為一體，曰“生也，死之徒；死也，生之始?！?《莊子·知北游》)即生是死的延續(xù)，死是生的開(kāi)始，生死相續(xù)，無(wú)有終期。又曰“生者，假借也；假之而生生者，塵垢也。死生為晝夜?！?《莊子·至樂(lè)》)也就是說(shuō)，具有生命的有形之體，不過(guò)是借助外物組合而成；一切假借外物而生成的東西，就像是灰土微粒般只是暫時(shí)地聚合和積累。人的死與生也就如白天和黑夜交替運(yùn)行一樣是一個(gè)不斷循環(huán)的過(guò)程，也是一個(gè)自然而然的過(guò)程。*參見(jiàn)王玲玲：《超越死亡的道家生死哲學(xué)觀》，《倫理學(xué)研究》2006年第4期。

面對(duì)生命不可能逆轉(zhuǎn)的現(xiàn)實(shí)，現(xiàn)代臨終關(guān)懷相比較于積極救治和安樂(lè)死，無(wú)疑是一種更加理性的終端生命看護(hù)方式。一方面，如果運(yùn)用高端醫(yī)療技術(shù)對(duì)瀕危生命進(jìn)行積極救治，可能只是無(wú)謂地延長(zhǎng)患者的自然生命，同時(shí)增加患者更大的痛苦，使患者在生命終端喪失應(yīng)有的生存質(zhì)量和死亡尊嚴(yán)。莊子生命倫理思想主張生死是始終循環(huán)往復(fù)、交替不窮的，因而，對(duì)生死的態(tài)度，莊子也極力主張應(yīng)像“古之真人”一樣“不知悅生，不知惡死；其出不欣，其入不距；翛然而往，翛然而來(lái)而已矣。不忘其所始，不求其所終；……是之謂不以心捐道，不以人助天。”(《莊子·大宗師》)意思就是告誡人們生存不必喜悅，死亡也不必厭惡；降臨人世不需歡欣，面對(duì)死亡也不需抗拒；只是自然而去，自然而來(lái)罷了。不忘記生命之源，謹(jǐn)守不失，不刻意尋求歸宿，一任自然。這就叫不以嗜欲之心去損害自然之道，不用人為方法去添助自己的天然壽命。另一方面，安樂(lè)死盡管是瀕危病人出于自愿，主動(dòng)要求在無(wú)痛苦的狀態(tài)下結(jié)束自己的生命，但其既不被現(xiàn)行法律所認(rèn)可，又違背了中國(guó)自古以來(lái)“貴生”的文化傳統(tǒng)。雖然莊子并不排斥死亡，但他也不主張人為干預(yù)生命的終結(jié)。所以，瀕?；颊邞?yīng)該從悅生惡死的生死情感中超脫出來(lái)，既拒絕過(guò)度治療，也放棄安樂(lè)死的想法，坦然接受臨終關(guān)懷，欣然面對(duì)生命大限的降臨。

一般來(lái)說(shuō)，臨終者之所以會(huì)對(duì)死亡產(chǎn)生恐懼與憂慮的心態(tài)，是源于其缺乏對(duì)生命積極的價(jià)值認(rèn)同。*參見(jiàn)傅偉勛：《死亡的尊嚴(yán)與生命的尊嚴(yán)》，第34頁(yè)。因此，臨終關(guān)懷不能僅僅停留在外在的姑息醫(yī)療，只解決患者的“身”之痛，重點(diǎn)應(yīng)該在于開(kāi)啟生命主體的心靈與精神世界，化解其依賴身體的強(qiáng)烈失落感。不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生命科技關(guān)注的是人體的物質(zhì)形式，莊子關(guān)注的正是生命的精神內(nèi)涵，是要從身的物質(zhì)狀態(tài)和心的是非執(zhí)著中超拔出來(lái)，是要超越有限的自我來(lái)實(shí)現(xiàn)無(wú)限的自我，跳脫出形式的自我，達(dá)到與自然合一的生命境界。正如“死生，命也，其有夜旦之常，天也。人之有所不得與，皆物之情也。彼特以天為父，而身猶愛(ài)之，而況其卓乎！人特以有君為愈乎己，而身猶死之，而況其真乎！……夫大塊載我以形，勞我以生，佚我以老，息我以死。故善吾生者，乃所以善吾死也。……善妖善老，善始善終，人猶效之，又況萬(wàn)物之所系，而一化之所待乎！”(《莊子·大宗師》)從這個(gè)意義上講，生是勞，死是息，死亡未嘗不是一件值得慶幸和令人高興的事。

而且，莊子更是要求人們從生死自然的體會(huì)中，直接消解對(duì)有形肉體的留戀，讓肉體回歸自然，消融于宇宙大化之中。如《莊子·列御寇》篇云：“莊子將死，弟子欲厚葬之。莊子曰：‘吾以天地為棺槨，以日月為連璧，星辰為珠璣，萬(wàn)物為赍送。吾葬豈不備邪？何以加此?！茏釉唬骸峥譃貘S之食夫子也?！f子曰：‘在上為烏鳶食，在下為螻蟻食，奪彼與此，何其偏也?！圆黄狡?，其平也不平；以不征征，其征也不征。明者唯為之使，神者征之。夫明之不勝神也久矣，而愚者恃其所見(jiàn)入于人，其功外也，不亦悲乎！”莊子肯定人的生命原本就是與宇宙相通與并生的，生死是自然物化的運(yùn)行法則，不必加入太多人為的外在束縛，而要直接投身于生生不已的永恒秩序之中。莊子開(kāi)示的是返本歸真的生命觀，是齊同于天地萬(wàn)物的價(jià)值認(rèn)知，追求的是任萬(wàn)物之自平與順天地之自征，要求有情眾生(特別是臨終者)都能從恃其所見(jiàn)中超脫出來(lái)，回到心靈層次的精神關(guān)懷上，提升生命的文化品質(zhì)。*參見(jiàn)何倫、王小玲：《醫(yī)學(xué)人文學(xué)概論》南京：東南大學(xué)出版社，2002年，第102-106頁(yè)。而這也正是現(xiàn)代臨終關(guān)懷的基本旨?xì)w所在。

現(xiàn)代臨終關(guān)懷與莊子生命倫理思想的相通之處還在于，承認(rèn)人的形生老死都是自然現(xiàn)象與自然過(guò)程，要透過(guò)主體的精神實(shí)踐活動(dòng)，達(dá)到“善吾生”與“善吾死”的生命境界，以“善”來(lái)順應(yīng)生死的自然變化。而現(xiàn)代臨終關(guān)懷的主旨就在于提供“善生”與“善死”的服務(wù)，用莊子重生而不貪生、長(zhǎng)生而不惡死的思想來(lái)教導(dǎo)臨終者，以坦然的態(tài)度來(lái)忘卻死生、復(fù)返自然，視死生有如“夜旦之?！钡奶炖磉\(yùn)行，不要加入過(guò)多的哀樂(lè)情緒來(lái)欣生惡死，應(yīng)當(dāng)回歸自然的常道，體會(huì)到生死都是自然的結(jié)果，同時(shí)認(rèn)為人不必悅生，生是勞累的開(kāi)始，人也不必惡死，死是安息的終點(diǎn)，這一切都是自然之化與當(dāng)然之變。莊子生命倫理思想有助于臨終者對(duì)生命有更深層次的思考與領(lǐng)悟，感受到死亡是對(duì)塵世紛擾與喧囂的另一種解脫方式，從而消解對(duì)死亡的恐懼，平靜安詳?shù)刈咄耆松淖詈舐贸獭?/p>

2.“安時(shí)處順”——對(duì)醫(yī)護(hù)人員的靈性關(guān)懷

醫(yī)護(hù)人員都是生命的守護(hù)者，特別是服務(wù)于臨終關(guān)懷的醫(yī)護(hù)人員尤其如此，他們以肯定死亡的尊嚴(yán)來(lái)改善臨終者最后的生活品質(zhì)，跨越傳統(tǒng)治療性的關(guān)系，施以精神性的支持與安慰，為臨終者安排最后的人生旅程，不再考慮治愈率與存活率的問(wèn)題，不再不惜代價(jià)去延長(zhǎng)病人的生命，停止無(wú)效的維生治療，協(xié)助他們安然地度過(guò)臨終階段，將剩余的醫(yī)治精力用在求得善終的任務(wù)上，幫助臨終者更平靜地走向生命的終點(diǎn)。但是，服務(wù)于臨終關(guān)懷的醫(yī)護(hù)人員的工作壓力與精神壓力可想而知，他們比臨終者更需要精神上的自我調(diào)適，更需要建立豁達(dá)開(kāi)朗的生命理念與生死態(tài)度。因?yàn)橹挥嗅t(yī)護(hù)人員首先處理好自己面對(duì)死亡時(shí)的情緒與態(tài)度，才能紓解自身的壓力和精神問(wèn)題，妥善地消除臨終者及其家屬的各種苦惱、憤怒、恐懼、悲傷等情緒沖突，所以，醫(yī)護(hù)人員不能只是教導(dǎo)臨終者不被疾病與死亡所苦，自身也要能夠從疾病與死亡的威脅中超脫出來(lái)。

在臨終關(guān)懷的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員與臨終者之間的關(guān)系，不再是傳統(tǒng)的治療與被治療的關(guān)系，而應(yīng)該是相與為友的陪伴關(guān)系，共同面對(duì)平靜而有尊嚴(yán)的生命結(jié)束。在《莊子·大宗師》篇中就有關(guān)于這種友伴關(guān)系的故事：子桑戶、孟子反、子琴?gòu)埾嗯c友，……而子桑戶死，未葬?？鬃勇勚棺迂曂淌卵?。或編曲，或鼓琴，相和而歌曰：“嗟來(lái)桑戶乎！嗟來(lái)桑戶乎！而已反其真，而我猶為人猗！”子貢趨而進(jìn)曰：“敢問(wèn)臨尸而歌，禮乎？”二人相視而笑曰：“是惡知禮意！”……孔子曰：“彼，游方之外者也，而丘，游方之內(nèi)者也?！朔角遗c造物者為人，而游乎天地之一氣。彼以生為附贅縣疣，以死為決丸潰癰。夫若然者，又惡知死生先后之所在，……彼又惡能憒憒然為世俗之禮，以觀眾人之耳目哉！”子桑戶、孟子反、子琴?gòu)埲耸呛门笥?，子桑戶死了，而他的兩位朋友在他的葬禮上彈琴唱歌，子貢覺(jué)得這是不合禮法的，孔子則認(rèn)為他們是不同于自己的“游方之外者”。在這里，所謂“游方之內(nèi)者”是指遵守社會(huì)禮教的人，有一定的儀式規(guī)范來(lái)確立言行的處事法則，進(jìn)而完成生命主體的價(jià)值實(shí)現(xiàn)。所謂“游方之外者”是指追求精神自由的人，跳脫出形式的我私我執(zhí)，將生命提升到“與造物者為人”和“游乎天地之一氣”，已不再計(jì)較“死生先后之所在”。莊子借孔子之口，主張方內(nèi)之人也可以具有方外之情，在價(jià)值觀念上追求生命的曠達(dá)。*參見(jiàn)鄭志明：《道教生死學(xué)》，北京：中央編譯出版社，2008年，第41-58頁(yè)。身處現(xiàn)代醫(yī)療體系中的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該運(yùn)用所掌握的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)盡心盡責(zé)地照顧患者，履行本職工作，但是在自我生命的靈性關(guān)懷上，他們也應(yīng)該學(xué)習(xí)莊子所提倡的“方外之情”，要能夠超越生命形式的封限，隨化于生命的本真。

醫(yī)護(hù)人員要與臨終者成為心靈相交的好友，但卻不應(yīng)該被其死生的念頭所困擾，更不必被世俗的情感所束縛?！肚f子·養(yǎng)生主》篇中的這個(gè)故事也應(yīng)該可以給醫(yī)護(hù)人員以啟示：老聃死，秦失吊之，三號(hào)而出。弟子曰：“非夫子之友邪?”曰：“然。”“然則吊焉若此，可乎?”曰：“然。始也吾以為其人也，而今非也。向吾人而吊焉，有老者哭之如哭其子，少者哭之如哭其母。彼其所以會(huì)之，必有不蘄言而言，不蘄哭而哭者。是遁天倍情，忘其所受，古者謂之遁天之刑。適來(lái)，夫子時(shí)也；適去，夫子順也。安時(shí)而處順，哀樂(lè)不能入也，古者謂是帝之縣解。指窮于為薪，火傳也，不知其盡也?！狈?wù)于臨終關(guān)懷的醫(yī)護(hù)人員將會(huì)更頻繁地面對(duì)死亡的情境，他們應(yīng)該學(xué)習(xí)秦失的“三號(hào)而出”，掌握“安時(shí)而處順”的應(yīng)對(duì)之道，這樣就能跳開(kāi)一而再、再而三的哀傷情緒。如果說(shuō)，每個(gè)人的形體有如薪木，總有燒盡的時(shí)候，那么，人的精神將可以如火傳一樣永續(xù)常存。而服務(wù)于臨終關(guān)懷的醫(yī)護(hù)人員就如不滅的火把，以其無(wú)窮的愛(ài)心，照亮每個(gè)臨終者歸宿的道路，以寧?kù)o的心態(tài)化解各種生存禍患的威脅。

3.“居喪不哀”——對(duì)家屬的情感勸慰

親人之間的生離死別少不了哭泣和悲痛，這是人之常情，但是死者已矣，生者還要繼續(xù)面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活，如何從悲傷的情景中超拔出來(lái)，莊子所講的故事總能給家屬們以啟發(fā)：莊子妻死，惠子吊之，莊子則方箕踞鼓盆而歌?；葑釉唬骸芭c人居，長(zhǎng)子、老、身死，不哭亦足矣，又鼓盆而歌，不亦甚乎！”莊子曰：“不然。是其始死也，我獨(dú)何能無(wú)概然！察其始而本無(wú)生，非徒無(wú)生也而本無(wú)形，非徒無(wú)形也而本無(wú)氣。雜乎芒芴之間，變而有氣，氣變而有形，形變而有生，今又變而之死，是相與為春秋冬夏四時(shí)行也。人且偃然寢于巨室，而我噭噭然隨而哭之，自以為不通乎命，故止也?！?《莊子·至樂(lè)》)

莊子最初面對(duì)妻死時(shí)也有“概然”的悲痛之情，免不了會(huì)“噭噭然隨而哭之”，但是莊子經(jīng)由對(duì)生命的領(lǐng)悟，不僅止住了哭泣，還能鼓盆而歌，這不是對(duì)妻子的無(wú)情，而是在心靈上找到了更大的情感出路。臨終關(guān)懷的目的，就是要讓臨終者及其家屬共同參透生死存亡之理，莊子氣化一體的生命觀念，就是要教導(dǎo)人們體會(huì)到“本無(wú)生”“本無(wú)形”“本無(wú)氣”的萬(wàn)物生化原理，人的有形生死來(lái)自于氣變的運(yùn)行法則，是自然的大化流行，人與萬(wàn)物都是有生有死，就如春夏秋冬的四時(shí)變化，不必以生為喜，也不必以死為悲，一切都回歸于順道的自然，就可以勘破生死的執(zhí)著。*參見(jiàn)鄭志明：《道教生死學(xué)》，第41-58頁(yè)。

又如《莊子·大宗師》篇云：顏回問(wèn)仲尼曰：“孟孫才，其母死，哭泣無(wú)涕，中心不戚，居喪不哀。無(wú)是三者，以善處喪蓋魯國(guó)，固有無(wú)其實(shí)而得其名者乎？回壹怪之?！敝倌嵩唬骸胺蛎蠈O氏盡之矣，進(jìn)于知矣?！蠈O氏不知所以生，不知所以死，不知就先，不知就后。若化為物，以待其所不知之化已乎！……且彼有駭形而無(wú)損心，有旦宅而無(wú)情死。孟孫氏特覺(jué)，人哭亦哭，是自其所以乃。……造適不及笑，獻(xiàn)笑不及排，安排而去化，乃入于寥天一?！鳖伝貙?duì)孟孫才在居喪期間的表現(xiàn)提出了三點(diǎn)質(zhì)疑，即淚不滂沱、心不悲戚、聲不哀痛，只是浪得虛名之輩。而孔子則認(rèn)為孟孫才實(shí)行的是高層次的喪禮，既能盡方內(nèi)之禮又能行方外之道，在“人哭亦哭”中領(lǐng)悟到順物之宜的處事態(tài)度，一方面可以不乖人理，一方面也可以安時(shí)處順，能參與生死變化而免于哀樂(lè)。人的身體雖然無(wú)時(shí)不在變化之中，但是人的精神是永恒常存，不要以生死來(lái)累損本心，即“有駭形而無(wú)損心”。有喪親之痛的孟孫才，以生死自然的態(tài)度來(lái)調(diào)節(jié)失去親人的失落與悲痛，跳出倫理綱常的形式壓力，順著自然的安排，忘掉了死生變化中多余的哀思。臨終關(guān)懷的主旨，就是要讓臨終者安詳?shù)囟冗^(guò)最后的塵世時(shí)光，而家屬此時(shí)憂愁、焦慮的行為和表情只能徒增臨終者的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，所以家屬應(yīng)該從莊子生死觀中得到啟迪，從觸景生情和感物傷懷中解脫而出，這樣才更有助于臨終者平靜且毫無(wú)牽掛地離開(kāi)。

現(xiàn)代臨終關(guān)懷可以說(shuō)是現(xiàn)代醫(yī)療體系的文化自覺(jué)運(yùn)動(dòng)，反映出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開(kāi)始對(duì)人性尊嚴(yán)的重視，建構(gòu)出與病患之間親密互惠的伴侶合作關(guān)系，彼此同心地度過(guò)臨終與死亡的歷程，緩解病患的生理痛苦，疏通病患的心理情緒，進(jìn)而體會(huì)生命的本真。現(xiàn)代臨終關(guān)懷也是中國(guó)“注重世俗與出世相結(jié)合”的一種孝道文化體現(xiàn)。*鄭佳佳、張禹東：《淪佛日契嵩的孝道觀——以〈輔教篇·孝淪〉為中心》，《華僑大學(xué)學(xué)報(bào)》(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)2014年第1期。從現(xiàn)代生命科技主導(dǎo)下的醫(yī)療文明看來(lái)，莊子的生命倫理思想似乎顯得有些曲高和寡，要真正落實(shí)到臨終關(guān)懷的具體實(shí)踐中也存在一定的難度。但是，面對(duì)人類永遠(yuǎn)不能避免的死亡課題，莊子的生命倫理思想可以提供源源不絕的精神食糧，它用非宗教的形式，教導(dǎo)人們以簡(jiǎn)易生死自然的理念來(lái)化解悲死戀生的情緒，以生死智慧的領(lǐng)悟來(lái)幫助臨終者安然度過(guò)余生，并能延伸對(duì)醫(yī)護(hù)人員及家屬的心靈照顧。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，莊子的生命倫理思想對(duì)現(xiàn)代臨終關(guān)懷確實(shí)具有非凡的價(jià)值和意義。