冷 晶，鐘秀宏

（1吉林市中心醫(yī)院護(hù)理部，吉林132011；2吉林醫(yī)藥學(xué)院病理教研室，吉林132013）

完善病案質(zhì)控，提高護(hù)理管理質(zhì)量

冷 晶1，鐘秀宏2

（1吉林市中心醫(yī)院護(hù)理部，吉林132011；2吉林醫(yī)藥學(xué)院病理教研室，吉林132013）

護(hù)理病案質(zhì)量包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。分析護(hù)理病案中存在的問題及原因，提出不斷完善病案質(zhì)控的相關(guān)措施， 以規(guī)范護(hù)理行為和提高護(hù)理管理質(zhì)量。

護(hù)理病案；護(hù)理管理；質(zhì)量；文件書寫

護(hù)理病案是指護(hù)理部門在臨床護(hù)理過程中，通過文字﹑符號(hào)﹑圖表等形式，對(duì)患者生命體征的反映﹑各項(xiàng)醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護(hù)理措施落實(shí)情況的具體表現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。病案作為最基本的醫(yī)療信息，一直負(fù)擔(dān)著對(duì)內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)﹑護(hù)﹑教﹑研和管理服務(wù)，對(duì)外為公安﹑司法部門進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定﹑醫(yī)療糾紛處理提供唯一依據(jù)[1]。它是醫(yī)院醫(yī)療﹑護(hù)理檔案的重要組成部分，護(hù)理記錄是護(hù)理病案的一部分，其質(zhì)量管理是護(hù)理管理的重要內(nèi)容，它直接反映醫(yī)院的護(hù)理人員的技術(shù)水平﹑工作態(tài)度，同時(shí)也反映了一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)理管理水平。

1 病案質(zhì)量的重要性[1]

1.1 病案質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量

病案真實(shí)記錄了患者在診療過程中出現(xiàn)的癥狀﹑疾病的發(fā)生﹑發(fā)展﹑演變過程﹑醫(yī)療護(hù)理過程等資料，醫(yī)生可根據(jù)這些記錄，對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合分析，做出正確的診斷和治療，同時(shí)醫(yī)院也可從護(hù)理病案中可獲得許多管理信息，例如：醫(yī)院內(nèi)感染信息可以反映醫(yī)院消毒﹑傳染病隔離等管理制度是否完善，執(zhí)行是否順利。

病案完成的及時(shí)全面正確與否，會(huì)影響醫(yī)師對(duì)患者是否能及時(shí)﹑正確采取醫(yī)療措施；護(hù)理病案記錄是其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者繼續(xù)醫(yī)療的依據(jù)，它的質(zhì)量也是醫(yī)療質(zhì)量的保證。而護(hù)理病案質(zhì)量的好壞直接體現(xiàn)在護(hù)理文件書寫上，因此這就要求護(hù)理記錄：（1）必須及時(shí)﹑準(zhǔn)確﹑完整﹑實(shí)用，書寫時(shí)應(yīng)使用醫(yī)用術(shù)語；（2）記錄簡(jiǎn)化原則：遵循相關(guān)法律﹑法規(guī)的基本要求，力求記錄客觀﹑簡(jiǎn)明﹑易懂﹑節(jié)時(shí)；（3）護(hù)理記錄中的病情和一些客觀資料﹑醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，確保護(hù)理記錄的客觀性﹑真實(shí)性﹑連續(xù)性；（4）護(hù)理記錄頻次與等級(jí)護(hù)理無關(guān)，與病情需要有關(guān)。

1.2 護(hù)理病案質(zhì)量與教學(xué)﹑科研

護(hù)理病案是護(hù)理人員勞動(dòng)與智慧的結(jié)晶，它記錄了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的護(hù)理過程。通過對(duì)病案資料的科學(xué)分析，進(jìn)行前瞻性或回顧性研究，可使護(hù)理人員更好地認(rèn)識(shí)和掌握疾病的發(fā)生﹑發(fā)展規(guī)律，尋找更加有效的防治措施，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。另一方面，典型病例﹑疑難病例或罕見病例中，護(hù)理人員所記錄的患者所出現(xiàn)的癥狀為醫(yī)學(xué)教學(xué)工作提供了生動(dòng)的教材，有著教科書無法比擬的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槊恳环莶“付加凶陨硖攸c(diǎn)，沒有一個(gè)病例的臨床表現(xiàn)是完全一致的。由于它極大地豐富了教學(xué)內(nèi)容，提高了教學(xué)效果，因此病案被醫(yī)務(wù)人員稱為“活的教科書。

1.3 護(hù)理病案質(zhì)量與法律糾紛

隨著人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，護(hù)理病案在醫(yī)療糾紛中的重要位置也越來越突出。病案是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)，因?yàn)椴“竵G失﹑病案記錄不完善﹑病案記錄修改而造成醫(yī)院在醫(yī)療訴訟中敗訴的案例時(shí)有發(fā)生。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案作為唯一法律有效證據(jù)，醫(yī)院不僅要提供病案，而且要提供反映客觀事實(shí)的完整病案。而護(hù)理病案的書寫，它是對(duì)醫(yī)療病案的一種補(bǔ)充，在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印病歷，它包括護(hù)理記錄﹑體溫單﹑醫(yī)囑單等，這就要求護(hù)理人員，在工作中認(rèn)真觀察病情，嚴(yán)格記錄患者所出現(xiàn)的癥狀，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

2 我院病案書寫中存在的問題

按照《護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》檢查病歷。在病歷檢查中我們發(fā)現(xiàn)如下問題[2]。

（1）病案首頁填寫不完全﹑不規(guī)范。常見的有一般情況的錯(cuò)填和漏填，如性別填錯(cuò)。出生年月﹑身份證號(hào)常漏填。（2）對(duì)書寫護(hù)理文件各項(xiàng)內(nèi)容要求的重點(diǎn)把握不準(zhǔn)確，只是以生命體征變化為主，輕描淡寫。（3）有的患者在同一時(shí)間上，癥狀的評(píng)估記錄存在不一致，存在護(hù)理糾紛的隱患。（4）特別護(hù)理不寫計(jì)劃護(hù)理，醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間及簽名常漏填，對(duì)不能測(cè)體重的臥床患者，體重欄中，不按要求填寫臥床。（5）首頁與出院患者統(tǒng)計(jì)卡項(xiàng)目不認(rèn)真核對(duì)，使統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不準(zhǔn)確。（6）病案的保管不規(guī)范?；颊咦≡浩陂g，病案隨意擺放，或隨意把病案交患者復(fù)印，病案室收回病案后，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案的缺陷，或不小心將兩份不同的病案裝訂在一起，或醫(yī)務(wù)人員再次借用時(shí)沒有做好登訂及催還工作，以致令病案丟失。（7）病案醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范。語句不通順，字跡潦草，使病案有價(jià)值部分得不到有效體現(xiàn)，形成缺陷病案。

3 我院病案書寫中存在問題的原因分析

（1）與護(hù)士長(zhǎng)的管理有很大的關(guān)系：護(hù)士長(zhǎng)本身不重視護(hù)理文件的書寫。（2）護(hù)士對(duì)護(hù)理文件書寫的不重視，對(duì)病案書寫的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。（3）工作責(zé)任心不強(qiáng)，基本功不扎實(shí)，臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)少，理論知識(shí)及技術(shù)能力有限，判斷問題的能力差，知識(shí)更新較慢，有的護(hù)理人員在業(yè)務(wù)上也缺乏足夠的“三基”訓(xùn)練，影響護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理病案書寫質(zhì)量，使病案的準(zhǔn)確性和可靠性大打折扣。（4）護(hù)士的工作量較大，忙于操作，而女同志又承擔(dān)多種角色，容易導(dǎo)致身心疲勞，從而使護(hù)理記錄書寫無暇顧及。（5）護(hù)理人員法律知識(shí)的淡薄。（6）目前，許多醫(yī)院的病案檢查還只是流于形式，只是對(duì)病案首頁或病案的排列順序泛泛的檢查，而忽視病案的具體內(nèi)容。（7）病案和統(tǒng)計(jì)工作不協(xié)調(diào)。（8）病案管理是一門專業(yè)性較強(qiáng)的工作，然而國內(nèi)病案管理高等專業(yè)教育開展滯后，調(diào)入病案室的人員，大部分沒有病案管理專業(yè)知識(shí)，普遍缺乏現(xiàn)代病案管理的專業(yè)知識(shí)和技能，只能做裝訂﹑登記﹑上架﹑查找等簡(jiǎn)單工作。

4 我院病案質(zhì)量管理措施

4.1 提高病案書寫人員的素質(zhì)

病案書寫的好壞﹑質(zhì)量的高低主要取決于病案書寫人員的素質(zhì)。為提高他們的素質(zhì)，我們主要抓兩項(xiàng)工作：一是抓上崗前培訓(xùn)。由病案質(zhì)量管理委員會(huì)有關(guān)成員進(jìn)行講解，其內(nèi)容包括書寫的內(nèi)容﹑基本要求﹑注意問題以及病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)考核合格者才能開始從事臨床護(hù)理工作。二是抓理論知識(shí)的提高。科室及醫(yī)院經(jīng)常開展護(hù)理文件書寫講座。三是利用激勵(lì)機(jī)制對(duì)工作好的，護(hù)理文件書寫好的進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，以上措施使護(hù)理人員基本技能﹑基礎(chǔ)知識(shí)水平及法律認(rèn)識(shí)都有了很大提高。

4.2 加強(qiáng)科室質(zhì)量管理

各科室護(hù)士長(zhǎng)要做好終末護(hù)理質(zhì)量的檢查，認(rèn)真檢查每一份出院病歷?？剖覍?shí)行逐級(jí)負(fù)責(zé)﹑層層把關(guān)﹑嚴(yán)格審查﹑重點(diǎn)控制的一整套質(zhì)量管理措施。護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量，對(duì)失真﹑錯(cuò)誤﹑遺漏不全的病歷內(nèi)容進(jìn)行糾正﹑補(bǔ)充﹑修改﹑指導(dǎo)；對(duì)有意義的癥狀﹑體征﹑技術(shù)操作進(jìn)行具體示范指導(dǎo)工作。加強(qiáng)科室醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士之間的溝通，保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，從而把住了病案形成過程中的質(zhì)量關(guān)。

4.3 加強(qiáng)職能部門的質(zhì)量管理

護(hù)理病案質(zhì)量管理是各醫(yī)院護(hù)理部門的一項(xiàng)重要工作。主要管理措施：一是完善病案質(zhì)量管理的制度，病案質(zhì)量管理委員會(huì)是由各科室護(hù)士長(zhǎng)組成。二是做好病案質(zhì)量檢查及評(píng)價(jià)工作。每個(gè)月對(duì)出院病歷進(jìn)行檢查，每次檢查后都要認(rèn)真總結(jié)和評(píng)價(jià)，找出存在的問題，提出改進(jìn)措施，把檢查結(jié)果及時(shí)反饋給科室及個(gè)人[3]。

4.4 加強(qiáng)普法教育，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律﹑法規(guī)的出臺(tái)，人們對(duì)法律維權(quán)意識(shí)也越來越高。因此，組織廣大護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律﹑法規(guī)[4]，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到病案在解決和防范醫(yī)療糾紛中的重要作用[5]，使護(hù)理人員臨床護(hù)理實(shí)踐中避免和防范護(hù)理糾紛的發(fā)生。

4.5 通過計(jì)算機(jī)建立病案管理系統(tǒng)，以提升管理質(zhì)量

提高病案書寫及管理質(zhì)量既是醫(yī)院質(zhì)量管理的根本要求，是預(yù)防醫(yī)療糾紛的有效途徑之一。過去由于工作人員專業(yè)化程度低，以及技術(shù)手段相對(duì)落后，傳統(tǒng)的手工管理模式只適合簡(jiǎn)單的借閱以及進(jìn)行粗略的統(tǒng)計(jì)。然而，隨著信息科學(xué)的飛速發(fā)展， 病案管理已走向衛(wèi)生信息管理， 已經(jīng)由單純的病案保管發(fā)展成為科學(xué)化﹑規(guī)范化和信息化的醫(yī)療護(hù)理管理系統(tǒng)。因此，我們利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)改進(jìn)管理手段，使病案全過程由計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理，管理包括：病案回收登記﹑整理及裝訂﹑編碼分類﹑歸檔上架﹑借閱供應(yīng)﹑統(tǒng)計(jì)分析﹑質(zhì)控檢查等，通過信息化管理，我們發(fā)現(xiàn)不但提升了病案管理質(zhì)量，而且可為一線醫(yī)護(hù)人員論文寫作﹑科研和管理決策方面提供更好的服務(wù)。

4.6 醫(yī)院管理層重視病案質(zhì)量

醫(yī)院管理者對(duì)病案質(zhì)量的重視是提高病案文書管理水平和病案質(zhì)量的重要保障。如果沒有管理者對(duì)病案質(zhì)量的重視，僅僅依靠病案室病案質(zhì)檢員的把關(guān)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。為了保證病案管理的科學(xué)性﹑完整性和系統(tǒng)性， 以促使病案管理繼續(xù)走向科學(xué)化﹑規(guī)范化的軌道，近年來，我院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)并按質(zhì)量管理給予高度重視， 進(jìn)一步健全了各項(xiàng)病案管理工作制度，明確了病案管理人員職責(zé)，并將病歷質(zhì)控結(jié)果納入到科室綜合目標(biāo)考核中以及年終晉職﹑晉級(jí)中，目前我院病案質(zhì)量有了較大幅度的提高。

5 總結(jié)

病案是患者住院期間的原始記錄，它是記載患者的病情和處理方法的文書。它不但是維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益﹑樹立醫(yī)院良好形象﹑保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者權(quán)益的重要依據(jù)，也是醫(yī)療事故鑒定﹑保險(xiǎn)理賠﹑司法取證和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)。因此，醫(yī)院應(yīng)采取不斷完善病案質(zhì)控的相關(guān)措施，以規(guī)范護(hù)理行為和提高護(hù)理管理質(zhì)量。然而，提高病案質(zhì)量，不是一朝一夕的事，要長(zhǎng)期不懈地抓，持之以恒地做好病案質(zhì)控工作，科學(xué)化﹑規(guī)范化管理病案。醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，人們法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛日益增多，這就迫使我們每一個(gè)護(hù)理人員，必需以質(zhì)量為核心，以及時(shí)﹑客觀﹑真實(shí)﹑全面﹑嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑瓌t記錄病案，提高病案質(zhì)量，更好的為醫(yī)﹑護(hù)﹑教﹑研﹑醫(yī)院管理及社會(huì)服務(wù)。

［1］ 張草賢， 林愛華， 夏旭. 病案管理工作中存在的問題及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2005，18（9）：1043-1046.

［2］ 李友芬.2474份護(hù)理病案中的缺陷分析與對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，（12）:181-182.

［3］ 于紅燕.研究并分析影響兒科護(hù)理病案管理的因素[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2015，2（21）：4501-4502.

［4］ 劉燕玲，杜 立，馬鳳霞.護(hù)理病案潛在糾紛問題解析與規(guī)避[J].中國病案，2011，12（1）：32-33.

［5］ 徐春香. 護(hù)理病案潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)與防范措施[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（33）：4471-4472.

Perfect the quality control of medical record， improve the quality of nursing management

LENG Jing1，ZHONG Xiuhong2
（1.Department of nurses， Jilin Central Hospital ， Jilin 132011；2.Department of Pathology， Jilin Medical University ， Jilin 132013）

The quality of nursing records includes the external quality of the standard format and the internal quality reflected the nursing quality. Analysis the nursing problems and reasons existing in the medical record， and put forward the improving measures quality control of the medical record in order to regulate the nursing behaviors and improve the quality of nursing management.

nursing record; nursing management; quality; document writing

R197.323

B

1002-2376（2015）12-0092-03

2015-10-15