朱 慧，徐海英（通訊作者），張麗花，許正紅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇無錫214023）

神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合電生理技術(shù)下聽神經(jīng)瘤手術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序的建立與實施

朱 慧，徐海英（通訊作者），張麗花，許正紅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇無錫214023）

目的：建立在多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合電生理技術(shù)下聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的手術(shù)護(hù)理程序。方法：選取采用顯微手術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤患者20例，在手術(shù)中均給予多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合電生理監(jiān)測，實施術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，保障監(jiān)測工作順利進(jìn)行。結(jié)果：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序后，護(hù)士職責(zé)明確，手術(shù)配合到位迅速，護(hù)理工作項目落實及時。結(jié)論：在聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療中給予神經(jīng)生理監(jiān)測，能對面神經(jīng)、聽神經(jīng)產(chǎn)生很好的保護(hù)功能。護(hù)理方面標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序給予準(zhǔn)確有效的配合，能夠使監(jiān)測工作更加順利地進(jìn)行，并提高手術(shù)效果。

神經(jīng)電生理；聽神經(jīng)瘤；標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理

聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見的良性腫瘤[1]，毗鄰重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，腫瘤生長與面神經(jīng)關(guān)系密切，隨著顯微外科技術(shù)﹑神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)以及術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，面聽神經(jīng)解剖與功能保留的比例也越來越高[2]。神經(jīng)電生理技術(shù)輔助手術(shù)對于面﹑聽神經(jīng)功能的保全有積極的作用，目前已逐步成為聽神經(jīng)瘤手術(shù)的常規(guī)內(nèi)容[3-4]。多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)中對手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求。我科在總結(jié)以往配合經(jīng)驗的基礎(chǔ)上于2014年月6 月至2015年5月對20例聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者實施了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，將手術(shù)護(hù)理工作分為3個部分，即術(shù)前護(hù)理﹑術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理，合理優(yōu)化組合，使參與手術(shù)的護(hù)士各司其職，與醫(yī)師協(xié)調(diào)合作，經(jīng)過臨床實踐，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例，男5例，女15例，年齡23～71歲，平均53.6歲，病程1～25年，平均5年。進(jìn)行性聽力減退或聽力消失14例，眩暈9例，輕度面癱7例，聲嘶﹑嗆咳12例，平衡障礙8例，3例無明顯癥狀和體征。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前將患者術(shù)前MRI﹑乳突薄層CT傳輸至Medtronic StealthStation（S7.0版本）神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃。所有患者根據(jù)術(shù)前規(guī)劃行乙狀竇后入路，單側(cè)乳突后直切口5～7cm，根據(jù)術(shù)前體表投影位置，后顱窩鉆一孔，銑刀鋸開骨瓣，暴露橫竇下緣和乙狀竇后緣，形成大?。?～4） cm× （4～5） cm小骨窗。十字剪開硬膜并懸吊，嚴(yán)格止血后移入顯微鏡。打開枕大池釋放腦脊液使小腦塌陷，暴露腫瘤后分開腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜，在蛛網(wǎng)膜下將顱神經(jīng)和血管與腫瘤分離。先行包膜內(nèi)切除腫瘤，再分離腫瘤與腦干的界面，切除腫瘤囊壁，磨開內(nèi)聽道后壁切除內(nèi)聽道腫瘤。

1.3 神經(jīng)電生理監(jiān)測

所有患者均采用靜脈全身麻醉，為防止肌松藥對電生理監(jiān)測的影響，麻醉誘導(dǎo)后至腫瘤全部切除前均不使用肌松藥。采用美國cadewell cascade 32通道術(shù)中電生理監(jiān)測設(shè)備，檢查儀器功能正常，巡回護(hù)士協(xié)助電生理師連接電極至患者，聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者一般監(jiān)測腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）﹑肌電圖檢查（EMG）﹑軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）。（1）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）:記錄電極放置基于10～20國際腦電圖電極放置系統(tǒng)于A1，A2點，參考電極位于CZ點，刺激源采用插入式耳機(jī)，短聲（click）刺激，頻率11.7 Hz，極性為疏密波（RAR），強(qiáng)度為聽閾上60 dB，對側(cè)白噪聲60 dB掩蔽，帶通30～1500 Hz，分析時間10 ms，疊加1000次，靈敏度0.2 μV。觀察指標(biāo)為Ⅰ，Ⅲ，Ⅴ波峰和潛伏期。（2）肌電圖監(jiān)測（EMG）：電極置于相應(yīng)顱神經(jīng)支配的肌肉，聽神經(jīng)瘤患者常規(guī)監(jiān)測口輪匝肌﹑眼輪匝肌﹑咬肌，另外可根據(jù)腫瘤的侵犯部位做相應(yīng)顱神經(jīng)的監(jiān)測，術(shù)中顱神經(jīng)刺激電極參數(shù)設(shè)置：刺激電流0.1～2 mA，頻率1 Hz，波寬0.2 ms，濾波范圍為10～3000 Hz，術(shù)中根據(jù)情況及時定位，保護(hù)相應(yīng)顱神經(jīng)。（3）軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）:記錄電極放置于C3，C4點，參考電極置于FPz點，刺激電極為腫瘤對側(cè)正中神經(jīng)，正極遠(yuǎn)心端，負(fù)極近心端，術(shù)中SSEP波幅降低45%～50%，潛伏期延長7%～10%不會引起術(shù)后神經(jīng)功能的變化，波幅降低＞50%，潛伏期延長＞10%為需要預(yù)警和干預(yù)的顯著性變化。

1.4 結(jié)果

全切除15例，次全切除5例，無一例患者死亡。術(shù)后面神經(jīng)功能House-Brackmann（H-B）分級評分I～Ⅱ級16例，Ⅲ～Ⅳ級4例。

2 方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前訪視：術(shù)前1 d下午由巡回護(hù)士到病房對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，首先查閱患者病歷查看各種檢查檢驗報告，注意患者的基礎(chǔ)疾病，了解患者的病情及腫瘤的大小，左右側(cè)，以及各種皮試結(jié)果，有無過敏史等。然后到病室與患者進(jìn)行交流，緩解其緊張情緒，了解患者的一般情況，全身皮膚營養(yǎng)情況。通過給患者看《手術(shù)室宣傳手冊》，使患者對手術(shù)流程﹑手術(shù)室的實施設(shè)備有一個初步了解，介紹手術(shù)體位，將手術(shù)中患者需要注意的事項以及該手術(shù)相關(guān)的知識向患者講解。告知成功的手術(shù)病例，耐心傾聽和解答患者及家屬的詢問，了解其身心需求，消除患者的顧慮及對手術(shù)的恐懼，讓患者處于接受手術(shù)治療的最佳狀態(tài)。（2）和手術(shù)醫(yī)師做好溝通，對于將要進(jìn)行手術(shù)的患者的病情，手術(shù)護(hù)士應(yīng)該熟悉并明確該患者在手術(shù)中是否有區(qū)別于其他患者的特殊之處，以提前做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。（3）手術(shù)間準(zhǔn)備：安排在百級層流專用腦科手術(shù)間，減少信號干擾，術(shù)前1 h開啟空凈系統(tǒng)，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度和濕度，以溫度22～24 ℃，濕度40%～60%為宜。（4）物品準(zhǔn)備：除準(zhǔn)備常規(guī)開顱器械及開顱用具包括自動開顱鉆﹑磨鉆﹑銑刀﹑兩套吸引器等，還應(yīng)將手術(shù)需要使用的儀器設(shè)備妥善準(zhǔn)備，包括顯微鏡﹑超聲吸引裝置（cavitron ultrasonic surgical aspirator ， CUSA），神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)和神經(jīng)電生理監(jiān)測系統(tǒng)及相應(yīng)電極針，電刺激器等。對神經(jīng)生理監(jiān)測儀等儀器設(shè)備進(jìn)行仔細(xì)檢查，確定各部位完備及連接正常。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合

（1）做好患者的交接和核查，建立靜脈通路，使用術(shù)前用藥。協(xié)助患者脫去上衣，雙上肢套上袖套以保護(hù)皮膚。根據(jù)患者情況選擇合適的皮膚保護(hù)貼。

（2）術(shù)前打開神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，并將患者影像學(xué)資料（MRI，MRA，CT）通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸至神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，便于手術(shù)醫(yī)師利用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行多模態(tài)影像融合，進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃。此外，巡回護(hù)士還應(yīng)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師調(diào)試顯微鏡，正確安置輔鏡位置，打開術(shù)中錄像系統(tǒng)并正確設(shè)置保存路徑。

（3）協(xié)助監(jiān)測人員準(zhǔn)確放置電極全身麻醉后，在患側(cè)乙醇棉簽消毒皮膚后和監(jiān)測神經(jīng)電生理的醫(yī)生共同扎針，

分別插入針狀電極于：眼輪匝肌﹑口輪匝肌﹑咬肌，環(huán)甲肌﹑斜方肌每處2根針狀電極，用3M貼膜妥善固定；兩耳朵塞好耳塞，分別在A1和A2的位置扎好兩根單根針狀電極，并用3M輸液貼膜封好固定。配合電生理師妥善固定電生理電刺激器和相應(yīng)電極針，防止因電極脫落，移位或斷裂和海綿耳塞脫落，膠管扭曲，耳機(jī)線斷裂，使聲音無法傳入而影響監(jiān)測效果。針狀電極的接頭分別連接到放大器的刺激板上，每組針要插入的孔以電生理顯示器上制定的模塊數(shù)字插入為準(zhǔn)，整理好電生理的各條線路，并用治療巾包裹好。

（4）眼睛和耳朵的保護(hù)全麻后使用眼膏涂敷眼裂，再用眼貼膜貼好，將患側(cè)耳部及切口四周用透明貼膜固定，以便手術(shù)野的暴露。

（5）手術(shù)儀器設(shè)備的擺放為保障術(shù)中電生理檢監(jiān)測的順利進(jìn)行，常規(guī)麻醉機(jī)﹑單雙極電凝﹑神經(jīng)導(dǎo)航等設(shè)備在手術(shù)部位對側(cè)，洗手護(hù)士站在手術(shù)側(cè)，顯微鏡放在手術(shù)床頭，顯示器放于臺上護(hù)士對側(cè)，便于術(shù)中看到手術(shù)進(jìn)展，配合術(shù)中醫(yī)師器械的傳遞，電生理監(jiān)測儀器擺放在床尾，要遠(yuǎn)離麻醉機(jī)﹑顯微鏡﹑電刀﹑雙極電凝等設(shè)備，以避免相互干擾。

（6）合理安置體位， 妥善放置電生理監(jiān)測導(dǎo)線及電極所有的參考和記錄電極都扎好以后，配合手術(shù)醫(yī)師擺放患者體位，安置患者取側(cè)俯臥位，患側(cè)向上，上好三釘有創(chuàng)頭架，連接好刺激器，整理各種連線到位，不彎曲﹑折疊﹑受壓。擺放體位過程中應(yīng)時刻注意已經(jīng)安置好的電極針，切忌將電極線纏繞在一起，減少相互之間電信號的影響。體位擺放完畢﹑各路監(jiān)測的連線都整齊梳理到位后，再次檢查各個針狀電極有無脫出，氣管插管是否連接完好，床單有無拉平，皮膚有無受壓，尿管，深靜脈管，有創(chuàng)動脈等管路是否通暢﹑安全，注意做好患者的保暖。

（7）觀察手術(shù)進(jìn)程，做好適時配合及時提供手術(shù)物品，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展隨時調(diào)節(jié)雙極電凝的功率﹑負(fù)壓吸引器的大小。觀察患者病情及手術(shù)進(jìn)展，通常在使用顱鉆鉆孔時，就可以提醒麻醉醫(yī)師控制吸入麻醉藥物濃度及停用肌松藥物等，減少對術(shù)中電生理監(jiān)測的影響和干擾。手術(shù)過程時刻保證電生理監(jiān)測儀接地良好，手術(shù)過程中如需變動床的左右側(cè)或頭高﹑頭低位，均需保證電生理監(jiān)測連線的良好。術(shù)中操作如果刺激神經(jīng)束便會誘發(fā)EMG在監(jiān)視器上連續(xù)出現(xiàn)連續(xù)粗大的波形，及時提醒手術(shù)醫(yī)師注意并調(diào)整手術(shù)操作。

2.2.2 洗手護(hù)士的配合

（1）提前1 d準(zhǔn)備好手術(shù)所需的常規(guī)物品及器械，根據(jù)醫(yī)師需求準(zhǔn)備好特殊器械及物品，術(shù)前器械護(hù)士再次檢查。

（2）協(xié)助麻醉醫(yī)師靜脈誘導(dǎo)經(jīng)喉氣管插管全麻，患者全麻后協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行深靜脈置管及動脈有創(chuàng)血壓的穿刺工作。

（3）提前20～30 min洗手，整理無菌臺，與巡回護(hù)士共同清點手術(shù)器械﹑腦棉等，并及時記錄，按次序排放各種顯微器械。將吸收性明膠海綿及棉片準(zhǔn)備好﹑修整成手術(shù)者所需規(guī)格，術(shù)中配合時操作輕﹑快﹑準(zhǔn)﹑穩(wěn)，以提高效率。

（4）常規(guī)消毒鋪巾，提醒手術(shù)醫(yī)生對于鋪單后完全封閉在巾單內(nèi)的電極預(yù)留備用電極及導(dǎo)線引出。妥善固定電刀頭﹑雙極電凝﹑吸引頭。連接好所有儀器設(shè)備，并對儀器進(jìn)行調(diào)試，確保儀器能正常使用。

（5）術(shù)中的配合：醫(yī)師做耳后外耳道水平橫切口后，遞單齒后顱窩撐開器或乳突撐開器，準(zhǔn)備好骨膜剝離器，骨蠟，連接好電鉆，準(zhǔn)備好磨鉆，沖洗水，明膠海綿。開創(chuàng)后，沖洗水沖洗干凈手術(shù)野，器械護(hù)士更換3 mm的吸引頭，并囑臺上醫(yī)生全部更換手套后，再遞尖頭刀﹑腦膜剪剪開硬腦膜，用小針1號線懸吊硬腦膜，遞棉片保護(hù)腦組織，架上顯微鏡，巡回護(hù)士及時調(diào)節(jié)好電凝的功率，并且可以給雙極電凝滴水，以降低局部溫度，減輕對腦組織的損傷，還可以減小術(shù)中電生理監(jiān)測的誤差。然后根據(jù)顯微鏡下暴露腫瘤視野的范圍，準(zhǔn)備好蛇形牽開器，取瘤鑷﹑彈簧剪，顯微剝離子，剪好大小合適的明膠海綿﹑腦棉﹑止血紗布等，根據(jù)需要傳遞。暴露腫瘤后，手術(shù)醫(yī)師切除腫瘤的同時還需定位面神經(jīng)，器械護(hù)士應(yīng)及時傳遞雙極電凝﹑吸引器﹑刮匙﹑取瘤鉗﹑高速微型磨鉆﹑電生理刺激電極等給術(shù)者。此時神經(jīng)電生理監(jiān)測儀的監(jiān)測狀態(tài)為面肌自發(fā)肌電圖。當(dāng)面肌受到牽拉及電刺激時，有“劈啦”聲，表明面神經(jīng)就在此附近。器械護(hù)士要及時提醒手術(shù)醫(yī)師；開始切除腫瘤時，器械護(hù)士及時正確地傳遞電極和雙極電凝；腫瘤全切除后，給予電極刺激面神經(jīng)腦干測，如誘發(fā)電位存在，則說明面﹑聽神經(jīng)保護(hù)良好。腫瘤質(zhì)地較硬時，CUSA的及時調(diào)試和傳遞可保證手術(shù)順利完成。沖洗水的碗和棉片碗應(yīng)嚴(yán)格分開。取下的腫瘤應(yīng)盛放于量杯里，并且妥善保管。腫瘤切除后，徹底沖洗﹑止血，填塞好明膠和止血紗布，和巡回護(hù)士認(rèn)真清點腦棉及手術(shù)器械，無誤后放置引流管，逐層關(guān)顱。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)畢由神經(jīng)監(jiān)測醫(yī)師﹑巡回護(hù)士拔除針狀電極針，觀察皮膚有無出血，與器械護(hù)士交清針狀電極的具體數(shù)目。電極的完整以及數(shù)目與術(shù)前吻合方可處理針狀電極，針狀電極作普通銳器處理。眼輪匝肌和口輪匝肌處用消毒液擦拭，無需包扎。術(shù)畢清理手術(shù)物品，檢查手術(shù)體位有無對患者造成壓傷，協(xié)助麻醉師做好患者的復(fù)蘇，待患者復(fù)蘇后配合手術(shù)醫(yī)師復(fù)查頭顱CT?；颊甙踩祷夭》亢螅咨乒潭ㄒ鞴?，初步評估手術(shù)療效及患者一般情況，并做好與病房護(hù)士的交接。

3 討論

3.1 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序的必要性多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航是指通過整合CT﹑MRI﹑MRA，代謝影像等一系列影像學(xué)資料，并聯(lián)合術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)系統(tǒng)﹑內(nèi)鏡﹑高端顯微鏡以及術(shù)中CT/MRI等設(shè)備指導(dǎo)手術(shù)[5-7]。隨著多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)的手術(shù)配合難度較以往明顯增加。這就要求醫(yī)護(hù)之間相互協(xié)作，密切配合，才能發(fā)揮集體功能。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序具有簡明﹑規(guī)范，便于記憶操作特點。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，使護(hù)理程序的協(xié)調(diào)性﹑時間性得到了保證。護(hù)士不再是根據(jù)每位醫(yī)師的不同經(jīng)驗，在其指揮下被動開展護(hù)理工作，而是轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃优浜稀Ｍㄟ^聽神經(jīng)瘤手術(shù)配合的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序的實施，可縮短手術(shù)時間，提高工作效率。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理已相繼在臨床各科室開展，在提高護(hù)理人員臨床實踐能力，提高患者滿意度，提高臨床護(hù)理質(zhì)量等方面，具有實質(zhì)性意義[8-10]。我們通過正確全面地對整體流程做出評估，確立一系列有目的﹑有計劃的護(hù)理步驟和行動，形成聽神經(jīng)瘤手術(shù)配合的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，從而保證聽神經(jīng)瘤手術(shù)配合過程中規(guī)范化﹑程序化和個性化實施護(hù)理操作和配合，為聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者提供“相對標(biāo)準(zhǔn)”的護(hù)理服務(wù)。通過術(shù)前有效的溝通提高患者對手術(shù)成功的信心，術(shù)前各項事宜的準(zhǔn)備保證手術(shù)安全有序地進(jìn)行。我們體會到：（1）在與手術(shù)醫(yī)師﹑麻醉醫(yī)師和電生理監(jiān)測師的溝通基礎(chǔ)上，術(shù)前溝通應(yīng)從手術(shù)護(hù)士的角度，將手術(shù)要求及麻醉情況向患者及其家屬做一大概陳述，目的是解除患者及其家屬的焦慮和恐懼。告知患者何為多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，該技術(shù)在保證手術(shù)的安全性的同時縮短手術(shù)時間，提高患者的期望值，有效避免患者術(shù)前焦慮不安，血壓波動較大的局面。（2）術(shù)后不應(yīng)簡單了解患者生命體征和一般情況，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后回訪，一方面了解手術(shù)療效，另一方面從患者的角度來發(fā)現(xiàn)自己的不足，總結(jié)經(jīng)驗。

3.3 為保證護(hù)理程序的完整實施，要不斷提高和完善護(hù)理人員的理論知識和操作經(jīng)驗需定期開展相應(yīng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。手術(shù)中運用儀器設(shè)備較多，巡回護(hù)士要合理放置使用各類器械。由于涉及神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)和神經(jīng)電生理監(jiān)測系統(tǒng)的準(zhǔn)備，尤其是患者影像學(xué)資料的傳輸和配合電生理師扎針，這就要求巡回護(hù)士除了完成常規(guī)工作任務(wù)還應(yīng)接受相關(guān)設(shè)備的培訓(xùn)。本技術(shù)中，術(shù)中導(dǎo)航工具﹑電生理刺激設(shè)備以及CUSA的準(zhǔn)備對手術(shù)順利進(jìn)行有重要意義。我們覺得洗手護(hù)士的手術(shù)配合有條不紊是最重要的，這就要求本?？谱o(hù)士熟知手術(shù)流程，了解手術(shù)細(xì)節(jié)。對于新進(jìn)儀器設(shè)備，進(jìn)行重點學(xué)習(xí)。

如今神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)已成為聽神經(jīng)瘤手術(shù)必備手段，我們利用多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)手術(shù)，有效縮短手術(shù)時間，并進(jìn)一步保證手術(shù)安全性和手術(shù)療效。由于我們開展的病例數(shù)有限，今后我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗，并擬將風(fēng)險管理模式應(yīng)用到圍手術(shù)期護(hù)理中，針對聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)制定客觀評價標(biāo)準(zhǔn)和操作流程。

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1002-2376（2015）12-0197-03

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2015-10-12