王佩杰綜述 羅偉，2審校

·綜述·

眼性前庭誘發(fā)肌源性電位的研究現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用*

王佩杰1綜述 羅偉1，2審校

眼性前庭誘發(fā)肌源性電位（ocular vestibular evoked myogenic potentials，o VEMP）是一種評估前庭耳石器功能的新方法，主要反映前庭-眼動(dòng)反射，可以對橢圓囊及前庭上神經(jīng)功能進(jìn)行評估，臨床上可以用于梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、上半規(guī)管裂綜合征等疾病的診斷和鑒別診斷。本文綜述o VEMP的研究現(xiàn)狀及主要的臨床應(yīng)用。

1 o VEMP概述

強(qiáng)大的聲音刺激和骨導(dǎo)振動(dòng)可以興奮人類的前庭末梢感受器，經(jīng)過特定的反射通路引起軀體部分淺表骨骼肌收縮，這種電反應(yīng)過程可以通過皮膚表面電極在保持一定張力的骨骼肌表面記錄下來，稱為前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）［1］。目前認(rèn)為該電位可評估耳石器功能，根據(jù)誘發(fā)電位記錄部位的不同，可以分為頸性前庭誘發(fā)肌源性電位（c VEMP）、眼性前庭誘發(fā)肌源性電位（o VEMP）及咀嚼肌前庭誘發(fā)肌源性電位；根據(jù)刺激類型不同可分為氣導(dǎo)聲刺激誘發(fā)的VEMP（air-conducted vestibular evoked myogenic potential，AC-VEMP），骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)的VEMP（conducted vestibular evoked myogenic potential，BC-VEMP）和乳突直流電刺激誘發(fā)的VEMP（galvanic stimulated vestibular evoked myogenic potential）等。目前公認(rèn)的研究結(jié)果是：c VEMP來源于球囊，經(jīng)前庭下神經(jīng)傳入，經(jīng)中樞整合引起同側(cè)胸鎖乳突肌收縮，反映同側(cè)球囊及前庭下神經(jīng)的狀態(tài)［2］。o VEMP是一種新興的研究前庭耳石功能的方法，但至今對o VEMP的起源和特性還存在著爭議［3］。

2 o VEMP的起源

許多動(dòng)物和臨床試驗(yàn)都已證明c VEMP起源于球囊，經(jīng)前庭下神經(jīng)傳入，可以用來評估球囊功能［4］。o VEMP作為一個(gè)新興的評估前庭功能的方法，越來越多的人們致力于該領(lǐng)域的研究。Todd等［5］在面部不同部位放置電極記錄得到的潛伏期15 ms左右的VEMP波形，并對波形進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)眼球向上注視時(shí)可以在面部多個(gè)部位引出o VEMP，但越靠近眼球下方，其振幅越大，潛伏期越短，波形越穩(wěn)定。最近Weber等［6］證明單電極運(yùn)動(dòng)單元在人類眼外肌中下斜肌和下直肌中的反應(yīng)記錄顯示n10峰的產(chǎn)生是下斜肌活動(dòng)增加產(chǎn)生的，盡管下直肌也可以被振動(dòng)和聲音激活，但下直肌比下斜肌延遲5 ms，由此推測o VEMP是來自于下斜肌的眼外肌肌電活動(dòng)。研究認(rèn)為VEMP的起源是橢圓囊和前庭上神經(jīng)，Todd等［7］研究患有前庭上神經(jīng)炎而前庭下神經(jīng)功能正常的患者，發(fā)現(xiàn)其同側(cè)c VEMP正常，而對側(cè)o VEMP消失或顯著降低，從而導(dǎo)致波幅不對稱比明顯增大，由此說明o VEMP是橢圓囊活動(dòng)引起的。Shin等［8］研究發(fā)現(xiàn)，前庭上神經(jīng)受損而前庭下神經(jīng)功能正常者，其對側(cè)o VEMP消失，同側(cè)c VEMP正常；反之，前庭下神經(jīng)受損而前庭上神經(jīng)功能正常的患者，其同側(cè)c VEMP消失，對側(cè)o VEMP正常。由此推測，o VEMP來源于橢圓囊，經(jīng)前庭上神經(jīng)傳入，投射至對側(cè)眼下斜肌，反映同側(cè)橢圓囊和前庭上神經(jīng)功能狀態(tài)。

現(xiàn)在有些學(xué)者對o VEMP特別是氣導(dǎo)聲誘發(fā)的o VEMP的前庭終器提出了質(zhì)疑。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為氣導(dǎo)聲誘發(fā)的o VEMP來源于球囊，Govender等［9］發(fā)現(xiàn)，前庭神經(jīng)炎患者中骨導(dǎo)振動(dòng)誘發(fā)的c VEMP和o VEMP具有相似的異常率，而氣導(dǎo)聲誘發(fā)的c VEMP和o VEMP具有相似的頻率調(diào)諧特性，因此認(rèn)為c VEMP和o VEMP來源于相同的前庭終器，骨導(dǎo)振動(dòng)誘發(fā)的o VEMP來源于橢圓囊，而氣導(dǎo)聲誘發(fā)的o VEMP來源于前庭上神經(jīng)中穿行的球囊傳出神經(jīng)；氣導(dǎo)聲誘發(fā)的o VEMP可以解釋前庭上神經(jīng)炎患者中c VEMP和o VEMP反應(yīng)相互獨(dú)立的現(xiàn)象，因?yàn)榍巴ド仙窠?jīng)炎可能影響來自橢圓囊與部分球囊的傳入神經(jīng)。但Taylor［10］發(fā)現(xiàn)在梅尼埃病患者中，存在氣導(dǎo)聲誘發(fā)的o VEMP與c VEMP分離的現(xiàn)象，氣導(dǎo)聲誘發(fā)的c VEMP異常，而o VEMP卻很少受影響，顯示這兩種前庭誘發(fā)電位源自不同的前庭終器［11］。Murofushi等［12］認(rèn)為Taylor［10］沒有考慮o VEMP結(jié)果與梅尼埃病不同階段間的關(guān)系，這可能會(huì)導(dǎo)致檢測結(jié)果偏移，球囊傳入神經(jīng)可能對o VEMP的產(chǎn)生發(fā)揮很小的作用，根據(jù)目前證據(jù)，氣導(dǎo)誘發(fā)的o VEMP可能主要反映橢圓囊功能。

許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示骨導(dǎo)振動(dòng)和氣導(dǎo)聲音刺激都可以誘發(fā)前庭耳石器的周圍神經(jīng)元興奮而產(chǎn)生一系列的前庭-眼動(dòng)反射，提示o VEMP可能來源于橢圓囊，也可能源于球囊。目前，越來越多的研究指向o VEMP起源于橢圓囊，相應(yīng)的傳入神經(jīng)也指向前庭上神經(jīng)。Uchino等［13］發(fā)現(xiàn)刺激貓的橢圓囊神經(jīng)可引起對側(cè)下斜肌及下直肌的興奮性活動(dòng)，由此證實(shí)了耳石傳入神經(jīng)到下斜肌的主要通路是交叉的，因此o VEMP只能在對側(cè)眼下記錄到。

研究發(fā)現(xiàn)前庭上神經(jīng)炎患者，骨導(dǎo)振動(dòng)誘發(fā)的對側(cè)o VEMP降低或缺失［14］，前庭上神經(jīng)主要包括橢圓囊傳入神經(jīng)，因此，說明骨導(dǎo)振動(dòng)誘發(fā)的o VEMP起源于橢圓囊［15，16］。然而，前庭上神經(jīng)不僅包括橢圓囊傳入神經(jīng)，也包含球囊傳入神經(jīng)，因?yàn)闄E圓囊主要感受水平加速運(yùn)動(dòng)，通過一側(cè)的乳突水平方向的振動(dòng)脈沖優(yōu)先激活橢圓囊傳入神經(jīng)；另外，前庭-眼動(dòng)反射也主要受橢圓囊支配，這些證據(jù)表明骨導(dǎo)振動(dòng)誘發(fā)的o VEMP主要反映橢圓囊功能；但是，氣導(dǎo)聲和骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)的o VEMP傳導(dǎo)機(jī)制是不同的［17］，應(yīng)用于臨床研究要謹(jǐn)慎，同一患者的氣導(dǎo)聲和骨導(dǎo)振動(dòng)誘發(fā)的o VEMP可能具有不同的波形和調(diào)諧特性。

3 o VEMP正常值的測量和波形分析

o VEMP的典型波形是10 ms左右出現(xiàn)一頂點(diǎn)向上的負(fù)波，標(biāo)記為N1波，N1波后出現(xiàn)一個(gè)頂點(diǎn)向下的正波，標(biāo)記為P1波，記錄閾值時(shí)以典型N1 -P1復(fù)合波的重復(fù)性良好作為波形存在的標(biāo)志，同一強(qiáng)度聲刺激重復(fù)3次以波形重復(fù)性消失作為反應(yīng)消失的標(biāo)志；以100 dB SPL聲刺激下引出的o VEMP波形作為觀察潛伏期、波間期和振幅的測量圖形；o VEMP潛伏期為測試開始至Nl、P1波頂點(diǎn)之間的持續(xù)時(shí)間（ms），波間期為N1波頂點(diǎn)與P1波頂點(diǎn)之間的持續(xù)時(shí)間（ms），振幅為N1波頂點(diǎn)至P1波頂點(diǎn)之間的垂直距離（μv）；雙耳間對稱性計(jì)算：以N1潛伏期的耳間對稱性計(jì)算為例，耳間對稱性系數(shù)（asymmetryratio，AR）計(jì)算公式為：AR＝|右耳潛伏期一左耳潛伏期|／（右耳潛伏期+左耳潛伏期），根據(jù)計(jì)算，如果左、右耳間N1潛伏期完全一致，則AR＝0，如果一側(cè)波形消失，潛伏期記為0，則AR＝1；當(dāng)AR值在0～1之間時(shí)，如果值越大，則耳間對稱性越差；反之AR值越小，對稱性就越好；其余Pl潛伏期、N1-PI振幅、o VEMP閾值的AR值均根據(jù)上述公式計(jì)算獲得［1，18］。

Iwaski等［18］選擇25名健康成人為研究對象，以500 Hz短純音為刺激音，進(jìn)行氣導(dǎo)o VEMP檢測，結(jié)果o VEMP波引出率為90%左右，且N1潛伏期較長，N1-P1復(fù)合體振幅最大，閾值為86.6± 3.6 d B SPL，N1波的平均潛伏期為10.1±0.4 ms，P1的潛伏期為14.7±1.2 ms，N1-P1波間期4.5 ±1.0 ms，振幅為7.9±4.4μV；使用腱反射叩診錘或微型骨導(dǎo)振動(dòng)器放置在前額正中發(fā)際線處進(jìn)行骨導(dǎo)振動(dòng)刺激，健康受試者均可引出o VEMP波形，引出的N1-P1復(fù)合體平均振幅為8.47±4.02 μV，N1波的平均潛伏期為10.35±0.63 ms。Nguyen等［19］對53名健康受試者氣導(dǎo)（0.1 ms的短聲和500 Hz的短純音）和骨導(dǎo)振動(dòng)（用反射錘和振動(dòng)器）共4種刺激方式分別進(jìn)行c VEMP和o VEMP兩種檢查，10周后對其中12人重復(fù)進(jìn)行同樣的檢查，用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)方法比較反應(yīng)的潛伏期、峰值，結(jié)論是o VEMP的振幅最穩(wěn)定。Park等［20］用不同頻率的氣導(dǎo)短純音刺激對20名健康受試者進(jìn)行c VEMP和o VEMP檢查，強(qiáng)度由最大逐漸遞減至無法引出波形為止，結(jié)果發(fā)現(xiàn)500 Hz為最佳刺激頻率，相同的刺激聲頻率和強(qiáng)度下o VEMP比c VEMP的波形更穩(wěn)定，但閾值較高，c VEMP的振幅明顯高于o VEMP。

4 o VEMP的影響因素

在進(jìn)行o VEMP測試時(shí)，需要具備一定的條件，首先要保持環(huán)境安靜，極間電阻小于5千歐，受試者接受刺激時(shí)眼球向上或向下注視［17，21］，使眼外肌保持一定的張力，上述基本條件是o VEMP正常波形引出的前提。另外，年齡對o VEMP存在影響，研究顯示50歲以上（含50歲）的成年人，氣導(dǎo)聲誘發(fā)VEMP幅度會(huì)降低［22］，同年輕人相比，老年人o VEMP幅度下降的范圍在30%～50%；并且老年人的反應(yīng)率也會(huì)下降，閾值增加3 d B，但是年齡對潛伏期與不對稱比沒有影響。關(guān)于老年人骨導(dǎo)振動(dòng)誘發(fā)的o VEMP，研究還顯示N1與P1潛伏期延長、幅度降低可能與衰老導(dǎo)致的橢圓囊斑毛細(xì)胞喪失以及前庭傳入神經(jīng)元的退化有關(guān)［23，24］。因此，在評價(jià)o VEMP結(jié)果時(shí)，必須要充分考慮年齡因素的影響，需要按照不同的年齡段來確定相應(yīng)的正常值標(biāo)準(zhǔn)。

Sung等［25］研究表明男性受試者的波幅要高于女性受試者，他們認(rèn)為這種差異是由于男女性肌肉質(zhì)量上的差異造成的。謝溯江等［26］對62名健康飛行學(xué)員（30名男性和32名年齡匹配的女性）和31名現(xiàn)役健康戰(zhàn)斗機(jī)飛行員采用氣導(dǎo)短純音（short tone burst，STB）雙側(cè)給聲雙側(cè)記錄眼外肌誘發(fā)的前庭肌源性電位（o VEMP），記錄o VEMP的N1和P1潛伏期、N1-P1波間期、N1-P1的波間幅度以及雙側(cè)幅度不對稱比，并對年齡與性別對o VEMP的影響也進(jìn)行了觀察。結(jié)果顯示93名健康飛行（學(xué)）員o VEMP的N1和P1潛伏期、N1—P1間期、N1—P1的波間幅度以及雙側(cè)幅度不對稱比分別為10.35±0.66 ms、15.18±1.07 ms、4.75±0.99 ms、6.75±4.13μV以及13.22%±9.13%，男性飛行學(xué)員與男性現(xiàn)役戰(zhàn)斗機(jī)飛行員間o VEMP的各項(xiàng)指標(biāo)無顯著差別；年齡匹配的男女性飛行學(xué)員僅N1—P1的波間幅度存在顯著差別，分別為男性6.96± 3.85μV和女性5.47±3.10μV，認(rèn)為o VEMP幅度存在性別差異，應(yīng)該采用雙側(cè)幅度不對稱比而不能僅僅采用絕對幅度來評估o VEMP的檢測結(jié)果，在進(jìn)行o VEMP研究時(shí)需要按照性別分別建立o VEMP的正常值范圍。

5 o VEMP的臨床應(yīng)用

5.1 在梅尼埃病診斷中的應(yīng)用 梅尼埃病是以內(nèi)耳膜迷路積水為特征的非炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的眩暈、耳鳴、波動(dòng)性聽力損失和耳內(nèi)脹滿感，多次發(fā)作后聽力損失不可逆轉(zhuǎn)。Chihara等［4］在一組病例研究中發(fā)現(xiàn)3例梅尼埃病患者中1例患側(cè)o VEMP波形減小，1例波形消失、1例波形正常。Rosengren等［27］用骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)o VEMP的方法研究了53例梅尼埃病患者，并以16例健康人作為對照，發(fā)現(xiàn)梅尼埃病發(fā)作期雙側(cè)o VEMP波幅較發(fā)作間期明顯增大，而以對側(cè)幅度增大更明顯，從而使雙側(cè)波幅差增大；出現(xiàn)上述變化的原因之一可能是內(nèi)淋巴中的離子成分發(fā)生了改變。Sandhu等［28］對8例確診、4例疑診為單側(cè)梅尼埃病的患者及8例正常對照組進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，對每組分別進(jìn)行不同頻率（250、500、750、1 000、1 500、2 000、3 000、4 000 Hz）短純音誘導(dǎo)的c VEMP和o VEMP測試，結(jié)果所有受試者均引出c VEMP和o VEMP的波形，正常對照組500 Hz短純音引出的振幅最大；確診為梅尼埃病患者的VEMP頻率特性上移，且o VEMP上移更明顯；疑診為梅尼埃病的患者頻率上移不明顯；患者健耳未出現(xiàn)VEMP頻率上移，認(rèn)為梅尼埃病可以累及球囊和橢圓囊，但對球囊的影響更大。

5.2 在上半規(guī)管裂綜合征診斷中的應(yīng)用 上半規(guī)管裂綜合征是由于上半規(guī)管頂部骨質(zhì)缺損所導(dǎo)致的以傳導(dǎo)性聾、誘發(fā)性眩暈及平衡障礙為主要表現(xiàn)的疾病，這一特點(diǎn)最早被定義為Tullio現(xiàn)象，隨后的研究揭示這一現(xiàn)象是由于骨迷路中存在“第三窗”所誘發(fā)。Rosengren等［29］研究了9例經(jīng)CT證實(shí)的上半規(guī)管裂綜合征病例，并與10例正常對照者進(jìn)行對照，先進(jìn)行常規(guī)的氣導(dǎo)誘發(fā)的c VEMP檢查，以確定刺激閾值，隨后進(jìn)行氣導(dǎo)誘發(fā)的o VEMP檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上半規(guī)管裂綜合征患者的o VEMP波幅較對照組明顯增大（P＜0.001），閾值明顯降低，但潛伏期和極性無變化，分析其原因可能與上半規(guī)管壺腹部敏感性增高導(dǎo)致上半規(guī)管傳入神經(jīng)的過度興奮有關(guān)。

5.3 在前庭神經(jīng)炎診斷中的應(yīng)用 前庭神經(jīng)炎表現(xiàn)為突發(fā)的嚴(yán)重眩暈，不伴聽力減退、耳鳴等耳蝸及蝸神經(jīng)受累癥狀，一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，多數(shù)累及前庭上神經(jīng)，少部分累及前庭上及前庭下神經(jīng)，單純累及前庭下神經(jīng)的少見。Chihara等［3］發(fā)現(xiàn)3例前庭神經(jīng)炎患者均出現(xiàn)患側(cè)o VEMP波形異常，其中1例伴健側(cè)波形異常。Curthoys等［30］研究了10例單側(cè)前庭上神經(jīng)炎而球囊和前庭下神經(jīng)功能正常的病例，發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)c VEMP波形均對稱，除1例o VEMP波形雙側(cè)對稱外（可能是橢圓囊和前庭上神經(jīng)損害較?。?，其余病例均表現(xiàn)為對側(cè)o VEMP波形變小或消失，導(dǎo)致雙側(cè)波形不對稱比明顯增大。Manzari等［31］進(jìn)行大樣本觀察，對單側(cè)前庭上神經(jīng)炎患者進(jìn)行BC-o VEMP測試（前期c VEMP測試入選的133名患者均具有完好的前庭下神經(jīng)功能），以N1波及對稱系數(shù)（AR）作為主要的觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示其N1波的AR值是0.465，診斷準(zhǔn)確率是94%。上述研究說明，o VEMP在前庭神經(jīng)炎的診斷中具有定位作用。

5.4 在多發(fā)性硬化診斷中的應(yīng)用 多發(fā)性硬化是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，病灶播散廣泛，病程中常有緩解復(fù)發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、視力異常、復(fù)視、步履不穩(wěn)、吞咽困難和眩暈等癥狀。病變好發(fā)于高位腦干，常常累及外展神經(jīng)核和動(dòng)眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束而引起核間性眼肌麻痹。由于o VEMP參與的前庭眼反射經(jīng)高位腦干傳導(dǎo)，因此o VEMP的異常結(jié)果明顯高于c VEMP，進(jìn)一步證明o VEMP主要參與前庭眼動(dòng)反射并與高位腦干密切相關(guān)，c VEMP對低位腦干損傷敏感，主要參與前庭脊髓反射［32，33］。

6 總結(jié)和展望

目前已證明o VEMP是通過氣導(dǎo)聲或骨導(dǎo)振動(dòng)激活橢圓囊傳入神經(jīng)，經(jīng)過前庭眼球反射在對側(cè)的眼外肌表面記錄的一組短潛伏期電位；o VEMP是一種新的評估橢圓囊和前庭上神經(jīng)功能的方法，現(xiàn)已用于前庭疾病的診斷和鑒別診斷；隨著對o VEMP研究的不斷深入，其應(yīng)用領(lǐng)域?qū)?huì)更加廣泛。在以后的研究中，o VEMP的檢測方法需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，不同型號(hào)的儀器建立的o VEMP的正常范圍可能存在差異，不同年齡段和性別的受試者需要建立不同的標(biāo)準(zhǔn)；另外在前庭疾病的診斷中可結(jié)合轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)、主觀垂直視覺試驗(yàn)等前庭功能檢查方法，可以更好地對疾病進(jìn)行定位、定側(cè)診斷。

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（2014-05-15收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.021

時(shí)間：2015-3-4 10：26

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A

1006-7299（2015）02-0202-05

* 南京軍區(qū)十二五科研基金（MS057）課題資助

1 安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍八一臨床學(xué)院（南京 210002）； 2 解放軍八一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

羅偉（Email：conchlw@163.com）

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