趙黎明，陳　曦，王　鑫，許　峰，徐　丹，于　堯，程　琦，肖于恒，尚　穎（通訊作者）（解放軍第0醫(yī)院：護(hù)理部，內(nèi)一科； 解放軍第67部隊(duì)醫(yī)院，遼寧海城00 ；解放軍第6部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，遼寧海城00；解放軍第0醫(yī)院　兒科，遼寧大連6000）

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下肢燒傷瘢痕并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的臨床護(hù)理

趙黎明1，陳曦2，王鑫1，許峰3，徐丹1，于堯3，程琦4，肖于恒4，尚穎5（通訊作者）
（解放軍第201醫(yī)院：1護(hù)理部，2內(nèi)一科；3 解放軍第65547部隊(duì)醫(yī)院，遼寧海城114200 ；4解放軍第65555部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，遼寧海城114200；5解放軍第210醫(yī)院兒科，遼寧大連116000）

〔摘要〕報(bào)告1例熱燒傷瘢痕繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的護(hù)理?；颊吲?， 40 歲。左下肢燒傷瘢痕處增生、潰瘍2年加重1周。皮膚科檢查：左側(cè)小腿可見(jiàn)約17cm ×11cm 萎縮性瘢痕， 輕度攣縮， 中央見(jiàn)一8.1cm×3.1cm大小菜花樣紅色增生物，表面有潰瘍，深淺不一，可見(jiàn)淡紅色滲液及少量淡黃色膿性分泌物，有異味。經(jīng)局部組織活檢病理結(jié)果示鱗狀細(xì)胞癌。根據(jù)病理結(jié)果及臨床表現(xiàn)診斷：燒傷瘢痕；鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)局部腫瘤切除后皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)的同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)前的心理護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和健康教育；術(shù)后的體位護(hù)理、康復(fù)鍛煉以及出院指導(dǎo)后，傷口愈合良好。

〔關(guān)鍵詞〕瘢痕；皮膚腫瘤；護(hù)理；治療

瘢痕癌指各種原因所致的皮膚瘢痕基礎(chǔ)上發(fā)生的癌變，瘢痕癌以鱗癌最常見(jiàn)，其次為基底細(xì)胞上皮瘤，源于熱燒傷的瘢痕腫瘤多為鱗癌，而放射性燒傷的瘢痕腫瘤多為基底細(xì)胞癌，從燒傷至癌變平均時(shí)間為32 年，也有長(zhǎng)達(dá)60年以上者[1]。筆者收治1例燙燒傷形成瘢痕，33年后繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的患者?，F(xiàn)將報(bào)告如下。

1　病例介紹

患者女性， 40 歲。主因左下肢燒傷瘢痕處增生、潰瘍2年加重1周就診?；颊?歲時(shí)左下肢燒傷創(chuàng)面愈合后留大片瘢痕，近2年來(lái)自覺(jué)瘢痕中部瘙癢，搔抓后易破潰出血，漸高起，破潰處反復(fù)結(jié)痂、破潰，創(chuàng)面難以愈合，曾在當(dāng)?shù)匾浴捌つw感染”治療，予以口服及外用抗炎治療（具體不詳），癥狀有所緩解，但仍繼續(xù)增生，近1周來(lái)皮損加重，伴有刺痛和瘙癢感。下左肢燙燒傷時(shí)未曾進(jìn)行任何治療。否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史。家族中無(wú)類(lèi)似疾病及腫瘤病史。體格檢查：系統(tǒng)檢查無(wú)異常，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大、壓痛。體格檢查: 一般情況可， 血、尿、便常規(guī)、血生化正常，胸部DR片及雙側(cè)腹股溝超聲未見(jiàn)異常。皮膚科情況: 左側(cè)小腿可見(jiàn)約17cm ×11cm 萎縮性瘢痕， 輕度攣縮， 中央見(jiàn)一8.1cm×3.1cm 大小菜花樣紅色增生物，表面有潰瘍，深淺不一，可見(jiàn)淡紅色滲液及少量淡黃色膿性分泌物，有異味。皮損活檢組織病理提示鱗癌。根據(jù)病理檢查結(jié)果診斷：（1）燒傷瘢痕；（2）鱗狀細(xì)胞癌。治療上予以局部腫瘤切除后皮瓣轉(zhuǎn)移。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理。瘢痕癌患者創(chuàng)面經(jīng)久未愈，伴有創(chuàng)面感染者局部有異味，患者心理產(chǎn)生許多不良的影響，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、絕望等情緒障礙。心理干預(yù)在癌癥發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中起著非常重要的作用[2]。在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行利用圖片等資料向患者展示既往的成功病例，積極引導(dǎo)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝癌癥的信心，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2創(chuàng)面護(hù)理。瘢痕癌創(chuàng)面經(jīng)久未愈且逐漸加重， 往往合并創(chuàng)面感染。入院后應(yīng)留取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)抗生素敏感結(jié)果，合理進(jìn)行抗炎治療。同時(shí)要密切觀察創(chuàng)面滲出情況，有無(wú)腫脹、疼痛及異味，還要注意肢端感覺(jué)、溫度、色澤，避免靜脈回流障礙的發(fā)生。

2.1.3健康教育。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食物。因煙草中的尼古丁可刺激血管造成血管痙攣，影響移植皮片成活，告誡患者戒煙。在減少活動(dòng)的同時(shí)，還要鼓勵(lì)患者進(jìn)行肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理。術(shù)后告知患者及家屬注意事項(xiàng)和保持患肢合適體位的重要性，避免位置過(guò)高而影響組織血供；過(guò)低影響靜脈回流， 進(jìn)而增加植皮區(qū)腫脹。同時(shí)避免患肢受壓、屈曲，關(guān)節(jié)部位可予以擱空，避免墊枕或其他物品，以免移植皮片受壓影響成活。

2.2.2康復(fù)指導(dǎo)。根據(jù)患者移植皮片生長(zhǎng)情況和全身狀態(tài)制定為患者制定功能鍛煉計(jì)劃。明確功能鍛煉的內(nèi)容和方法及每日需要達(dá)到的目標(biāo)。術(shù)后第一周以制動(dòng)、預(yù)防切口感染為主，避免切口疼痛牽拉以保證皮片成活。術(shù)后第二周，可以循序漸進(jìn)地進(jìn)行早期功能鍛煉，進(jìn)行關(guān)節(jié)的伸展、外旋、屈曲等活動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)僵硬。

2.2.3出院指導(dǎo)。告知患者出院后堅(jiān)持長(zhǎng)期的功能鍛煉，防止肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬，提高關(guān)節(jié)部位的靈活性、反應(yīng)性及協(xié)調(diào)能力。但應(yīng)避免過(guò)度勞累，術(shù)后3～6 個(gè)月避免過(guò)久站立或行走。保持局部清潔、干燥，避免潮濕刺激、慢性摩擦和搔抓，注意觀察局部有無(wú)增生及潰瘍。定期行腹股溝或腋窩淋巴結(jié)超聲檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)瘢痕癌有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3　討論

鱗癌系起源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的一種惡性腫瘤。若在原先皮損處， 如瘢痕、慢性潰瘍等， 或外表正常皮膚上發(fā)生質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)或斑塊， 并向四周擴(kuò)展， 增長(zhǎng)迅速， 應(yīng)考慮為鱗癌， 往往需要病理確診[3]。燒傷瘢痕癌是一種惡性程度較低的皮膚癌腫，在燒傷瘢痕區(qū)上皮組織增生過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)假性上皮瘤樣增生伴色素細(xì)胞、基底細(xì)胞的減少或消失，是癌變?cè)缙?。病理上多屬高度分化的磷狀?xì)胞癌，多為Ⅰ級(jí)，基底細(xì)胞癌、纖維肉瘤及惡性黑色素瘤均罕見(jiàn)[4]。

燒傷后瘢痕癌變應(yīng)該是可以預(yù)防的[5]:（1）正確處理燒傷早期的創(chuàng)面，特別是深度以上的創(chuàng)面，在四肢關(guān)節(jié)、張力較大的部位，爭(zhēng)取早期切除焦痂，行皮膚移植，減少瘢痕的發(fā)生，減輕瘢痕攣縮；（2）定期隨訪和妥善保護(hù)燒傷后瘢痕區(qū)，避免瘢痕再次受到損傷。積極治療不穩(wěn)定瘢痕和潰瘍，以消除癌變的基礎(chǔ)；（3）對(duì)化學(xué)性及放射性物質(zhì)等特殊原因造成的燒傷后慢性皮炎要提高警惕。

本例患者7歲時(shí)下肢燙燒傷后遺留攣縮性瘢痕。33年后于燒傷瘢痕增生并形成經(jīng)久不愈且逐漸增大的潰瘍。經(jīng)局部組織活檢病理結(jié)果示鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)局部腫瘤切除后皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)的同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)前的心理護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和健康教育；術(shù)后的體位護(hù)理、康復(fù)鍛煉以及出院指導(dǎo)后，傷口愈合良好。筆者認(rèn)為燒傷創(chuàng)面愈合后要早期進(jìn)行瘢痕的修復(fù)治療，對(duì)于復(fù)發(fā)性、難愈性瘢痕應(yīng)及時(shí)切除修復(fù)，避免慢性炎癥刺激，一旦發(fā)現(xiàn)有變化的征兆，及早行外科手術(shù)治療。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 趙婷羽，劉暢，程琦，等. 熱燒傷瘢痕繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的護(hù)理[C]. 第十一屆全軍保健醫(yī)學(xué)進(jìn)展學(xué)習(xí)班（臨潼），2015，（4）:279-280.

［2］ 倪衛(wèi)紅，章紅英，章金蘭，等.四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕癌患者手術(shù)前后的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)雜志，2012，19 （1B）: 40-41.

［3］ 李峰， 孫福生， 廖強(qiáng)，等. 燒傷瘢痕癌1 例報(bào)告[J].西南軍醫(yī)雜志，2008，10 （1）: 35.

［4］ 黎鰲，主編燒傷學(xué)[M]. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社， 2001:658.

［5］ 楊心波， 李宗瑜， 蘇海濤， 等. 燒傷瘢痕癌切除復(fù)發(fā)一例報(bào)告[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）， 2009， 4（4） : 486-487.

收稿日期：2015-04-23

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R473.73

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B

〔文章編號(hào)〕1002-2376（2015）09-0189-02