郎順利 河南省沁陽市人民醫(yī)院普外科 454550

賁門癌是臨床上比較常見的惡性腫瘤之一，在近幾年來發(fā)病率呈上升趨勢。根治賁門癌選用何種手術(shù)入路方式，既能確保療效，又能降低并發(fā)癥的發(fā)生，成為當前醫(yī)學討論的話題。而我院采用經(jīng)腹膈肌開窗根治賁門癌，并探討其療效及可行性?，F(xiàn)將臨床資料匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院普外科2011年1月—2014年1月收治并行經(jīng)腹膈肌開窗手術(shù)方式治療的28例賁門癌患者作為觀察對象，所有對象均經(jīng)胃鏡檢查及病理診斷證實，并經(jīng)胸部CT明確病變范圍及浸潤情況。其中男13例，女15例；年齡45～82歲，平均年齡（65.3±4.2）歲；按照TNM 分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期9例、Ⅲ期10例、Ⅳ期7例；合并高血壓病5例、冠心病4例、慢阻肺4例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后進一步完善術(shù)前檢查，均無手術(shù)禁忌證。術(shù)中先選擇上腹正中切口切除劍突，規(guī)則性清除多個淋巴結(jié)。切斷肝三角韌帶并切開橫膈前腹膜返折，并清除1、2組淋巴結(jié)?？p扎膈下動、靜脈（沿食管裂孔前方橫向走行），縱行切開橫膈及食管裂孔弓部，離斷賁門上左右迷走神經(jīng)干，將膈肌向兩側(cè)牽開，清掃縱隔及橫膈周圍淋巴結(jié)。充分游離食管長度為8～10cm，距腫瘤上緣5～8cm切斷食管，將切除的癌組織行病理活檢［1］。并行食管空腸Roux－y吻合，常規(guī)放置營養(yǎng)管。

2 結(jié)果

本組28例患者手術(shù)均成功。切除的癌組織病理活檢支持為腺癌，無死亡病例。合并單純腹腔及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別占總數(shù)的98%及2%。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺2例，給予治療后痊愈出院。合并吻合口狹窄及炎性腸梗阻均為2例。

3 討論

賁門癌是指發(fā)生于食管胃連接部（±2cm）范圍內(nèi)的惡性腫瘤，主要好發(fā)部位為賁門小彎側(cè)，其比例占賁門癌總數(shù)的75%，病理類型以腺癌多見，常見的轉(zhuǎn)移方式是直接浸潤及淋巴轉(zhuǎn)移。由于賁門癌早期癥狀不典型，不容易被重視，故早期容易漏診，誤診。而到出現(xiàn)明顯癥狀并確診為賁門癌時，病變往往已經(jīng)進入中晚期，并且大多數(shù)已經(jīng)侵犯膈肌腳或食管裂孔處膈肌，甚至至少伴有5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外放療對賁門癌基本無作用，化療效果也非常差［2］?？梢娨獜氐赘钨S門癌最有效的治療方式是采用手術(shù)方式完整切除腫瘤，解除食管梗阻，并清掃周圍淋巴結(jié)。

賁門由于與肝、脾、橫結(jié)腸、胰尾等多臟器毗鄰，且淋巴引流向上入縱隔，向下向小彎及大彎擴散，故賁門癌手術(shù)涉及到胸腹腔［3］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有經(jīng)胸手術(shù)，但腹腔淋巴結(jié)顯露較差，從而不能全面地清掃腹部淋巴結(jié)，且術(shù)后容易合并低氧血癥，心肺并發(fā)癥發(fā)生率較高。單純的經(jīng)腹手術(shù)方式，雖對心肺功能影響較小，也能全面清掃腹腔淋巴結(jié)，但難以行下縱隔及膈肌內(nèi)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃。故傳統(tǒng)的單一經(jīng)胸或腹手術(shù)方式均對治療賁門癌的效果不佳。而經(jīng)胸腹聯(lián)合手術(shù)方式根治賁門癌，雖然具有切除癌組織較容易、康復(fù)快、生存質(zhì)量高等特點，但仍存在下列缺點：（1）當賁門癌浸潤食管下段時，切口殘余癌組織切除不徹底，容易造成吻合口狹窄。（2）縱隔淋巴結(jié)不能得到徹底清掃。（3）手術(shù)創(chuàng)傷性大，且對心肺功能干擾大，并發(fā)癥較多［4］。

隨著手術(shù)技術(shù)的進步，最新的腹膈肌開窗手術(shù)方式也在臨床上廣泛開展。腹膈肌開窗手術(shù)方式以選擇上腹部正中切口切除劍突，使膈下得到良好的暴露，術(shù)中離段賁門上兩側(cè)迷走神經(jīng)，能游離食管下段的長度達7cm左右，滿足食管下段的切除范圍，減少了腫瘤上切緣癌殘留?？梢姼闺跫￠_窗手術(shù)方式在根治賁門癌時，突破了胸腹聯(lián)合手術(shù)的缺點，能充分暴露胸腹視野，打破了膈肌顯露不良及消化道重建困難，有利于腫瘤的根治，并能降低吻合口瘺的發(fā)生率。在清掃腹腔淋巴結(jié)的同時，又能徹底清掃縱隔淋巴結(jié)。另外避免了胸部切口，降低了心肺并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。術(shù)后常規(guī)放置營養(yǎng)管，保證了術(shù)后機體的營養(yǎng)供給。但腹膈肌開窗手術(shù)方式因具有手術(shù)操作難度大、技術(shù)要求高等特點，故手術(shù)前要嚴格掌握其手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，進行系統(tǒng)綜合評估，把握腫瘤浸潤食管腹段的長度，保證手術(shù)的安全性。

從上述資料中得出，賁門癌的根治是腫瘤的完整切除及淋巴結(jié)的徹底清除。其遠期療效與腫瘤的浸潤程度、腫瘤的根治及淋巴結(jié)清掃的程度等多種因素密切相關(guān)。而本組經(jīng)腹膈肌開窗手術(shù)治療賁門癌，徹底根治了腫瘤，全面進行了淋巴結(jié)清掃，并發(fā)癥少，療效確切，值得在臨床上推廣。

［1］鄭斌，陳映波，胡袢，等.賁門癌患者臨床病理特點及預(yù)后變化趨勢分析〔J〕.癌癥，2010，29（1）：94－97.

［2］李保中，李守森，管建云，等.賁門癌分型及轉(zhuǎn)移特點在外科治療中的意義〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2008，15（17）：1345－1347.

［3］潘開云，張文山，戴益智.胸腹聯(lián)合切口治療賁門癌106例報告〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2007，14（24）：1896－1897.

［4］楊洪頂，宋淑敏，宋協(xié)瑤.局部晚期賁門癌的外科治療體會〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2007，14（13）：1040.

［5］趙錫江.黃景陶，唐鵬，等.賁門癌食管及胃切開范圍探討〔J〕.實用腫瘤雜志，2007，22（1）：57－59.