姚珍瑩

廣西靈山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 535400

顱腦在各種原因的作用下會(huì)出現(xiàn)不同程度的顱腦損傷，顱腦損傷常表現(xiàn)為神經(jīng)組織缺血缺氧、無菌性炎癥反應(yīng)、毒性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、腦組織水腫、顱內(nèi)壓升高等癥狀，同時(shí)，重癥顱腦損傷患者常常因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙而出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，顱腦外傷后1周內(nèi)的發(fā)熱發(fā)病率為44%～73%［1，2］。眾多臨床工作者發(fā)現(xiàn)，早期積極地救治對(duì)顱腦損傷伴中樞性高熱的患者下一步治療和預(yù)后起著極為關(guān)鍵的作用［3，4］。對(duì)顱腦損傷伴中樞性高熱患者采用亞低溫技術(shù)進(jìn)行治療逐漸成為臨床常規(guī)治療方法之一，針對(duì)亞低溫治療患者進(jìn)行護(hù)理的研究較多，現(xiàn)綜述護(hù)理進(jìn)展具體內(nèi)容如下。

1 亞低溫治療的相關(guān)概念及適應(yīng)證

1.1 相關(guān)概念 國(guó)際上一般按體溫高低將低溫分為4個(gè)等級(jí)：輕度低溫為33～35℃，中度低溫為28～32℃，深度低溫為17～27℃，超深低溫為4～16℃。亞低溫包括輕度低溫和中度低溫，范圍為28～35℃。

1.2 適應(yīng)證 臨床亞低溫治療的主要適應(yīng)證：（1）GCS評(píng)分為3～8分，伴彌漫性腦水腫、腦挫裂傷的重型顱腦損傷患者；（2）腦干損傷；（3）存在顱內(nèi)高壓且難以控制；（4）中樞性高熱；（5）肺性腦病、肝性腦病、心跳驟停等多種原因?qū)е禄颊唢B腦出現(xiàn)缺血缺氧、水腫、顱內(nèi)壓升高等病變。

2 亞低溫的腦保護(hù)機(jī)制

越來越多的動(dòng)物試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)均證實(shí)了亞低溫在顱腦損傷的治療中具有神經(jīng)保護(hù)的效果，可以防治繼發(fā)性神經(jīng)元損害，有效降低顱腦損傷的殘疾率和死亡率［5，6］。亞低溫治療的腦保護(hù)機(jī)制是復(fù)雜的，包括以下幾個(gè)方面。

2.1 亞低溫治療對(duì)伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到降低體溫的作用。研究結(jié)果表明［7］，隨著體溫下降，腦組織代謝率降低 （6% ～7%）／1℃，氧代謝率下降（6%～9%）／1℃，即意味著亞低溫治療可以有效地減少腦損傷后腦細(xì)胞氧耗量、降低腦組織代謝率，可以減少腦組織乳酸堆積、使腦組織乳酸清除率恢復(fù)至正常范圍，可以改善腦細(xì)胞能量代謝，促進(jìn)損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.2 亞低溫治療對(duì)伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到降低體溫的作用。研究結(jié)果認(rèn)為，隨著體溫下降，顱內(nèi)壓降低5%／1℃［7］，即意味著亞低溫治療可以有效地降低顱內(nèi)壓、提高顱腦的灌注壓、增加顱內(nèi)血流量，從而改善顱內(nèi)的血流循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供給。

2.3 亞低溫治療對(duì)伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到降低體溫、降低顱腦溫度的作用。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷可以破壞血腦屏障，采用亞低溫治療后可以一定程度上恢復(fù)血腦屏障的功能［7］。由此推斷亞低溫治療可以保護(hù)血腦屏障，改善顱腦損傷后血腦屏障通透性，有效抑制損傷后急性高血壓反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，提高顱腦的灌注壓、增加顱內(nèi)血流量、減輕腦水腫。

2.4 亞低溫治療對(duì)伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到抑制釋放內(nèi)源性有害物質(zhì)，降低正常腦組織細(xì)胞外液NO的水平，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)物的堆積，抑制腦組織的炎癥反應(yīng)，減輕對(duì)腦神經(jīng)元的毒性作用，減少對(duì)腦細(xì)胞的損害［8］，達(dá)到減輕或防止繼發(fā)性腦損害的目的。

2.5 亞低溫治療對(duì)伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以有效地降低外傷后海馬區(qū)微管相關(guān)蛋白－2的丟失，改變腦缺血區(qū)DNA與轉(zhuǎn)錄因子的結(jié)合活性，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的恢復(fù)，使受損傷神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能得以恢復(fù)［9］。

2.6 亞低溫治療對(duì)伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以降低促凋亡基因的表達(dá)，降低神經(jīng)元凋亡數(shù)量，同時(shí)增加抗凋亡基因的表達(dá)，達(dá)到減輕或防止繼發(fā)性腦損害的目的［10］。

2.7 其他：亞低溫治療對(duì)伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載；可以激活通路和增加營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)、上調(diào)細(xì)胞生存途徑［11］；可以減輕彌漫性軸索損傷、改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低顱腦損傷的致死率和致殘率，提高患者的生存率。

3 亞低溫治療的具體方法

3.1 降溫時(shí)間 有研究［4］認(rèn)為，正常腦組織在缺血3h后就可能出現(xiàn)不可逆變化，所以亞低溫治療實(shí)施越早神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后就越好，可以有效降低中樞性高熱和繼發(fā)感染所致的體溫升高，有效地挽救患者缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞［12］，從而降低病死率和致殘率。一般認(rèn)為發(fā)病后3h內(nèi)可開始進(jìn)行亞低溫治療［13］。

3.2 降溫方法 冰水保留灌腸、鼻腔灌注、洗胃、腹腔灌注、靜脈注射以及硫酸鎂靜脈注射誘導(dǎo)可以輔助體表降溫。冰毯機(jī)可以通過大面積的體表進(jìn)行降溫；血管內(nèi)導(dǎo)管降溫可主動(dòng)控制性復(fù)溫，降溫效果可靠且并發(fā)癥較少［14］；超冷液體線圈是局部降溫、并發(fā)癥少［15］；低溫金屬板（－20℃）是快速無創(chuàng)的體外降溫方法［16］；RhinoChill鼻內(nèi)冷卻便攜式裝置［17］，該裝置可以進(jìn)行前端噴射性降低溫度，對(duì)大腦及核心溫度有效降低，使腦部的溫度快速冷卻。

3.3 維持低溫時(shí)間 腦損傷后神經(jīng)組織無菌性炎癥反應(yīng)、高顱內(nèi)壓等持續(xù)高峰為3～7d，程度越重持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。如果亞低溫治療時(shí)間過短，腦水腫仍處于高峰期，復(fù)溫后容易反跳；如果亞低溫治療時(shí)間過長(zhǎng)，血液流動(dòng)速度慢，機(jī)體的凝血功能受損、免疫力降低。所以，應(yīng)該個(gè)體化定義，根據(jù)腦組織病理生理特點(diǎn)、臨床指標(biāo)等來判斷復(fù)溫的時(shí)機(jī)［18］。

3.4 復(fù)溫方法 復(fù)溫階段可采用自然復(fù)溫法或主動(dòng)復(fù)溫法。大家多傾向自然復(fù)溫法在亞低溫治療結(jié)束后，將患者置于25～26℃的室溫中進(jìn)行復(fù)溫，每4h體溫升高1℃，持續(xù)12～20h，使其體溫恢復(fù)為36.5～37.5℃［18］。

4 亞低溫治療的并發(fā)癥及相應(yīng)護(hù)理

亞低溫治療可以有效保護(hù)患者的腦功能，同時(shí)，亞低溫治療也可能引起相應(yīng)并發(fā)癥［19］，故在整個(gè)治療過程中須加強(qiáng)觀察和護(hù)理。

4.1 降溫過程 大量研究結(jié)果表明，體溫下降2～3℃就可以較明顯地減輕腦缺血以及腦外傷對(duì)腦功能造成的損害，并可以使并發(fā)癥發(fā)生率降低32%［19］。因此，為保證患者體溫的有效下降和持續(xù)穩(wěn)定，宜將患者置于安靜、空氣新鮮的單人間或雙人間，保證室內(nèi)溫度和濕度保持在適宜狀態(tài)，對(duì)探視時(shí)間和人數(shù)進(jìn)行嚴(yán)格限制。

4.1.1 心律失常及相應(yīng)的護(hù)理。竇性心律失常（包括竇性心動(dòng)過緩和竇性心動(dòng)過速）是亞低溫治療中最常見的并發(fā)癥之一［20］。分析其機(jī)制：（1）在亞低溫誘導(dǎo)期，隨著體溫的逐步降低，可以影響腎小管的功能，進(jìn)而影響下丘腦，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)低溫性多尿、體液排出過多、循環(huán)血量減少，進(jìn)而導(dǎo)致各種心律失常。（2）在亞低溫誘導(dǎo)期，隨著體溫的逐步降低，可以減緩血液的循環(huán)速度、降低機(jī)體的新陳代謝，引起心率減慢而出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩。（3）體溫的降低會(huì)誘發(fā)迷走神經(jīng)興奮，可以引起心率增快而出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速。護(hù)理措施：亞低溫期間需要給予24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，患者的心率維持在＞60次／min，舒張壓維持在50～60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），平均動(dòng)脈壓維持在80mmHg左右。掌握亞低溫治療禁忌證，＜16歲者和＞70歲的老年人以及原有心血管疾病病史者，盡量不采用亞低溫療法［21］。

4.1.2 寒戰(zhàn)及相應(yīng)的護(hù)理。寒戰(zhàn)的可能機(jī)制：亞低溫誘導(dǎo)期，隨著體溫降低，促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素和皮質(zhì)激素的分泌均受到抑制，血小板的活性降低，血液循環(huán)速度減慢，血液的黏度增加，機(jī)體的免疫功能下降，神經(jīng)內(nèi)分泌的改變可能將機(jī)體的自我平衡機(jī)制激活，為對(duì)抗溫度降低而出現(xiàn)血管收縮、寒戰(zhàn)以釋放大量熱量。但是寒戰(zhàn)消耗大量的氧，降低機(jī)體的血氧分壓，減少機(jī)體的氧供，同時(shí)產(chǎn)生的大量熱量會(huì)對(duì)腦部功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，因此要積極加強(qiáng)護(hù)理進(jìn)行有效的管理。護(hù)理措施：在亞低溫誘導(dǎo)期護(hù)理時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各種機(jī)器的運(yùn)作情況，嚴(yán)格執(zhí)行肌松劑及鎮(zhèn)靜劑等醫(yī)囑，并根據(jù)患者的具體情況及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生，調(diào)整合理的治療劑量和給藥次數(shù)，有效保證機(jī)體溫度平穩(wěn)降低，避免體溫忽高忽低的波動(dòng)性。

4.2 低溫維持過程

4.2.1 呼吸道的護(hù)理。臨床觀察分析發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療過程中患者肺部感染的發(fā)生率較高［22］。其可能的機(jī)制為：（1）亞低溫治療過程中由于患者體溫降低，引起鉀離子、鎂離子等細(xì)胞內(nèi)移等病理改變，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂，降低機(jī)體的免疫功能，抗感染能力減低，容易并發(fā)各種感染；（2）隨著體溫降低，促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素和皮質(zhì)激素的分泌均受到抑制，血小板的活性降低，血管收縮，血液循環(huán)速度減慢，血液供氧量降低，血液的黏度增加，降低了機(jī)體的抵抗能力，患者呼吸系統(tǒng)的咳嗽反射減弱，痰液不易排出而積聚在呼吸系統(tǒng)，易殘留病菌，容易導(dǎo)致肺部感染。護(hù)理措施：注意患者的口腔清潔，增加口腔護(hù)理次數(shù)，口腔護(hù)理2～4次／d。加強(qiáng)吸痰和霧化吸入，定時(shí)翻身叩背、吸痰，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：密切觀察患者的皮膚是否有紫紺，觀察呼吸次數(shù)、深度，觀察咳嗽反射及咯痰的顏色、性狀、數(shù)量、異味等，對(duì)雙肺的呼吸音進(jìn)行監(jiān)護(hù)，根據(jù)醫(yī)囑給患者進(jìn)行霧化吸入，必要時(shí)給予吸痰，甚至使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。在進(jìn)行霧化吸入、吸痰、呼吸機(jī)機(jī)械輔助呼吸時(shí)需注意嚴(yán)格無菌操作。

4.2.2 胃腸道的護(hù)理。臨床觀察分析發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療過程中患者胃腸道不適癥狀較多［22］。其可能的機(jī)制為：（1）顱腦損傷是一種應(yīng)激源，可以誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)各種應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)胃酸分泌，導(dǎo)致胃黏膜缺血、壞死、出血。（2）低溫狀態(tài)時(shí)促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素和皮質(zhì)激素的分泌均受到抑制，血小板的活性降低，凝血功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體容易出現(xiàn)消化系統(tǒng)出血等并發(fā)癥［23］。（3）低溫狀態(tài)可使消化系統(tǒng)的血液循環(huán)減慢、血液供給減少，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢、胃腸的消化吸收及排泄功能障礙。護(hù)理措施：密切觀察患者的心率、皮膚顏色、有無嘔吐及嘔吐物性狀和顏色、有無黑便及量，定期化驗(yàn)血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)的變化等。低溫可能會(huì)對(duì)腸蠕動(dòng)造成損傷，如果在為患者提供亞低溫治療的同時(shí)，及時(shí)給予鼻飼治療可以預(yù)防胃腸道功能損傷，選擇適當(dāng)?shù)谋秋暊I(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)和適宜的營(yíng)養(yǎng)液溫度。

4.2.3 皮膚的護(hù)理。臨床觀察分析發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療過程中患者的皮膚容易出現(xiàn)損傷［22］。其可能的機(jī)制為：亞低溫患者由于長(zhǎng)期臥床，皮膚大面積與冰毯接觸，容易發(fā)生褥瘡和凍傷。護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者皮膚的溫度和顏色變化，如皮膚出現(xiàn)花斑說明末梢循環(huán)不良，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，給予按摩與必要的保暖；每隔2h要翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，防止暴力導(dǎo)致皮膚損傷；及時(shí)更換床單衣褲，保持床單清潔平整；降溫毯上平鋪雙層大單或治療巾墊于軀干部位避免和患者皮膚直接接觸，在患者臀部墊1塊紙尿片，戴冰帽時(shí)可以用小毛巾或軟布隔開耳廓及頸部，以免凍傷。

4.3 亞低溫治療的復(fù)溫過程 復(fù)溫過程是亞低溫治療的重要環(huán)節(jié)，科學(xué)、規(guī)范的恢復(fù)體溫對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義。在體溫恢復(fù)的過程中，由于體溫逐漸由低到高，將會(huì)引起機(jī)體的血管擴(kuò)張，血液分散至體表、四肢等部位，導(dǎo)致回心血量減少、血壓降低。如果過快的升高體溫，將導(dǎo)致血氧濃度降低、反跳性高熱，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)低血容量休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，需要科學(xué)、規(guī)范、緩慢的恢復(fù)體溫，有效避免復(fù)溫過快可能導(dǎo)致的上述問題。護(hù)理措施：復(fù)溫過程對(duì)患者的血壓、心率、體溫、呼吸等生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，針對(duì)復(fù)溫過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥注意其動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取有效的干預(yù)措施［24］。復(fù)溫期間需要選擇合適的復(fù)溫速率［25］，可以采用階梯式復(fù)溫方法，先停用冰毯，再停冰帽，然后蓋上棉被。

5 亞低溫治療的護(hù)理展望

顱腦損傷伴中樞性高熱的致死率和致殘率一直位于各類創(chuàng)傷之首，隨著研究的深入和設(shè)備的更新，對(duì)重癥顱腦損傷伴中樞性高熱的患者采用亞低溫治療技術(shù)已經(jīng)獲得滿意的臨床療效，該方法已經(jīng)在臨床中普遍開展。還需要進(jìn)一步的研究以確定亞低溫治療的最佳時(shí)間點(diǎn)、降溫持續(xù)時(shí)間及降溫速度和復(fù)溫的技術(shù)，以保證取得最佳療效的同時(shí)，有效避免不良反應(yīng)。

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