張紅霞

(天津市胸科醫(yī)院，天津 300222)

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醫(yī)藥管理

靜脈藥物調(diào)配中心在安全合理用藥中的作用

張紅霞

(天津市胸科醫(yī)院，天津 300222)

通過對靜脈藥物調(diào)配中心藥物調(diào)配環(huán)境、工作流程和管理制度、藥師對不合理醫(yī)囑的干預(yù)及核對制度的嚴(yán)格執(zhí)行等幾方面的分析與探討，特別是審方藥師對不合理醫(yī)囑的有效干預(yù)，其中包括藥物的配伍禁忌、溶媒的使用不當(dāng)、藥物的用法用量不當(dāng)及藥物的給藥頻次不當(dāng)?shù)葞追N情況的舉例分析。藥師在靜脈藥物調(diào)配中心的工作程序中通過嚴(yán)格審方及核對，能有效避免用藥錯誤，提高靜脈藥物治療的安全性、合理性和有效性。靜脈藥物調(diào)配中心工作的開展，加強(qiáng)了醫(yī)生、藥師和護(hù)士之間的聯(lián)系與溝通，為藥師提供了藥學(xué)與臨床相結(jié)合的平臺，提高了成品輸液的質(zhì)量和用藥合理性，減少了輸液反應(yīng)，在促進(jìn)臨床合理用藥和保障患者用藥安全方面發(fā)揮了非常重要的作用。

靜脈藥物調(diào)配中心，安全合理用藥

靜脈藥物調(diào)配中心是在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員監(jiān)護(hù)下，將原來分散在各個病區(qū)不潔凈的環(huán)境中調(diào)配的靜脈使用藥物，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員并在潔凈的環(huán)境中(萬級潔凈區(qū)，局部百萬級)進(jìn)行集中無菌加藥操作，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的成品輸液和藥學(xué)服務(wù)的功能部門。嚴(yán)格的醫(yī)囑審核、潔凈環(huán)境下的無菌操作、科學(xué)的工作流程、多環(huán)節(jié)的核對等工作，確保了成品輸液的質(zhì)量，在促進(jìn)臨床合理用藥和保障患者用藥安全方面發(fā)揮了非常重要的作用。

本院靜脈藥物調(diào)配中心現(xiàn)在正在籌備中，通過對國家法律規(guī)范及有關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)整理，筆者認(rèn)為，靜脈藥物調(diào)配中心在保障藥物的安全合理使用方面有以下作用。

1 靜脈藥物調(diào)配中心環(huán)境改善能夠保證藥物的無菌性

傳統(tǒng)臨床靜脈輸液中的加藥工作是由各病區(qū)護(hù)士在各自的治療室內(nèi)完成的，治療室是一個非封閉環(huán)境，各種操作暴露于非凈化空氣中，調(diào)配藥液時存在被污染的可能性，對患者的安全用藥存在隱患。靜脈藥物調(diào)配中心的配置區(qū)分為抗生素、細(xì)胞毒性藥物的配置倉和普通藥、腸外營養(yǎng)藥的配置倉。利用層流凈化技術(shù)控制空氣潔凈度，擺藥區(qū)的空氣潔凈度為30萬級，配置緩沖間的空氣潔凈度為10萬級，配置區(qū)內(nèi)的空氣潔凈度為萬級，生物安全柜和水平層流臺局部百級。配液人員在這樣的封閉潔凈環(huán)境中嚴(yán)格按照無菌配置技術(shù)操作配置藥物，可以保證靜脈滴注藥物的無菌性，防止微粒污染，保證了藥品質(zhì)量體系的連續(xù)性，提高患者用藥的安全性和有效性。

2 從工作流程和管理制度上提高配藥的準(zhǔn)確性

2.1 工作流程 靜脈藥物調(diào)配中心的工作流程科學(xué)、規(guī)范、合理，以及在管理上的統(tǒng)籌安排，可以提高藥物配制的準(zhǔn)確性。具體工作流程是：醫(yī)師輸入醫(yī)囑→護(hù)士校對醫(yī)囑→配液中心接收醫(yī)囑→審方藥師審核醫(yī)囑→確認(rèn)合理醫(yī)囑后分配輸液批次→打印藥品標(biāo)簽→藥師擺藥區(qū)擺藥貼簽；另一位藥師核對→藥物傳入配置間→藥師進(jìn)行輸液藥品調(diào)配→藥師在核對間內(nèi)核對輸液成品→藥師進(jìn)行成品包裝→護(hù)工配送至病區(qū)→護(hù)士接收核對→患者用藥。工作流程中每步程序都是責(zé)任到人、簽字核對，這樣提高了各環(huán)節(jié)工作人員的責(zé)任意識和安全意識，杜絕和減少了差錯的發(fā)生，保證了患者用藥安全[1]。

2.2 審方藥師嚴(yán)格審方 醫(yī)師將患者用藥醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送到靜脈藥物調(diào)配中心，審方藥師對醫(yī)囑認(rèn)真審核，檢查藥物的相互作用、配伍禁忌、相溶性、穩(wěn)定性、用法用量和給藥頻次等是否存在問題。凡有不合理用藥醫(yī)囑及時與病房醫(yī)生溝通，做相應(yīng)修改，并且做到及時記錄。對拒不修改的不合理醫(yī)囑，藥師拒絕調(diào)配。藥師應(yīng)定期把有共性的問題以內(nèi)部文件的形式發(fā)到各科室，以引起臨床醫(yī)生的注意，這樣就提高了藥物治療的有效性與合理性，彰顯了藥學(xué)督導(dǎo)作用，體現(xiàn)了靜脈藥物調(diào)配中心促進(jìn)臨床安全合理用藥方面的作用[2]。

2.3 條形碼掃描技術(shù) 條形碼掃描技術(shù)被運(yùn)用到靜脈藥物調(diào)配中心。審方藥師審核醫(yī)囑后打印輸液標(biāo)簽，每張輸液標(biāo)簽有獨(dú)立的匹配條形碼，藥師按輸液標(biāo)簽擺放藥品，將輸液標(biāo)簽粘貼在相應(yīng)的液體包裝上，藥品沖配前，藥師掃描條形碼計費(fèi)，確認(rèn)醫(yī)囑進(jìn)行沖配，輸液成品由傳遞窗傳出，核對藥師掃描條形碼確認(rèn)藥品已計費(fèi)和沖配，并通過掃描條形碼統(tǒng)計各病區(qū)、各批次成品的總袋數(shù)，確保輸液成品數(shù)量的準(zhǔn)確性。每次掃描條形碼時，電腦上都有相關(guān)人員的記錄，一旦出現(xiàn)差錯，可追溯到相應(yīng)責(zé)任人，提高了工作效率和工作質(zhì)量。

3 藥師對不合理醫(yī)囑的干預(yù)提高用藥的合理性

靜脈藥物調(diào)配中心接收到醫(yī)生為患者開具的醫(yī)囑后，審方藥師審核醫(yī)囑的正確性、完整性及合理性，對不合理的醫(yī)囑，通過反饋信息與提供資料、處方點(diǎn)評，甚至行政干預(yù)等方法多渠道進(jìn)行干預(yù)。

不合理醫(yī)囑有以下幾種情況:

3.1 配伍禁忌 配伍禁忌是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng)，可能發(fā)生沉淀、渾濁、變色及產(chǎn)生氣體等外觀異常的現(xiàn)象。有些藥品配伍后可能使毒副作用增強(qiáng)，也可能使作用減弱致使治療失敗或使治療作用過度增強(qiáng)而引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，乃至危害患者[3]。

常見的配伍禁忌方面的不合理醫(yī)囑有：①10%葡萄糖注射液500 ml+維生素B6注射液200 mg+氯化鉀注射液15 ml+脂溶性維生素Ⅱ2瓶+維生素C 注射液2 g。脂溶性維生素Ⅱ中含有維生素K1，其與維生素C注射液不能配伍[4]。②氯化鈉注射液250 ml+ 硫酸鎂注射液10 ml+葡萄糖酸鈣注射液2 g+濃氯化鈉注射液10 ml。鈣離子和鎂離子存在藥理性拮抗作用，鎂離子是鈣離子興奮作用的拮抗劑[5]。③10%葡萄糖注射液500 ml+維生素C注射液3g+維生素B6注射液300 mg+地塞米松磷酸鈉注射液10mg。維生素B6注射液與地塞米松注射液有配伍禁忌，不能加到同一組液體中使用[6]。

3.2 溶媒使用不當(dāng) 溶媒使用不當(dāng)會影響藥物的穩(wěn)定性，使藥物分解、變色或者出現(xiàn)沉淀等不良后果，影響藥物的治療作用。常見的有：①氯化鈉注射液+紫杉醇脂質(zhì)體, 由于氯化鈉可以影響脂質(zhì)體的電性而發(fā)生聚集，所以紫杉醇脂質(zhì)體只能選用5% 葡萄糖注射液做溶媒[7]。② 5%葡萄糖注射液100 ml+泮托拉唑40 mg。泮托拉唑是弱堿性藥物，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，易分解變色，在靜脈滴注時溶媒需用氯化鈉注射液100 ml[8]。③氯化鈉注射液250 ml+ 奧沙利鉑120 mg。奧沙利鉑不能用氯化鈉注射液稀釋, 應(yīng)當(dāng)用5% 葡萄糖注射液稀釋, 如果患者有糖尿病,可以適當(dāng)加入胰島素[9]。

3.3 藥物用法用量不當(dāng) 藥物用法用量不當(dāng)包括藥物濃度過低、藥物濃度過高或用藥劑量過大，這類不合理醫(yī)囑都有可能使患者處于潛在的危險之中。例如：①氯化鈉注射液500 ml+吉西他濱1.6 g。吉西他濱可抑制骨髓，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少及貧血。滴注藥物時間延長和增加用藥頻率可增大藥物的毒性，吉西他濱應(yīng)用氯化鈉注射液250 ml稀釋后靜脈滴注[10]。②氯化鈉注射液100 ml+多西他賽120 mg，醫(yī)囑中藥物濃度過高，多西他賽靜脈輸注時濃度應(yīng)<0.9 mg/ml。③氯化鈉注射液100 ml+香菇多糖2 mg，醫(yī)囑中藥物使用過量，香菇多糖應(yīng)該1 mg/次，2次/周。

3.4 給藥頻次不當(dāng) 這類不合理醫(yī)囑比較常見的是具有時間依賴性的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等。合理的給藥間隔是提高抗菌藥物療效、減少不良反應(yīng)和降低細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵之一[11]。藥物的殺菌效果取決于藥物在體內(nèi)的血藥濃度。這些藥物應(yīng)該1日多次給藥(2～4次/d)。有些醫(yī)生常常將這些藥物加大給藥劑量，1次/d給藥。這類不合理醫(yī)囑經(jīng)過靜脈藥物調(diào)配中心審方藥師的溝通干預(yù)，將得到了改正，保證了患者用藥的合理性及安全性。

4 嚴(yán)格執(zhí)行核對制度降低錯誤率

傳統(tǒng)臨床靜脈輸液中的加藥工作是由護(hù)士在病區(qū)治療室內(nèi)一人完成，沒有核對程序，對患者的安全合理用藥存在隱患。而靜脈藥物調(diào)配中心的工作流程中有多項(xiàng)核對環(huán)節(jié)。醫(yī)生開具醫(yī)囑后，護(hù)士轉(zhuǎn)抄核對；醫(yī)囑到靜配中心后，審方藥師嚴(yán)格審方；藥師根據(jù)輸液標(biāo)簽擺藥貼簽后，另一名藥師核對并簽字；藥師在配制間沖配藥液前，再次根據(jù)輸液標(biāo)簽核對藥品；藥液沖配完成后，在成品核對區(qū)藥師再次根據(jù)輸液標(biāo)簽及用完的空安瓿核對藥品的正確性；成品輸液到達(dá)病區(qū)后，護(hù)士按輸液標(biāo)簽與轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑進(jìn)行核對。這一系列的核對都是責(zé)任到人，多環(huán)節(jié)核對能有效防止差錯的發(fā)生[12]。

靜脈藥物調(diào)配中心輸液采用軟包裝液體，即封閉的非空氣依賴系統(tǒng)的袋裝輸液能有效控制空氣污染，大大提高輸液的安全性。同時靜脈藥物調(diào)配中心嚴(yán)格的環(huán)境清潔制度和上崗人員的崗位培訓(xùn)等也有效地提高了輸液的安全性。

靜脈藥物調(diào)配中心的建立，順應(yīng)了醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)調(diào)劑模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行模瑥?qiáng)調(diào)安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式的發(fā)展趨勢，為全面開展現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)開辟出新的領(lǐng)域。靜脈藥物調(diào)配中心的潔凈環(huán)境、凈化設(shè)備、環(huán)境清潔制度、無菌操作技術(shù)及流程、專業(yè)的藥學(xué)人員保證了成品輸液的質(zhì)量，減少了輸液反應(yīng)。同時藥師運(yùn)用自己的藥學(xué)專業(yè)知識借助先進(jìn)的信息網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格審核醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑的有效干預(yù)和臨床醫(yī)生、護(hù)士的有效溝通等，都避免了臨床用藥錯誤，提高了治療水平，保證了成品輸液的質(zhì)量和患者用藥的安全性及合理性。通過這些學(xué)習(xí)及整理，會對今后在配液中心的實(shí)際工作起到非常重要的作用。

1 孫曉梅．醫(yī)院藥房發(fā)生差錯事故原因及對策[J].中國誤診學(xué)雜志 ，2009，10(7)：385-389

2 盧來春，傅若秋．我院靜脈用藥調(diào)配中心的建立及運(yùn)行效果探討[J].中國藥房，2010，21(13)：1189-1190

3 李震，劉宏坤．我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析[J].醫(yī)藥監(jiān)管，2013，3(1)：147-148

4 丁亦凡，金嵐．靜脈用藥調(diào)配中心不合理用藥的分析與干預(yù)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，8(32)：301-302

5 郝志英，李亞東，張文靜．靜脈用藥調(diào)配中心合理用藥實(shí)踐與探討[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(10)：154-155

6 李玉蘭，張念森，丁召興，等．我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理用藥醫(yī)囑分析[J].北方藥學(xué)，2013，10(9)：84-85

7 李志宏，吳巧生，陳維紅．靜脈用藥調(diào)配中心4707份不合理用藥醫(yī)囑分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，33(1)：111-113

8 楊瓊．我院靜脈用藥調(diào)配中心在臨床安全合理用藥中的作用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(8)：217-218

9 趙志剛．臨床安全合理用藥案例分析500例[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:291

10 陳奇，劉秋瓊，劉曉琦.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討[J].中國藥房，2010，21(17)：1627-1630

11 張海燕，倪美鑫．我院2011年靜脈藥物配置中心不合理處方分析[J].中國藥業(yè)，2013，22(13)：41-42

12 李娜，劉晶，金桂蘭．靜脈用藥調(diào)配中心工作淺談[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(3)：284-285

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