李麗，徐勇，齊士勇

輸尿管鏡碎石術中防止結石移位策略的研究進展

李麗，徐勇，齊士勇△

輸尿管鏡碎石過程中結石向近端輸尿管移位是泌尿外科醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題。結石移位會造成患者醫(yī)療費用增加、住院時間延長。隨著輸尿管鏡技術的普及，防止結石移位已受到人們越來越多的重視和研究。近年來，許多防止結石近端移位的設備、裝置及技術逐漸應用于臨床，在一定程度上解決了結石移位的難題。本文針對輸尿管鏡碎石術中防止結石移位策略作一綜述。

輸尿管結石；輸尿管鏡檢查；碎石術；綜述；結石移位

輸尿管鏡碎石術（URSL）是治療輸尿管結石的重要方法，尤其是近些年腔內碎石技術和相關設備的進步，使得這項技術日益普及。然而，影響URSL成功率的因素較多，其中一個常見的問題就是結石及其碎片向近端輸尿管甚至腎盂內移位。鑒于此，許多新的輔助裝置及技術被應用于輸尿管鏡碎石術，以解決結石移位的問題?，F(xiàn)在可用的裝置和技術分為2類：基于機械形式的裝置和基于凝膠的技術，前者又可分為基于線性材料和基于球囊的裝置。本文通過復習文獻將目前URSL過程中防止結石移位的策略綜述如下。

1 URSL結石移位的原因及發(fā)生率

輸尿管鏡碎石過程中結石或結石碎片移位受多種因素的影響，包括輸尿管鏡插入時沖洗液體壓力過大，激光、氣壓彈或液電碎石過程中產(chǎn)生機械力量等。結石移位的程度一般取決于結石嵌頓的位置、程度以及鄰近的輸尿管擴張程度。據(jù)報道，28%～60%的輸尿管上段結石［1-2］、3%～15%的輸尿管下段結石［3-4］在輸尿管鏡碎石時會發(fā)生結石向近端移位。結石的移位將會導致手術時間延長、結石清除率下降、采取進一步治療如留置輸尿管支架、體外沖擊波碎石以及輸尿管軟鏡碎石的概率增高，相應的治療費用亦會增加［5-6］。另外，剩余的結石碎片會成為結石復發(fā)、泌尿道感染以及腎絞痛的源頭［7］。

2 基于機械形式的裝置

2.1基于線性材料的裝置

2.1.1結石網(wǎng)籃（1）套石網(wǎng)籃（Escape）。Escape是由4條鎳鈦合金線組成的結石網(wǎng)籃，其設計為零尖端，外徑為1.9 F。與普通結石網(wǎng)籃相比，其較小的直徑能保證在碎石術中沖洗液更好地灌注以獲取清晰的手術視野，并且亦允許使用激光纖維（200 μm）進行碎石，其特點是結石網(wǎng)籃可以轉動，以利于光纖對準結石的中心部位進行碎石。對手術更為有利的是Escape被設計成能展開為11 mm和15 mm 2種不同的直徑，較小直徑Escape可起到取石和碎石中的支撐作用，較大直徑Escape用來抓獲較大結石，亦有利于松開嵌頓于網(wǎng)籃內的結石。在使用輸尿管軟鏡治療腎結石時，Escape可以將腎下盞的結石抓取至腎盂內的有利位置進行碎石，由于零尖端設計，其損傷腎實質的概率亦下降。由于被設計成主要用于激光碎石，所以其主要缺點是不能兼容氣動和超聲碎石。最初的研究證明，對于輸尿管結石，無論是使用7.5 F輸尿管軟鏡碎石（3.6 F的工作通道），還是使用7 F硬性輸尿管鏡（5 F的工作通道）碎石，Escape都有100%的結石清除率，但該研究并沒有提供結石在輸尿管中的具體位置；對于腎結石，即使術中使用Escape，仍有33%的患者會有結石殘留；且在該研究中，有3例手術中激光損壞了Escape的鎳鈦合金絲線，導致網(wǎng)籃不能關閉從而影響結石的處理，被迫更換了網(wǎng)籃［8］。（2）Lithocatch網(wǎng)籃和Parachute網(wǎng)籃。亦有一些報道認為使用Lithocatch或者Parachute均能阻止結石后退［8-9］。Lithocatch網(wǎng)籃是由12根螺旋金屬絲線組成的網(wǎng)狀石籃，將其放置于輸尿管結石近端可用來阻止結石移位。Parachute網(wǎng)籃是多根金屬絲線組成的取石網(wǎng)籃，外徑為3.1 F，零尖端或者5 cm的絲狀尖端。由于Lithocatch和Parachute網(wǎng)籃的外直徑分別是2.2 F和3.1 F，所以在輸尿管鏡碎石過程中會占據(jù)較大的空間，影響沖洗液的灌注，從而影響碎石的效率。當這2種網(wǎng)籃完全張開時，其最大封堵直徑均比擴張的輸尿管小，防結石移位效果難以保證，因此這2種網(wǎng)籃不適于擴張明顯的輸尿管。

2.1.2結石錐（Stone cone）Stone cone自首次報道用于防止結石移位以來，已成為被研究最為廣泛的防止結石移位裝置。Stone cone由內導絲和0.038英寸（1英寸=0.025 4 m）的外鞘組成。內導絲覆蓋聚四氟乙烯，由遠側柔軟的尖端、錐形部分和近側主體部分組成。Stone cone的初期型號遠端部分長約25 cm，最新型號遠端只有10 cm。錐形部分為螺旋形不銹鋼絞線，覆蓋有鎳鈦合金，其外徑大小為7～10 mm，尖部孔隙寬2 mm，可以阻止2 mm的結石碎片通過。Stone cone的優(yōu)勢在于：（1）有效防止結石移位。Pardalidis等［10］使用氣動或液電碎石治療上段和下段輸尿管結石，結果顯示使用stone cone的患者無結石移位及結石殘留，而未使用者的對照組有23%的患者因結石移位殘留需要再次手術。（2）安全取石。較大的張力會使stone cone的線圈松解變直，并從結石或結石碎片上脫離，以避免輸尿管撕脫；且當結石碎片從輸尿管中取出時，所使用的張力要比傳統(tǒng)的網(wǎng)籃小。（3）適用于多種碎石方式，如氣壓彈道、鈥激光及液電碎石。但不適于腎盂輸尿管連接部的結石，亦不適于結石近端輸尿管擴張明顯者。

2.1.3結石阻塞膜（PerSys Accordion）PercSys Accordion是長度150 cm、外徑2.9 F的絲鞘系統(tǒng)，尖端為柔軟的、長約6 cm的聚氨酯葉片，覆蓋有親水涂層，能夠靈活穿過嵌頓的結石。葉片越過結石收起時，會形成7 mm或10 mm的類似洗瓶刷的障礙物，堵住并充滿輸尿管，阻止結石碎片的移位。PercSys Accordion優(yōu)勢在于：（1）有效防止結石移位。研究證實，使用PercSys Accordion輔助氣動碎石比對照組能減少3倍的潛在結石碎片，且使用PercSys Accordion配合氣動碎石治療較大結石時，需要更少的打擊次數(shù)及取石籃使用次數(shù)，結石移位與對照組相比明顯減少（0.7 mm vs 36 mm）［11］。（2）有效降低腎盂內壓。豬模型實驗證明，輸尿管鏡碎石過程中使用PercSys Accordion封堵輸尿管可有效降低腎盂內壓，從而較少沖洗液的反流［4］。PercSys Accordion的缺點是不適用于結石近端擴張明顯的患者，而且取石效果差，在使用PercSys Accordion的患者中僅10%能在不使用取石籃的情況下完全取出結石［12］。

2.1.4阻石網(wǎng)籃（NTrap）NTrap由網(wǎng)籃、鞘管和手柄組成，其直徑為2.8 F，總長度145 cm。網(wǎng)籃由鎳鈦合金線編織而成，中心網(wǎng)孔直徑＜1 mm，周邊網(wǎng)孔直徑＜2 mm。當網(wǎng)籃張開時呈曲棍球桿樣彎曲的網(wǎng)兜，直徑7 mm。其優(yōu)勢在于：（1）有效封堵結石。有研究證實使用Ntrap可明顯降低結石移位率、提高結石清除率［13］。目前臨床上已證實NTrap有助于降低＞3 mm殘留結石的發(fā)生率［14］。（2）取石效果安全。有研究顯示NTrap可以取出＞1 cm的結石碎塊，且當提取結石達到一定壓力時，網(wǎng)兜會翻轉釋放結石，避免對輸尿管的損傷［15］。其缺點在于不適于結石近段輸尿管擴張明顯的患者。

2.1.5真空負壓吸引裝置（Lithovac）Lithovac吸引裝置包含了一個4.8 F的中空探針，碎石時聯(lián)合一個0.8 mm氣動探針，灌注和吸引有各自獨立的通道，可以在碎石同時交替進行灌注和吸引，從而阻止結石移位。Delvecchio等［16］較早報道了21例氣壓彈道聯(lián)合Lithovac處理輸尿管結石，其中15例結石＞25 mm，并且位于輸尿管下段，使用氣動碎石聯(lián)合吸引器能防止結石移位，能達到95%的結石清除率。這種技術的優(yōu)勢是其有助于清除小的結石碎片和組織殘留物，從而保持手術視野清晰；其缺點在于需要較大口徑的輸尿管鏡來完成手術。

2.2基于球囊的裝置

2.2.1PassportPassport是腔內碎石術中最早嘗試用于阻止輸尿管結石移位的手段之一。此裝置未膨脹時的直徑為0.038英寸，比傳統(tǒng)的導絲更細，尖端柔軟靈活，能較容易通過結石。其氣囊被安裝在一根不銹鋼線上，擴張后其外徑可達12 F。術中使氣囊越過結石后，將其膨脹能較為有效地阻止結石及其碎片通過氣囊而發(fā)生移位。在更小內徑（＜12 F）的輸尿管中使用時甚至可以阻擋沖洗液的通過，沖洗液會將結石沖到輸尿管下段而不是沖到腎內。早期對Passport進行的初步臨床研究顯示，在Passport的輔助下進行輸尿管鏡碎石，69%的患者成功地放置了Passport，其中90%的患者完全清除了結石［4］。Passport氣囊的主要缺點是在擴張嚴重的輸尿管中會失去效果。一般情況下，輸尿管越粗，氣囊的阻石效果越差。另外，當激光或氣動碎石探針直接接觸氣囊時，會將其刺破從而導致阻石失敗。

2.2.2經(jīng)皮氣囊由于Passport氣囊最大直徑較小，其對于擴張的輸尿管阻石效果較差。因此，有學者發(fā)現(xiàn)碎石前經(jīng)皮留置1個7 F的氣囊導管于結石的上面，可以阻止結石及其碎片的移位。Dellabella等［17］在治療較大的嵌頓性輸尿管上段結石的研究中先行經(jīng)皮腎造瘺留置8 F腎造瘺管，1個月后通過腎造瘺口放置1個0.035英寸直徑的導絲至結石上方的輸尿管，移除腎造瘺管，在導絲的引導下插入7 F的氣囊封堵導管，然后再進行逆行輸尿管鏡碎石，結果未發(fā)現(xiàn)結石碎片后退、腎盂淋巴或者腎盂靜脈反流，其清石率高達100%。國內亦有學者使用此方法進行輸尿管鏡碎石。Qi等［18］使用經(jīng)皮氣囊封堵輔助的輸尿管鏡碎石術（POBC-URSL）治療52例較大嵌頓性輸尿管上段結石，腎造瘺與輸尿管鏡碎石一并完成，且留置的腎造瘺導管為8 F，氣囊最大直徑達15 mm，更適用于擴張的輸尿管。通過與經(jīng)皮腎鏡和其他防止結石移位的裝置輔助的輸尿管鏡碎石方式的比較，POBC-URSL兼具經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石的優(yōu)點。然而，經(jīng)皮氣囊封堵輔助的輸尿管鏡碎石更適用于較大的嵌頓性結石，因為嵌頓性結石往往合并不同程度的腎積水，有利于腎造瘺。

3 基于凝膠的防結石移位技術

3.1BackStopBackStop是一種新型的防結石移位技術，包含了水溶性的聚合物，有抗熱敏的特性。當溫度低于16℃時BackStop以液態(tài)形式存在，在體溫的溫度下會變成凝膠狀態(tài)。使用時BackStop被提前裝入無菌的2.5 mL或5 mL的注射器中，在輸尿管鏡的輔助下先將3 F～5 F輸尿管導管越過結石，然后將BackStop凝膠通過此輸尿管導管釋放到結石的后面形成一個同輸尿管形狀一樣的凝膠塞，阻止結石移位。在碎石結束后使用冷鹽水沖洗液溶解BackStop，亦可不用冷鹽水而讓BackStop在體內保持45 min后便可自行溶解，隨尿液排出體外。

Cheney等［19］對BackStop進行了一項治療輸尿管上段結石的前瞻性隨機對照研究，患者均成功地留置并取出Back?Stop，與對照組相比結石向近端移位明顯減少，結石移位率由60%降至15%，且使用BackStop組短期內并未發(fā)現(xiàn)不良發(fā)應，遠期隨訪亦未見輸尿管梗阻性病變，證實了BackStop的安全性和有效性。在Molina等［20］研究中，BackStop成功地防止了所有患者輸尿管上段結石的近端移位，清石率達到了100%。

BackStop的優(yōu)勢在于其適用于所有的碎石方式，尤其適用于擴張的輸尿管。相比于其他的防結石移位裝置，因其不占用輸尿管鏡的操作通道，故不阻礙沖洗液的通過而提供清晰的操作視野，從而利于碎石和清石。

3.2凝膠潤滑劑在BackStop研制成功之前，研究者們使用凝膠潤滑劑釋放于結石上方用來防止結石移位。Ali等［21］較早應用凝膠潤滑劑來防止結石移位，在其研究中使用大口徑輸尿管鏡通過結石后放置6 F的輸尿管支架，并且注入了1～2 mL的凝膠潤滑劑，將結石碎片粘住，從而阻止結石移位。然而，因為6 F的導管不能通過小口徑的輸尿管鏡，故該研究可重復性較差，且較少的出血會因凝膠的存在而模糊輸尿管鏡視野，限制了其使用。Mohseni等［22］使用利多卡因凝膠注入輸尿管上段結石的上端來阻止結石移位，發(fā)現(xiàn)使用利多卡因組與對照組相比，結石移位率明顯的下降（12.4% vs 44.4%，P=0.046），然而2組清石率并無明顯差別（93.7%vs 83.3%，P=0.384）。Zehri等［23］的研究也發(fā)現(xiàn)，使用利多卡因組與對照組相比結石移位明顯下降（4%vs 28%，P=0.002），但利多卡因組的清石率高于對照組（96%vs 72%，P=0.045）。

4 不同防結石移位裝置效果比較

4.1Stone cone和NTrap的比較Lee等［24］將結石放入直徑為12 mm的水平移液管內，并將其浸在生理鹽水中模擬體內碎石，發(fā)現(xiàn)使用鈥激光碎石時Stone cone或Ntrap結石移位發(fā)生率均較對照組低。然而，Holley等［25］在豬輸尿管模型中發(fā)現(xiàn)使用Ntrap較Stone cone的碎石效果更好，其原因可能是豬的輸尿管直徑較小，7 mm的NTrap能更完全封堵輸尿管。一項針對195例患者的臨床試驗顯示，與對照組相比，Stone cone和Ntrap均明顯減少了結石碎片的量，降低了輸尿管壁的損傷率以及二次手術的概率，但Stone cone能更有效地防止上段結石移位，清石率更高［26］。這主要由于Stone cone的錐形線圈可以封堵不擴張及擴張的輸尿管，而網(wǎng)籃直徑為7 mm的NTrap不能完全封堵擴張的輸尿管所致。

除了防止結石移位功能，Stone cone和NTrap亦有取出小結石或結石碎片的功能。如果取石時這些輔助裝置對輸尿管產(chǎn)生的應力較大，會導致輸尿管的損傷甚至撕裂傷。Montanari等［27］在體外實驗中發(fā)現(xiàn)，使用Ntrap取石時對輸尿管產(chǎn)生的應力比Stone cone取石產(chǎn)生的應力大。

4.2Stone cone、NTrap和PercSys Accordion比較Sen等［28］在相同激光能量下分別在Stone cone、NTrap以及PercSys Accordion輔助下進行體外碎石實驗，結果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，3種裝置均能提高碎石的效果，有效阻止大小2 mm的結石移位，3種裝置的效果無明顯差異。

Zhu等［29］通過體外實驗對Stone cone、NTrap以及Perc?Sys Accordion的插入所需力、可操縱性、徑向擴張和取出所需力、阻止結石移位的能力以及尖端的剛性等做了全面的比較，結果表明Stone cone的插入所需力明顯比PercSys Accor?dion和NTrap大；使用Stone cone較Ntrap、PercSys Accordion需要更多的插入次數(shù)Stone cone和PercSys Accordion穿過結石所需時間相似，均較NTrap明顯縮短；與NTrap和Stone cone比較，PercSys Accordion取出所需力最小。

4.3對腎臟保護作用的研究在輸尿管鏡碎石過程中沖洗液可導致腎盂內壓升高。研究表明，當腎盂內壓超過35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，會導致沖洗液腎內反流，引起菌血癥、敗血癥［30］。一項使用豬輸尿管作為模型的體外研究表明，使用PercSys Accordion會減小腎內壓，而Stone cone并無此保護功能［4］。然而事實上，由于基于線性材料的防結石移位裝置都不能完全封堵住輸尿管內腔，因此它們對腎盂內壓均無足夠的保護功能。

Cabrera等［31］認為理想的防結石移位策略必須具備3個要求：有效阻止結石移位（無論結石的大小），易于操作（使助手減少），能夠抵抗碎石裝置而不被破壞。目前各種輸尿管防結石移位裝置是安全有效的，尤其是對于輸尿管上段結石。但每種裝置有其優(yōu)缺點，手術之前應根據(jù)結石的大小、部位、輸尿管的擴張程度以及患者的經(jīng)濟情況選擇合理、有效的裝置。

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（2014-11-27收稿 2015-04-01修回）

（本文編輯 李國琪）

Research progress in strategy of preventing stone retropulsion during ureteroscopic lithotripsy

LI Li，XU Yong，QI Shiyong△
Department of Urology，the Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China△Reviser and Corresponding AuthorE-mail：yongshiqi@126.com

Stone retropulsion during ureteroscopic lithotripsy is a common troublesome problem for most urologists. Stone retropulsion can result in increase in health care cost and increased operative time.With the popularisation of ureteros?copy，additional procedures to treat residual migrated fragments has drawn more and more attention and research.In recent years，many equipment，devices and techniques are designed to resolve this big puzzle.We reviewed the literatures to sum?mary the strategy for preventing stone retropulsion during ureteroscopic lithotripsy.

ureteral calculi；ureteroscopy；lithotripsy；review；stone retropulsion

R693.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.07.033

天津市應用基礎及前沿技術研究計劃-自然科學基金一般項目（12JCYBJC31400）

天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科（郵編300211）

李麗（1975），女，本科，主要從事泌尿系結石的研究

△審校者及通訊作者E-mail:yongshiqi@126.com