楊 莉 游 權(quán) 張 穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

急性早幼粒細(xì)胞白血病是急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）的一種特殊類(lèi)型[1]，是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。臨床表現(xiàn)為貧血、繼發(fā)感染、出血、肝脾淋巴結(jié)腫大及其他浸潤(rùn)的表現(xiàn)。病情十分兇險(xiǎn)，在病情發(fā)展過(guò)程中尤其是使用維甲酸和（或）三氧化二砷化療時(shí)容易出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、感染、維甲酸綜合征、高白細(xì)胞綜合征、藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥[2]。如果處理不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)，很有可能危及生命。因此，對(duì)APL的并發(fā)癥或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行良好的護(hù)理是必不可少的。現(xiàn)將APL常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 維甲酸綜合征的護(hù)理

維甲酸綜合征是APL治療過(guò)程中出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥，患者常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉骨骼酸痛、胸悶氣促、水腫、高血壓、胸腔或心包腔積液等癥狀，如果觀(guān)察或處理不及時(shí)，患者會(huì)因呼吸窘迫或呼吸衰竭而死亡。因此，如果患者WBC明顯升高且粘滯度增大，要警惕維甲酸綜合征的發(fā)生[3]。密切觀(guān)察患者病情變化，鼓勵(lì)患者多飲水，保持大小便通暢，胸悶氣急時(shí)加大吸氧濃度，采取半臥位，并向患者告知相關(guān)注意事項(xiàng)，消除其焦慮及恐懼心理，使其積極配合治療和護(hù)理。

2 出血或DIC的護(hù)理

APL患者大多有明顯的出血傾向，在治療初期極易發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)生DIC。DIC是APL常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥和早期主要死亡原因之一。絕大多數(shù)APL患者在發(fā)病早期就可出現(xiàn)凝血功能異常，且這些患者在化療過(guò)程中，APL細(xì)胞也可以釋放大量促凝物質(zhì)及纖溶酶原激活物而誘發(fā)或加重DIC，導(dǎo)致重要器官出血，病情兇險(xiǎn)，病死率也極其高。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)有DIC并發(fā)癥的患者要加強(qiáng)早期臨床觀(guān)察及凝血功能監(jiān)測(cè)，能夠明顯降低DIC致死率，提高長(zhǎng)期生存率[4]。APL合并DIC的治療過(guò)程中注意查看患者血常規(guī)和凝血四項(xiàng)的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板（PLT）及 DIC全套，對(duì) PLT少于 20×109/L或者 DIC全套異常的患者及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極防護(hù)，囑其絕對(duì)臥床休息，并通過(guò)密切觀(guān)察患者生命體征及口腔、鼻腔、皮膚黏膜和牙齦情況預(yù)防出血的發(fā)生[5]。在砷劑治療過(guò)程中，藥物可以蓄積在全身各個(gè)臟器，患者鼻腔黏膜脆弱可能會(huì)出現(xiàn)鼻腔出血，一旦出血，及時(shí)給予棉球填塞止血，并囑患者不要摳鼻，不要用力擤鼻，用軟毛牙刷刷牙，勤剪指甲。責(zé)任護(hù)士要特別關(guān)注患者皮膚有無(wú)新發(fā)的瘀斑瘀點(diǎn)，牙齦是否滲血，大小便顏色以及血壓情況等[6]。由于DIC起病急，進(jìn)展快，有可能發(fā)生嚴(yán)重而明顯的出血，尤其是顱內(nèi)出血。因此，要時(shí)刻警惕有無(wú)頭痛、嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)出血癥狀。如果APL合并顱內(nèi)出血患者，需要緊急手術(shù)清除血腫，解除壓迫，并后續(xù)給予及時(shí)化療是挽救生命的關(guān)鍵[7]。

3 高白細(xì)胞綜合征的護(hù)理

高白細(xì)胞綜合征是APL患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)的一種危急并發(fā)癥。維甲酸治療過(guò)程中由于其誘導(dǎo)分化作用，外周血及骨髓中WBC會(huì)明顯增多，易發(fā)生高白細(xì)胞綜合征。故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)WBC計(jì)數(shù)的變化，一般每1～2 d查血常規(guī)1次。若WBC＞20×109/L時(shí)積極使用羥基脲或小劑量高三尖杉酯堿，并鼓勵(lì)患者多飲水，口服小蘇打堿化水化尿液。水化堿化尿液用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)及肢體的活動(dòng)情況。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果用藥期間出現(xiàn)外周血WBC過(guò)高時(shí)，可酌情選用白細(xì)胞單采分離，或應(yīng)用羥基脲、高三尖杉酯堿、阿糖胞苷等藥物進(jìn)行化療。如遇未按規(guī)定用法用量而發(fā)生急性中毒者，可用二巰基丙醇等藥物解救[8]。

4 感染的護(hù)理

化療藥物治療后可能會(huì)出現(xiàn)WBC明顯降低而導(dǎo)致患者抵抗力極其低下，注意預(yù)防感染，避免交叉感染。住單間或?qū)恿鞑》?，加?qiáng)患者病房的通風(fēng)和消毒，保持病房清潔衛(wèi)生，給予保護(hù)性隔離，囑家屬減少不必要的探視，做到探視結(jié)束立即進(jìn)行空氣消毒。加強(qiáng)口腔、肛門(mén)及皮膚的護(hù)理。督促患者戴口罩，鼓勵(lì)患者多飲水，三餐后、睡前用甲硝唑漱口液漱口，保持口腔清潔。便后及每晚溫水清洗肛周、會(huì)陰，再用l：5000的高錳酸鉀液坐浴，預(yù)防感染。高熱出汗后勤換衣服，及時(shí)洗澡，保持皮膚清潔等，發(fā)熱時(shí)及時(shí)抗感染治療[9,10]。

5 藥物副作用的護(hù)理

急性早幼粒細(xì)胞白血病在全反式維甲酸和三氧化二砷引入后，從惡性程度最高的白血病轉(zhuǎn)變成為最有可能被治愈的亞型[11]。但在三氧化二砷治療過(guò)程中易出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，囑患者調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，葷素搭配，鼓勵(lì)患者食用易消化、清淡無(wú)刺激飲食。多吃新鮮蔬菜、水果，高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免產(chǎn)氣、辛辣飲食。如果發(fā)生惡心、嘔吐時(shí)，要記錄嘔吐的次數(shù)、量及嘔吐物的性狀，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。同時(shí)幫助指導(dǎo)患者清潔口腔[12]。維甲酸治療過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生皮膚、口唇黏膜干燥及口腔潰瘍等，每天用溫水擦洗皮膚，口唇干燥者用植物油或油性乳膏外涂，皸裂者涂抗生素軟膏防止感染，有口腔潰瘍者局部用碘甘油涂擦[13]。還有文獻(xiàn)報(bào)道，APL患者口服維甲酸后會(huì)陰及肛周出現(xiàn)簇集性膿皰，使用紫外線(xiàn)治療可以達(dá)到很好的療效[14]。

6 小結(jié)

近年來(lái)隨著對(duì)APL細(xì)胞生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷提高和治療方法的不斷改進(jìn)，治療結(jié)果和預(yù)后得到了很大的改善，早期病死率明顯下降。但是由于APL病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)，多因DIC或原發(fā)性纖維蛋白溶解導(dǎo)致嚴(yán)重出血而早期死亡。因此，及時(shí)診斷與有效治療必不可少，同時(shí)，護(hù)士對(duì)患者病情嚴(yán)密觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其病情變化并有效地實(shí)施護(hù)理措施也是挽救患者生命，提高患者治愈率和生活質(zhì)量不可或缺的一部分。

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