李福龍

黑龍江省慶安縣人民醫(yī)院，黑龍江慶安 152400

糖尿病目前已成為危害人類健康的嚴重疾病，并逐年增多。據有關部門預計2030年全球糖尿病患者將達3.7億；我國將超過4 000余萬，而大部分患者都為2型糖尿病，糖尿病損壞患者胰島素抵抗及β細胞功能。糖尿病在臨床中屬于內科疾病范疇，但在一些情況下，需要采取外科治療方法，也有很多糖尿病患者合并一些并發(fā)癥及代謝功能紊亂[1]，這也是外科臨床手術中的危險因素之一。若患者需進行手術，外科醫(yī)生就要面對這一棘手問題，因此應不斷提高對糖尿病患者圍手術處理的重視程度，才能獲得令人滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2012年1月期間的29例外科并發(fā)糖尿病患者圍手術期治療的有關資料，對外科患者并發(fā)糖尿病的臨床特點及圍手術期控制血糖方法進行重點分析研究。這些患者中，男性19例，女性10例，年齡在42~79歲之間，平均年齡70.3歲，其中有20例患者年齡在60~80歲，占總數(shù)的68.9%。

1.2 外科疾病患者種類

該研究的29例患者中，有11例患者為慢性膽囊炎并膽囊結石，6例患者為急性闌尾炎 （其中1例患者闌尾發(fā)生穿孔并引發(fā)腹膜炎），4例患者為腸梗阻，3例患者為斜疝，2例患者為乳腺癌，1例患者為胃潰瘍并穿孔，1例患者為胃癌，1例患者為直腸癌。

1.3 糖尿病病情及臨床診斷

入院時20例患者已被診斷為糖尿病，占68.9%。其中有1例患者為1型糖尿病，19例患者為2型糖尿病。1例患者采用胰島素進行注射治療，13例需患者長期服用降糖藥物，2例患者采用間斷服藥進行治療，3例患者對飲食進行控制，1例患者記載不清。9例患者沒有糖尿病病史，占31.1%。有5例患者在住院檢查發(fā)現(xiàn)患者升高的空腹血糖而被診斷為糖尿病，其中3例患者因糖尿病而將手術推遲，2例糖尿病患者術前漏診而術后得到確診，都是急診手術患者。糖尿病患者病史最長的已達18年，有9例患者合并高血壓，11例患者合并冠心病。術前5例患者空腹血糖大于16.6 μmol/L，尿糖3個加號。

1.4 并發(fā)糖尿病肥胖患者的臨床治療

糖尿病患者實施減肥手術后其癥狀得到一定程度的緩解，這與術前糖尿病情況具有比較緊密的關系。糖尿病患者如超過10年病程，其術后癥狀不能得到明顯改善。病程超過3年的患者，術后控制血糖效果比較明顯。術前破壞β細胞功能比較輕微的患者，其術后腸道激素對于β細胞分泌胰島素具有比較明顯的促進效果。對于緩解糖尿病病情具有十分積極的作用，這與減輕體重程度、攝入食物量及病程等很多因素都具有一定的關系，這幾個因素之間的機制并發(fā)關系密切，術后改變胃腸道解剖結構及內分泌激素等方面也具有關鍵性作用。

腸促胰島素等胃腸道激素及腸促胰島素形成腸胰島軸，能夠調節(jié)腸道釋放胰島素?；啬c末端L細胞可分泌GLP-1，在胰島β細胞上發(fā)生作用使葡萄糖依賴性分泌胰島素增加，并對α細胞中胰高血糖素的分泌產生抑制作用。使患者胃排空減緩速度，食物延遲吸收及餐后血糖延緩升高。對于中樞神經系統(tǒng)具有一定的影響，使患者具有飽脹感、食欲減輕。另外，通過對肝細胞的增加、生成脂肪組織脂質，進而使胰島素不斷增加敏感性。

有關研究結果顯示，肥胖并患有糖尿病的患者，外科手術是一個比較有效的治療方法，并使患者體重減輕的同時，使糖尿病癥狀得到有效緩解。肥胖合并糖尿病患者實施減肥術后，約有超過85%的患者癥狀得到康復或不同程度的緩解，治愈患者約有75%。在治療糖尿病方面各類減肥手術效果各不相同，腹腔鏡胃可調節(jié)束帶術、袖狀胃切除術、膽胰分流及十二指腸轉位術等都是目前臨床中采用的主流減肥手術。實施手術后，在患者體重顯著降低前，將血糖水平快速恢復正常?；颊咴谛g前采用胰島素進行治療，術后將逐漸降低胰島素用量，幾乎所有患者都能在術后一個半月左右停止使用胰島素。與術前相比較，患者胰島素抵抗及糖化血紅蛋白指標也顯著降低，控制患者糖尿病效果在實施減肥手術后可長期保持有效。糖尿病且低BMI患者實施減肥手術還不具有充足的依據，這主要是由于糖尿病患者中低BMI是1型糖尿病，其產生與患者自身被破壞的免疫性β細胞具有一定關系，與2型糖尿病患者相比較而言，1型糖尿病患者實施減肥手術的效果相對較差一些。另外，減肥手術的實施對于預防糖尿病具有十分積極的作用。

有關研究結果表明，LAGB能夠使肥胖患者明顯改善胰島素抵抗和代謝綜合征，術前患者血糖偏高在實施手術后，將降低30倍患2型糖尿病的風險。并顯著降低發(fā)生術后代謝綜合征的機會。

1.5 外科并發(fā)糖尿病患者的圍手術期治療

糖尿病圍手術期處理主要在于對血糖及代謝紊亂的調整，保持患者機體內環(huán)境相對穩(wěn)定，加快患者傷口愈合，以免產生感染，手術并發(fā)癥將降低發(fā)生率。控制血糖方法應根據手術類型、急緩程度及糖尿病程度確定。糖尿病患者需擇期進行手術的，可在術前對糖尿病類型、治療情況進行明確，并發(fā)感染情況，選擇適宜的降糖藥物對血糖水平進行控制。患者血糖在術前控制的程度目前具有不同觀點，大部分人認為空腹血糖應位于5.5~8.3 μmol/L，而研究文獻中主張在8.1~8.7以內，但高血糖患者在術前空腹血糖平均都大于13.3 μmol/L，術后增加了并發(fā)癥及病死率。

因外科患者疾病種類存在一定區(qū)別，比較多見的就是2型糖尿病，并伴有不同程度的胰島素抵抗。所以，胰島素用量應基于對高血糖的控制，嚴格按照開始應用采用小劑，再進行個體化調整的原則。針對接受急診手術的一部分患者，尤其是老年患者，術前應進行常規(guī)檢查尿糖、空腹血糖及酮體，避免發(fā)生不應有的漏診。該研究中3例急診手術患者，術前沒有檢查空腹血糖，術后發(fā)生肺部感染、切口愈合不良時才通過檢查確診患有糖尿病。及時采取有效控制措施，才避免發(fā)生更為嚴重的并發(fā)癥。監(jiān)測外科糖尿病患者圍手術期的血糖指標非常重要，患者血糖指標過高或過低都將引發(fā)其產生昏迷，術中手術麻醉容易導致患者神志不清。因患者昏迷存在各種不同原因，若對患者不進行血糖監(jiān)測，處理就會產生偏差，進而導致比較嚴重的后果。

針對此類患者，術中應特別注意下列幾方面內容：一是選擇的麻醉方法應對患者生理狀態(tài)產生較小干擾，原則就是安全并能夠配合手術；二是手術應具有穩(wěn)、快、輕、準、較小損傷等特點，并使問題得到有效解決；三是術后應采取有效方法進行充分引流；四是具有足夠流體量，補液量與速度要對患者心、腎功能進行權衡，對出入水量進行嚴格計算；五是感染防控應有效，對于糖尿病患者的外科手術中控制血糖與感染都具有相同的重要性。

應用胰島素要注意，手術當天用量應是術前的一半左右，但患者血糖如高于11 μmol/L時可采用術前2/3左右，術后對血糖監(jiān)測時應考慮將余下的胰島素進行輸完。通常采用靜脈滴入方法，術前將4~5 U胰島素加入葡萄糖中，胰島素與糖比例在術后和飲食期間應保持在1∶3~1∶4左右，嚴重感染患者如伴有程度不同的胰島素抵抗，可將其比例調整到1∶2，控制血糖低于11 μmol/L，胰島素在進餐后采用皮下注射或靜脈滴注方法，并對餐前及四段尿糖監(jiān)測以結合具體情況隨時調整[3]，拆線后可向口服降糖藥進行逐漸過渡。

1.6 其它處理

1.6.1 積極控制感染 按照不同感染病因，培養(yǎng)體液進行藥敏試驗，采用具有廣譜作用的抗生素。另外，該研究中有11例患者術后發(fā)生感染，與圍手術期控制血糖效果不佳存在一定關系。1.6.2避免發(fā)生低血糖 糖尿病患者特別是老年患者，通常都伴隨腎糖閾增高，而肝功能不佳患者，將降低胰島素滅活降解功能，血糖水平呈現(xiàn)波動性的臨床表現(xiàn)。此外，外科感染患者通常都存在胰島素抵抗，應適當增加胰島素用量[4]。而控制感染后，胰島素提高敏感性，應使胰島素用量適當減少，以免患者發(fā)生低血糖昏迷。

2 結果

該研究患者中盡管具有較多的老年患者，但沒有1例死亡病例，術后有6例患者產生切口感染，3例患者產生肺部感染，2例患者產生泌尿系統(tǒng)感染，1例急診患者中術后并發(fā)血糖昏迷。

3 討論

一是老年患者比較多見，具有嚴重的心腦并發(fā)癥，手術中具有較大風險。該研究病例中，有20例患者超過60歲，9例患者為高血壓，11例患者為冠心病，對手術具有較差的耐受性，較低的機體抵抗力，增加了產生代謝紊亂可能性，明顯提高了手術危險性。

二是術后患者容易產生感染，并具有較多的并發(fā)癥。糖尿病患者具有較低的細胞免疫力功能，降低了中性粒細胞趨化及吞噬功能，而糖尿病性微細胞病變導致患者體內發(fā)生組織循環(huán)障礙，供應能量不足，低蛋白血，增加了組織滲透壓，導致患者機體降低了抵抗力，容易產生全身性及局部性感染。而感染通常將加重患者糖尿病病情，難以控制血糖，甚至發(fā)生高滲性非酮性昏迷[2]。

[1]鄭江,王剛,李東,等.腹腔鏡在外科疾病診斷中的應用[J].中國誤診學雜志,2010(19):56-58.

[2]賈冰心.糖尿病并發(fā)外科疾病的臨床分析[J].吉林醫(yī)學,2012(20):29-31.

[3]原華.糖尿病并發(fā)外科疾病的臨床護理觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2012(17):38-40.

[4]沈思,林運開.糖尿病并發(fā)外科疾病的疾病報告[J].臨床泌尿外科雜志,2013(15):39-42.