張宏偉

虎林市紅十字醫(yī)院普外科，黑龍江虎林 158400

糖尿病是一種比較常見的代謝病，據(jù)統(tǒng)計(jì)糖尿病患者一生中有近一半的機(jī)會(huì)采取手術(shù)方法治療。但外科疾病并發(fā)糖尿病也不絕對禁忌手術(shù)，對外科手術(shù)與糖尿病之間的關(guān)系進(jìn)行正確處理，關(guān)鍵在于降低患者術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率及死亡率。外科糖尿病的臨床治療主要在于對患者血糖的控制，保持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，促進(jìn)患者傷口愈合，避免發(fā)生感染，使產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯降低[1]。

隨著臨床中不斷增多的糖尿病患者，其產(chǎn)生外科急癥并逐步增加了采取手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。對患者血糖進(jìn)行安全有效控制以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，日益引起廣泛關(guān)注。收集2012年1月—2013年1月期間的19例外科急癥手術(shù)合并糖尿病患者有關(guān)治療并對其臨床診治情況進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2013年1月期間的19例外科急癥手術(shù)合并糖尿病患者有關(guān)資料，其中有11例男患者，8例女患者，患者年齡在31~77歲之間，平均年齡為64.2歲。有15例患者在50~77歲之間，占78.9%。9例患者為急性闌尾炎，其中4例患者闌尾穿孔伴腹膜炎；1例患者為急性膽囊炎伴結(jié)石嵌頓，1例患者為急性化膿性膽囊炎，2例患者為胃十二指腸潰瘍穿孔，1例患者為腸傷寒穿孔，1例患者為急性壞死性筋膜炎，1例患者為急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，2例患者為腹股溝疝嵌頓，1例患者為外傷性肝脾破裂。

患者就診時(shí)有16例患者主訴有糖尿病史，都是2型糖尿病，其中13例患者采用口服降糖藥進(jìn)行治療，3例患者采用單純控制飲食及運(yùn)動(dòng)進(jìn)行治療；經(jīng)術(shù)前對患者空腹血糖至少檢查2次都顯示升高，3例患者尿糖陽性而診斷為患有糖尿病。患有糖尿病病史的患者最長已有25年，7例患者合并患有高血壓病，3例患者合并患有冠心病，1例患者合并糖尿病足。術(shù)前檢查患者空腹血糖大于13.8 mmol/L尿糖（+++）的患者有2例；10例患者空腹血糖在8.9~13.8 mmol/L。

1.2 方法

所有患者都實(shí)施急診手術(shù)進(jìn)行治療，具有自服降糖藥患者術(shù)前將口服藥物停用。在術(shù)前檢測血糖，有8例患者有條件檢查空腹血糖，其余患者都在餐后發(fā)病。血糖都在7.7~10.2 mmol/L之間，術(shù)中對患者采用5 g葡萄糖、1U胰島素比例進(jìn)行治療；血糖值大于13.8 mmol/L時(shí)，可采用500 mL生理鹽水與8~12 U胰島素進(jìn)行靜脈滴注。術(shù)后當(dāng)天每隔2~4 h監(jiān)測一次患者血糖，并結(jié)合空腹血糖檢測結(jié)果對胰島素用量進(jìn)行調(diào)整，控制血糖小于10 mmol/L。如果患者術(shù)后產(chǎn)生感染，就要采用胰島素繼續(xù)治療。該研究中有3例患者術(shù)后控制血糖在4.1~6 mmol/L并進(jìn)行對照觀察。

外科急癥在臨床中通常都是發(fā)病迅速，術(shù)前可用于臨床檢查及準(zhǔn)備的時(shí)間不夠充足。若患者沒有糖尿病既往病史，在急癥發(fā)作過程中，就容易發(fā)生將糖尿病遺漏的情況。很多患者都是在術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良等癥狀時(shí)，對血糖指標(biāo)進(jìn)行檢查才得以發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)糖尿病。這對于急癥手術(shù)患者實(shí)施手術(shù)治療，尤其是實(shí)施全身麻醉的大手術(shù)將產(chǎn)生非常嚴(yán)重的危險(xiǎn)。

外科急癥并發(fā)糖尿病患者在術(shù)前與擇期手術(shù)的患者處理不同，通常利用常規(guī)檢查血糖對糖尿病患者血糖控制程度進(jìn)行了解，若發(fā)現(xiàn)患者高血糖，就要對患者復(fù)查并檢查其尿糖指標(biāo)，如果兩次血糖值都明顯正常且尿糖結(jié)果為陽性，就可確診為糖尿病[2]。臨床中一般應(yīng)控制血糖6.1~11 mmol/L的患者，將其作為可耐受手術(shù)狀態(tài)；如果 術(shù)前空腹血糖大于10.0 mmol/L或餐后2 h血糖大于13.8 mmol/L，應(yīng)作為手術(shù)相對禁忌癥，并采取有效措施對血糖進(jìn)行積極控制。血糖在7.7~10 mmol/L的患者，可采用500 mL5%葡萄糖鹽水與6~8 U胰島素進(jìn)行靜脈滴注；血糖大于13.8 mmol/L的患者，可采用8~12 U胰島素按照4~6 U/h速度進(jìn)行靜脈滴注。術(shù)中可按照這一方案進(jìn)行，如果手術(shù)需要較長時(shí)間，可在術(shù)中每隔1~2 h對患者血糖進(jìn)行一次監(jiān)測?？刂蒲菓?yīng)保持在6.8~10 mmol/L，不可小于3 mmol/L或大于14 mmol/L。因糖尿病患者容易發(fā)生感染，所以，不管時(shí)都發(fā)生感染，術(shù)前都要采用廣譜抗生素以避免術(shù)后發(fā)生感染。

術(shù)后采用胰島素控制血糖在正常范圍能夠降低患者外科應(yīng)激炎癥反應(yīng)，有關(guān)研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者注入胰島素使控制血糖在正常范圍，使氮丟失、脂肪酸濃度、物質(zhì)利用在正常范圍，術(shù)后最好控制血糖小于10 mmol/L。術(shù)后當(dāng)天應(yīng)每隔應(yīng)2~4 h對患者血糖進(jìn)行一次監(jiān)測，血糖平穩(wěn)后每天可監(jiān)測1~3次。通常情況下，靜脈滴注可按照5 g：1U比例滴注葡萄糖與胰島素。血糖大于11 mmol/L時(shí)，可采用500 mL5%葡萄糖鹽水與8~12 U胰島素。術(shù)后當(dāng)天通常采用50~150 g葡萄糖，補(bǔ)糖患者術(shù)后2 d內(nèi)不應(yīng)小于200 g。禁食患者應(yīng)靜滴持續(xù)24 h，直到正常進(jìn)食再調(diào)整為皮下注射方法，傷口愈合后才能結(jié)合患者具體情況選擇胰島素還是口服降糖藥。應(yīng)用胰島素過程中應(yīng)對血鉀進(jìn)行定期監(jiān)測并及時(shí)補(bǔ)充，以免發(fā)生低血鉀情況。

患者應(yīng)避免發(fā)生低血糖，術(shù)中、術(shù)后患者發(fā)生低血糖更加具有危險(xiǎn)性，因此控制血糖因遵循寧高勿低原則。血糖小于2.8 mmol/L時(shí)可發(fā)生血糖反應(yīng)，嚴(yán)重低血糖容易引起低血糖昏迷，因此術(shù)中、術(shù)后英對患者血糖、生化指標(biāo)定期監(jiān)測，隨時(shí)對胰島素用量進(jìn)行調(diào)整，若發(fā)生低血糖反應(yīng)可立即采取措施進(jìn)行處理，通常能夠避免產(chǎn)生低血糖昏迷，該研究中沒有發(fā)生低血糖昏迷的患者[3]。

對可能產(chǎn)生的感染進(jìn)行積極控制，血糖大于11mmol/L時(shí)患者體內(nèi)細(xì)胞將降低吞噬功能，容易發(fā)生感染或感染控制難度加大。因此可在早期采用高效廣譜抗生素，有關(guān)資料顯示，控制血糖后將明顯降低發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。該研究中在術(shù)后發(fā)生切口感染的3例患者，采用抗生素治療并控制血糖后全部治愈。對于外科糖尿病患者，對血糖與感染的控制都十分重要。

選擇適宜的術(shù)后血糖控制方法已逐漸成為臨床醫(yī)生的研究熱點(diǎn)，有學(xué)者對比研究術(shù)后不同血糖控制方法，認(rèn)為與傳統(tǒng)控制血糖方法相比較，術(shù)后將患者血糖嚴(yán)格控制在正常范圍，將明顯降低產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率及死亡率。

2 結(jié)果

19例患者中有15例患者術(shù)后控制血糖低于10毫摩/升，4例患者術(shù)后控制血糖在4.1~6 mmol/L。發(fā)生切口感染、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染的患者各有1例。沒有發(fā)生低血糖昏迷及死亡的患者。有3例患者在術(shù)后發(fā)生切口感染，其中泌尿系統(tǒng)感染及肺部感染患者各有1例。該研究中，醫(yī)生將其中7例患者術(shù)后血糖控制在4.1~6 mmol/L，沒有產(chǎn)生感染或死亡的病例，與有關(guān)資料是符合的[4]。

3 討論

外科急癥普遍存在創(chuàng)傷、感染及一些應(yīng)急情況等臨床表現(xiàn)，這將使患者增加分泌胰高血糖素、兒茶酚胺及類固醇激素，減少血漿胰島素，進(jìn)而患者升高血糖。在患者實(shí)施手術(shù)的麻醉過程中，患者精神普遍較為緊張，疼痛及手術(shù)中的出血等都將使應(yīng)激反應(yīng)加重，內(nèi)分泌狀態(tài)在此狀態(tài)對糖尿病將產(chǎn)生嚴(yán)重影響，對患者外科疾病病情產(chǎn)生加重，進(jìn)而也使糖尿病病情加重。外科急癥患者大部分都患有感染性疾病，疾病控制難度較大，術(shù)后易發(fā)生其它感染，嚴(yán)重患者還將產(chǎn)生費(fèi)酮性高滲性昏迷。

糖尿病患者組織一般不具有較強(qiáng)的生長能力，在實(shí)施胃腸道外科手術(shù)后，患者傷口需要較長時(shí)間才能完全愈合，因此應(yīng)將患者的禁食時(shí)間適當(dāng)予以延長，以避免患者傷口產(chǎn)生口瘺。在實(shí)施膽道手術(shù)后的患者，其T管引流應(yīng)將置管期適當(dāng)延長，以避免形成竇道不良情況進(jìn)而出現(xiàn)膽瘺。因此，在置管時(shí)間上應(yīng)保持在術(shù)后一個(gè)月以上。糖尿病患者因脂肪和糖代謝發(fā)生一定程度的紊亂，而增大血液的粘稠度，進(jìn)而對微循環(huán)產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而形成血栓，一般在臨床中可采用對微循環(huán)具有改善作用的藥物進(jìn)行治療，可獲得較好的治療效果。

在并發(fā)糖尿病的外科手術(shù)患者中，應(yīng)避免在術(shù)中發(fā)生低血糖，由于低血糖對患者影響很大，患者意識清晰時(shí)，醫(yī)生可很容易地結(jié)合低血糖癥狀進(jìn)行甄別，但在全麻手術(shù)過程中，通常會(huì)被認(rèn)為是“淺麻醉”而耽誤及時(shí)治療。手術(shù)過程中或術(shù)后患者發(fā)生無法正常解釋的低血壓或意識延遲清醒，就要注意患者出現(xiàn)低血糖，若得到確診就要結(jié)合血糖指標(biāo)進(jìn)行靜脈滴注葡萄糖，使患者血糖保持相對穩(wěn)定。在治療過程中，最應(yīng)該注意的是避免患者血糖發(fā)生較大的波動(dòng)，術(shù)后尤其是禁食期間靜脈滴注胰島素，控制血糖在7.1~9.8 mmol/L之間?；颊唢嬍郴謴?fù)正常后，可調(diào)整為胰島素皮下注射直到采用口服藥物對血糖進(jìn)行控制。

[1]胡磊,涂丹.普外科患者并存糖尿病的圍手術(shù)期處理[J].臨床外科雜志,2011(9):558-560.

[2]《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009.

[3]許濤,邵永勝.腹部手術(shù)后兩種不同血糖控制方案對臨床結(jié)果的影響[J].臨床外科雜志,2006(9):552-554.

[4]蔣樹林,王華明.外科急診的臨床治療探討[J].臨床外科雜志,2013,11.