何廣榮 李洪偉

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,早產(chǎn)兒的存活率已大大提高,而如今需要更多關(guān)注的是其生存質(zhì)量的問題。Meford[1]的建立在萊溫守恒模式基礎(chǔ)上針對早產(chǎn)兒的健康促進(jìn)理論，主張環(huán)境的干預(yù)能幫助早產(chǎn)兒恢復(fù)完整或健康的狀態(tài)。光是環(huán)境中的重要元素,所以住院環(huán)境中的燈光越來越多地受到國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。目前我國及國外的NICU都是采用了《新生兒個性化發(fā)展護(hù)理模式》[2]中倡導(dǎo)的將新生兒置于持續(xù)暗光環(huán)境中的建議。這種方法忽略了患兒出生之前在子宮內(nèi)與外部環(huán)境亮-暗周期變化同步的胎兒周期。將患兒在持續(xù)暗光環(huán)境下?lián)狃B(yǎng)，剝奪了患兒在整個孕期建立的白天的信息。有研究[3]報道稱持續(xù)暗光撫養(yǎng)對于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育或睡眠模式?jīng)]有提高作用。為了解不同光線對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，本文對國內(nèi)外近年來NICU中的光線水平對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響的研究進(jìn)展綜述如下。

1 不同光線的定義

1.1 持續(xù)暗光 目前我國及國外的NICU都是采用了 《新生兒個性化發(fā)展護(hù)理模式》[2]中指出將早產(chǎn)兒置于暗光環(huán)境的建議:患兒的暖箱24 h持續(xù)覆蓋一層遮蓋物，它可以降低光線的亮度，而形成一種持續(xù)的暗光水平。

1.2 循環(huán)光線 以24 h為一個循環(huán)模擬自然光線,與白天相對應(yīng)的12 h采取亮光線,另外的12h采取暗光線[4]。

2 不同光線對早產(chǎn)兒的影響

2.1 不同光線對早產(chǎn)兒生理節(jié)律的影響 國內(nèi)的學(xué)者對循環(huán)光線的研究基本是正性結(jié)果。周期性變化的光線能促進(jìn)早產(chǎn)兒晝夜節(jié)律的形成，誘導(dǎo)早產(chǎn)兒睡眠-活動模式，訓(xùn)練嬰兒生物鐘的發(fā)展,提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量[5，6]。姬靜璐等[7]研究顯示患兒出院后7天、14天、1個月隨訪，接受循環(huán)光線組出院后家庭護(hù)理中有關(guān)睡眠問題所占比例明顯少于單一明亮光線和單一昏暗光線。而國外學(xué)者的研究結(jié)果則眾云紛層。

Rivkees等[4]發(fā)現(xiàn)在暗光組或出院前未實行循環(huán)光線的早產(chǎn)兒這種白天-夜晚規(guī)律活動的建立要更晚一些，并且認(rèn)為循環(huán)光組更早在出生后矯正胎齡達(dá)37周時就出現(xiàn)了規(guī)律的生理周期。Mann等[8]報道循環(huán)光線組的早產(chǎn)兒出院回家后進(jìn)入白天-夜晚循環(huán)光線狀態(tài)使得睡眠時間和體重增加了。但是在大樣本的研究中發(fā)現(xiàn)足月兒與早產(chǎn)兒在睡眠生理規(guī)律，白天和夜晚的持續(xù)睡眠，或者是開始長時間的持續(xù)睡眠時間方面沒有不同[9，10]。Shimada等[9]研究顯示白天-夜晚的生理規(guī)律從48周時開始形成,另一項研究[11]結(jié)果顯示建立白天-夜晚生理規(guī)律的時間是44.8周。Majid[11]研究顯示生理規(guī)律的建立與日齡關(guān)系密切，而沒有光線的效果或者日齡與環(huán)境相互作用的效果。以上結(jié)果雖有分歧，但循環(huán)光是一個具有發(fā)展性的推薦并且沒有副作用。

2.2 不同光線對早產(chǎn)兒心率、血氧飽和度的影響 Taheri P等[12]通過用窗簾把早產(chǎn)兒房間的窗戶遮擋以減少10lux的光線，結(jié)果顯示患兒血氧的平均值在遮擋階段比未遮擋階段要高出很多,這個結(jié)果與Anand’s[13]研究是一致的，患兒的心率平均值在遮擋階段比未遮擋階段要偏低，但無統(tǒng)計學(xué)意義。Shedan等[14]觀察了處于暗光環(huán)境和亮光環(huán)境時患兒的睡眠狀態(tài),發(fā)現(xiàn)亮光環(huán)境下患兒會有更多的快速動眼睡眠時項（REM），REM被認(rèn)為是一種心率、血壓、大腦代謝和血氧有波動的不穩(wěn)定狀態(tài)。Ozawa M等[15]的數(shù)據(jù)顯示不同的照明條件影響早產(chǎn)兒的生理響應(yīng)，與此同時，逐漸增加光線可使他們逐步適應(yīng)高照明，預(yù)防Spo2指標(biāo)的下降。

2.3 不同光線對早產(chǎn)兒體重的影響 林躍梅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，改良式溫箱罩創(chuàng)造的周期性變化的光線有助于早產(chǎn)兒消化吸收,從而進(jìn)奶量增加,嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況減少。姬靜璐等[7]研究顯示周期性晝夜光線組較單一明亮光線、單一昏暗光線組生理性體重下降幅度小。但Boo[17]的研究顯示循環(huán)光組與持續(xù)暗光組相比在體重增長方面無統(tǒng)計學(xué)意義。且持續(xù)暗光組出生后14天時的體重更高而且恢復(fù)到出生體重的時間更短,他們分析了自己研究結(jié)果與其他NICU的報道比較，NICU的光照強(qiáng)度（暖箱旁的燈在打開狀態(tài)時）是很低的，只有（78.4±24.7）lux。低的光照強(qiáng)度可能是造成兩組在體重增長量上無統(tǒng)計學(xué)差異的原因。

2.4 不同光線對早產(chǎn)兒其它方面的影響 Boo[17]的研究顯示持續(xù)暗光組的低出生體重兒在新生兒呼吸窘迫綜合征、動脈導(dǎo)管未閉,生后Apgar評分＜7，并需要呼吸支持方面有更高的患病率。Miller等[18]研究還發(fā)現(xiàn)，循環(huán)光線組與暗光組相比，過渡到胃腸道喂養(yǎng)的時間更短，使用呼吸機(jī)和光療的時間縮短，并表現(xiàn)出很強(qiáng)的儀器監(jiān)測協(xié)調(diào)性。有研究[19]根據(jù)正常人體生物鐘的規(guī)律,周期性控制環(huán)境光線對早產(chǎn)兒的刺激，結(jié)果循環(huán)光線組與持續(xù)暗光組患兒禁食時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明在同等禁食的情況下，循環(huán)光線能縮短喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間，及早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。NICU由于病情觀察及治療需要,使用熒光燈,24 h持續(xù)照射,早產(chǎn)兒畏光,而且強(qiáng)光刺激可能損傷未成熟兒的視網(wǎng)膜,影響視覺發(fā)育,導(dǎo)致弱視、斜視的發(fā)生。國內(nèi)研究[20]顯示住院期間過多光照可對早產(chǎn)兒產(chǎn)生不利影響，包括視網(wǎng)膜損害、睡眠模式紊亂、近日節(jié)律形成障礙及生長發(fā)育落后等。另外，何廣榮等[21]的研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)光線對于早產(chǎn)兒的膽紅素代謝有積極作用，且持續(xù)暗光組的患兒經(jīng)皮膽紅素的變異性高，表明處于持續(xù)暗光環(huán)境下的患兒在藍(lán)光治療之余由于未接受白天光線的照射使膽紅素值有較頻繁的反彈，而處于亮-暗循環(huán)光線環(huán)境下的患兒在接受藍(lán)光治療時間之外則顯現(xiàn)出經(jīng)皮膽紅素值的反彈性低。

3 小結(jié)

在美國兒科學(xué)會和美國大學(xué)的婦產(chǎn)科關(guān)于 《早產(chǎn)兒護(hù)理指南》中指出，在NICU和過渡病房中，使用規(guī)律的白天-夜晚的循環(huán)光作為一種潛在的益處已經(jīng)記錄在案。晝夜周期性光照條件下，早產(chǎn)兒在體重增長、生后行為發(fā)育、喂養(yǎng)適應(yīng)性等方面更具良性發(fā)展[22，23]。因此對NICU的早產(chǎn)兒的光線管理是有意義的，尤其是循環(huán)光線對于早產(chǎn)兒，能使其感覺更舒適，有助于早產(chǎn)兒消化吸收,從而促進(jìn)奶量增加,而嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況則減少，能更好的促進(jìn)其體重的增長，使用呼吸機(jī)和光療的時間縮短促進(jìn)膽紅素的排泄，并促進(jìn)其更早的建立以24小時為周期的生理規(guī)律。

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