何廣榮 李洪偉

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,早產(chǎn)兒的存活率已大大提高,而如今需要更多關(guān)注的是其生存質(zhì)量的問(wèn)題。Meford[1]的建立在萊溫守恒模式基礎(chǔ)上針對(duì)早產(chǎn)兒的健康促進(jìn)理論，主張環(huán)境的干預(yù)能幫助早產(chǎn)兒恢復(fù)完整或健康的狀態(tài)。光是環(huán)境中的重要元素,所以住院環(huán)境中的燈光越來(lái)越多地受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。目前我國(guó)及國(guó)外的NICU都是采用了《新生兒個(gè)性化發(fā)展護(hù)理模式》[2]中倡導(dǎo)的將新生兒置于持續(xù)暗光環(huán)境中的建議。這種方法忽略了患兒出生之前在子宮內(nèi)與外部環(huán)境亮-暗周期變化同步的胎兒周期。將患兒在持續(xù)暗光環(huán)境下?lián)狃B(yǎng)，剝奪了患兒在整個(gè)孕期建立的白天的信息。有研究[3]報(bào)道稱持續(xù)暗光撫養(yǎng)對(duì)于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育或睡眠模式?jīng)]有提高作用。為了解不同光線對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外近年來(lái)NICU中的光線水平對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響的研究進(jìn)展綜述如下。

1 不同光線的定義

1.1 持續(xù)暗光 目前我國(guó)及國(guó)外的NICU都是采用了 《新生兒個(gè)性化發(fā)展護(hù)理模式》[2]中指出將早產(chǎn)兒置于暗光環(huán)境的建議:患兒的暖箱24 h持續(xù)覆蓋一層遮蓋物，它可以降低光線的亮度，而形成一種持續(xù)的暗光水平。

1.2 循環(huán)光線 以24 h為一個(gè)循環(huán)模擬自然光線,與白天相對(duì)應(yīng)的12 h采取亮光線,另外的12h采取暗光線[4]。

2 不同光線對(duì)早產(chǎn)兒的影響

2.1 不同光線對(duì)早產(chǎn)兒生理節(jié)律的影響 國(guó)內(nèi)的學(xué)者對(duì)循環(huán)光線的研究基本是正性結(jié)果。周期性變化的光線能促進(jìn)早產(chǎn)兒晝夜節(jié)律的形成，誘導(dǎo)早產(chǎn)兒睡眠-活動(dòng)模式，訓(xùn)練嬰兒生物鐘的發(fā)展,提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量[5，6]。姬靜璐等[7]研究顯示患兒出院后7天、14天、1個(gè)月隨訪，接受循環(huán)光線組出院后家庭護(hù)理中有關(guān)睡眠問(wèn)題所占比例明顯少于單一明亮光線和單一昏暗光線。而國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果則眾云紛層。

Rivkees等[4]發(fā)現(xiàn)在暗光組或出院前未實(shí)行循環(huán)光線的早產(chǎn)兒這種白天-夜晚規(guī)律活動(dòng)的建立要更晚一些，并且認(rèn)為循環(huán)光組更早在出生后矯正胎齡達(dá)37周時(shí)就出現(xiàn)了規(guī)律的生理周期。Mann等[8]報(bào)道循環(huán)光線組的早產(chǎn)兒出院回家后進(jìn)入白天-夜晚循環(huán)光線狀態(tài)使得睡眠時(shí)間和體重增加了。但是在大樣本的研究中發(fā)現(xiàn)足月兒與早產(chǎn)兒在睡眠生理規(guī)律，白天和夜晚的持續(xù)睡眠，或者是開(kāi)始長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)睡眠時(shí)間方面沒(méi)有不同[9，10]。Shimada等[9]研究顯示白天-夜晚的生理規(guī)律從48周時(shí)開(kāi)始形成,另一項(xiàng)研究[11]結(jié)果顯示建立白天-夜晚生理規(guī)律的時(shí)間是44.8周。Majid[11]研究顯示生理規(guī)律的建立與日齡關(guān)系密切，而沒(méi)有光線的效果或者日齡與環(huán)境相互作用的效果。以上結(jié)果雖有分歧，但循環(huán)光是一個(gè)具有發(fā)展性的推薦并且沒(méi)有副作用。

2.2 不同光線對(duì)早產(chǎn)兒心率、血氧飽和度的影響 Taheri P等[12]通過(guò)用窗簾把早產(chǎn)兒房間的窗戶遮擋以減少10lux的光線，結(jié)果顯示患兒血氧的平均值在遮擋階段比未遮擋階段要高出很多,這個(gè)結(jié)果與Anand’s[13]研究是一致的，患兒的心率平均值在遮擋階段比未遮擋階段要偏低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shedan等[14]觀察了處于暗光環(huán)境和亮光環(huán)境時(shí)患兒的睡眠狀態(tài),發(fā)現(xiàn)亮光環(huán)境下患兒會(huì)有更多的快速動(dòng)眼睡眠時(shí)項(xiàng)（REM），REM被認(rèn)為是一種心率、血壓、大腦代謝和血氧有波動(dòng)的不穩(wěn)定狀態(tài)。Ozawa M等[15]的數(shù)據(jù)顯示不同的照明條件影響早產(chǎn)兒的生理響應(yīng)，與此同時(shí)，逐漸增加光線可使他們逐步適應(yīng)高照明，預(yù)防Spo2指標(biāo)的下降。

2.3 不同光線對(duì)早產(chǎn)兒體重的影響 林躍梅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，改良式溫箱罩創(chuàng)造的周期性變化的光線有助于早產(chǎn)兒消化吸收,從而進(jìn)奶量增加,嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況減少。姬靜璐等[7]研究顯示周期性晝夜光線組較單一明亮光線、單一昏暗光線組生理性體重下降幅度小。但Boo[17]的研究顯示循環(huán)光組與持續(xù)暗光組相比在體重增長(zhǎng)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且持續(xù)暗光組出生后14天時(shí)的體重更高而且恢復(fù)到出生體重的時(shí)間更短,他們分析了自己研究結(jié)果與其他NICU的報(bào)道比較，NICU的光照強(qiáng)度（暖箱旁的燈在打開(kāi)狀態(tài)時(shí)）是很低的，只有（78.4±24.7）lux。低的光照強(qiáng)度可能是造成兩組在體重增長(zhǎng)量上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

2.4 不同光線對(duì)早產(chǎn)兒其它方面的影響 Boo[17]的研究顯示持續(xù)暗光組的低出生體重兒在新生兒呼吸窘迫綜合征、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,生后Apgar評(píng)分＜7，并需要呼吸支持方面有更高的患病率。Miller等[18]研究還發(fā)現(xiàn)，循環(huán)光線組與暗光組相比，過(guò)渡到胃腸道喂養(yǎng)的時(shí)間更短，使用呼吸機(jī)和光療的時(shí)間縮短，并表現(xiàn)出很強(qiáng)的儀器監(jiān)測(cè)協(xié)調(diào)性。有研究[19]根據(jù)正常人體生物鐘的規(guī)律,周期性控制環(huán)境光線對(duì)早產(chǎn)兒的刺激，結(jié)果循環(huán)光線組與持續(xù)暗光組患兒禁食時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在同等禁食的情況下，循環(huán)光線能縮短喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間，及早開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)。NICU由于病情觀察及治療需要,使用熒光燈,24 h持續(xù)照射,早產(chǎn)兒畏光,而且強(qiáng)光刺激可能損傷未成熟兒的視網(wǎng)膜,影響視覺(jué)發(fā)育,導(dǎo)致弱視、斜視的發(fā)生。國(guó)內(nèi)研究[20]顯示住院期間過(guò)多光照可對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生不利影響，包括視網(wǎng)膜損害、睡眠模式紊亂、近日節(jié)律形成障礙及生長(zhǎng)發(fā)育落后等。另外，何廣榮等[21]的研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)光線對(duì)于早產(chǎn)兒的膽紅素代謝有積極作用，且持續(xù)暗光組的患兒經(jīng)皮膽紅素的變異性高，表明處于持續(xù)暗光環(huán)境下的患兒在藍(lán)光治療之余由于未接受白天光線的照射使膽紅素值有較頻繁的反彈，而處于亮-暗循環(huán)光線環(huán)境下的患兒在接受藍(lán)光治療時(shí)間之外則顯現(xiàn)出經(jīng)皮膽紅素值的反彈性低。

3 小結(jié)

在美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)大學(xué)的婦產(chǎn)科關(guān)于 《早產(chǎn)兒護(hù)理指南》中指出，在NICU和過(guò)渡病房中，使用規(guī)律的白天-夜晚的循環(huán)光作為一種潛在的益處已經(jīng)記錄在案。晝夜周期性光照條件下，早產(chǎn)兒在體重增長(zhǎng)、生后行為發(fā)育、喂養(yǎng)適應(yīng)性等方面更具良性發(fā)展[22，23]。因此對(duì)NICU的早產(chǎn)兒的光線管理是有意義的，尤其是循環(huán)光線對(duì)于早產(chǎn)兒，能使其感覺(jué)更舒適，有助于早產(chǎn)兒消化吸收,從而促進(jìn)奶量增加,而嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況則減少，能更好的促進(jìn)其體重的增長(zhǎng)，使用呼吸機(jī)和光療的時(shí)間縮短促進(jìn)膽紅素的排泄，并促進(jìn)其更早的建立以24小時(shí)為周期的生理規(guī)律。

〔1〕 Meford LC.指導(dǎo)早產(chǎn)兒護(hù)理實(shí)踐的健康促進(jìn)理論 [J].Nursing Science Quarterly,2004,17(3):260-266.

〔2〕 Als H,Lawhon G,Brown E,et al.Individualized behavioral and environmental care for the very low birth weight preterm infant at highrisk for broncho pulmonary dysplasia:neonatal intensive care unit and developmental outcome[J].Pediatrics,1986,78(6):1123-1132.

〔3〕 Ariagno RL,Thoman EB,Boeddiker MA,et al.Developmental care does not alter sleep and development of premature infants[J].Pediatrics,1997,100(6):E9.

〔4〕 Rivkees SA,Mayes L,Jacobs H,et al.Rest-activity patterns of premature infants are regulated by cycled lighting[J].Pediatrics,2004,113(4):833-839.

〔5〕 魏睿宏，鄭潤(rùn)紅，林躍梅，等.改良式溫箱罩周期變化的光線對(duì)早產(chǎn)兒晝夜節(jié)律形成的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(4)：23-24.

〔6〕 孫慧清,熊虹.燈光與早產(chǎn)兒休息活動(dòng)模式關(guān)系的臨床研究[J].中國(guó)新生兒雜志,2008,23(2):78-80.

〔7〕 姬靜璐，楊小巍，李少華.晝夜周期性光照對(duì)晚期早產(chǎn)兒的影響[J].中國(guó)新生兒科雜志，2015，30（3）:210.

〔8〕 Mann NP,Haddow R,Stokes L,et al.Effect of night and day on preterm infants in a newborn nursery: randomised trial[J].Br Med J(Clin Res Ed)，1986，293（6557）:1265-1267.

〔9〕 Shimada M,Segawa M,Higurashi M,et al.Development of the sleep and wakefulness rhythm in preterm infants discharged from a neonatal care unit[J].Pediatr Res，1993，33（2）:159-163.

〔10〕 Shimada M,Takahashi K,Segawa M,et al.Emerging and entraining patterns of the sleep-wake rhythm in preterm and term infants[J].Brain Dev 1999，21（7）:468-473.

〔11〕 Majid Mirmiran,Roger B,Baldwin,et al.Circadian and sleep development in preterm infants occurs independently from the influences of Environmental Lighting[J].Pediatr Res，2003,53(6):934-938.

〔12〕 Tahri P,Abbasi E,Adbeyazdan z,et al.The effects of a designed program on oxygen saturation and heart rate of premature infants hospitalized in neonatal intensive care unit of Al-Zahra hospital in Isfahan in 2008-2009[J].Ran J Nurs Midwifery Res，2010，15(2):66-70.

〔13〕 Anand KJ.Effects of perinatal pain and stress[J].Prog Brain Res，2000,122:117-129.

〔14〕 Sheldon SH,Bell E.Light,sleep，and development[J].Pediatrics，1987，79（6）:1053-1054.

〔15〕 Ozawa M,Sasaki M,Kanda k.Effect of procedure light on the physiological responses of preterm infants[J].Jpn J Nurs Sci.2010，7（1）：76-83.

〔16〕林躍梅,吳燕丹，魏睿宏，等.改良式溫箱罩周期變化的光線對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(14):3306-3307.

〔17〕 Boo NY,Chee SC,Rohana J.Randomized controlled study of the effects of different durations of light exposure on weight gain by preterm infants in a neonatal intensive care unit[J].Acta Pediatr，2002,91（6）:674-679.

〔18〕 Miller CL,White R,Whitman TL,et al.The effects of cycled versus non-cycled lighting on growth and development in preterm infants[J].Infant Behav Dev，1995，(18):87-95.

〔19〕何廣榮，李洪偉.循環(huán)光線對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受影響的觀察[J].天津護(hù)理，2014,22（5）：440.

〔20〕曹霞，王春玲.早產(chǎn)兒對(duì)光線及噪音的預(yù)防[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014，14(21):256.

〔21〕何廣榮，付麗，李洪偉，等.NICU中光線水平對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育影響的研究[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014,14（3）：282-283.

〔22〕 Morag I，Ohlsson A.Cycled light in the intensive care unit forpreterm and low birth weight infants[J].Cochrane Database SystRev，2011，（1）:CD006982.

〔23〕 Guyer C，HuberR，F(xiàn)ontijn J，et al.Cycled light exposurereduces fussing and crying in very preterminfants[J].Pediatrics，2012，130（1）:145-151.