王若梅

(天津市安定醫(yī)院，天津 300222)

精神疾病病人由于各種原因?qū)е碌牡?墜床在護(hù)理不良事件中占較大比率。病人跌倒/墜床所造成的傷害也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因之一。PDCA循環(huán)法是促進(jìn)護(hù)理安全管理的有效方法[1]。我科運(yùn)用PDCA管理方法預(yù)防住院病人跌倒/墜床的發(fā)生，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2014年1月至12月我科收治住院病人95例，采用 《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估—護(hù)理措施指導(dǎo)》進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，評定內(nèi)容包括：年齡、意識狀態(tài)、活動(dòng)情況、營養(yǎng)狀況、視力、藥物因素，跌倒史共7項(xiàng)。具體評分標(biāo)準(zhǔn)分為1～4分，總分28分。其中≤7～10分為高風(fēng)險(xiǎn)，11～13分為中度風(fēng)險(xiǎn)，14～20分為低風(fēng)險(xiǎn)。病人入院當(dāng)日首評，以后每周評1次，連續(xù)2次20分以上可不再評。經(jīng)評估存在跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的病人共32例，其中高風(fēng)險(xiǎn)病人 1例（10分），中度風(fēng)險(xiǎn) 8例（11～12分），低風(fēng)險(xiǎn) 23例（14～18 分），年齡 60～78（68.5±5.6）歲，均為女性，根據(jù)中國精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3，診斷分別為精神分裂癥22例，情感性精神障礙7例，腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙2例，中度精神發(fā)育遲滯1例，其中使用抗精神病藥物治療的占93%。

2 計(jì)劃階段（Plan）

2.1 因素分析

2.1.1 病人及家屬因素 32例病人中65歲以上老人28例，由于老年人視力下降，動(dòng)作緩慢，反應(yīng)遲鈍，走路不便，易出現(xiàn)跌倒/墜床。精神病人大多長期住院，部分為孤老病人，長期缺乏家屬探視，鞋子穿著破舊，鞋底打滑，極易發(fā)生跌倒。

2.1.2 治療及藥物因素 抗精神病藥物常見的不良反應(yīng)有急性肌張力障礙、藥源性帕金森綜合征、直立性低血壓、藥源性癲癇等。藥物反應(yīng)所導(dǎo)致低血壓，肌肉震顫，坐立不安，走路不穩(wěn)的病人5例，因長期服用精神科藥物所引起的錐體外系反應(yīng)。發(fā)生這些常見的藥物不良反應(yīng)時(shí)，病人可能因?yàn)轭^暈、肌肉痙攣動(dòng)作不協(xié)調(diào)而跌倒。行無痙攣電休克治療（MECT）病人1例，治療后病人處于意識模糊狀態(tài)，常出現(xiàn)惡心，躁動(dòng)不安，動(dòng)作無意識，易發(fā)生墜床。

2.1.3 疾病及癥狀因素 精神病癥狀尤其是陽性癥狀常表現(xiàn)出無法控制的行為紊亂，如爬高、奔跑、躁動(dòng)，與其他病人易產(chǎn)生沖突，這些行為容易發(fā)生意外，也是導(dǎo)致跌倒易發(fā)的因素[2]。雙相情感障礙躁狂發(fā)作病人2例，由于情緒激動(dòng)，易激惹，容易與其他病友發(fā)生爭執(zhí)而導(dǎo)致跌倒；腦血管疾病病人2例由于行動(dòng)遲緩，走路不穩(wěn)易引起跌傷；中度精神發(fā)育遲滯伴有癲癇史跌倒史1例，行為異常走路不穩(wěn)或癲癇發(fā)作時(shí)易出現(xiàn)跌倒/墜床。

2.1.4 護(hù)理人員因素 由于護(hù)理工作繁忙，病人數(shù)量較多，部分護(hù)理人員對防止跌倒/墜床事件缺乏足夠重視，健康宣教不到位。巡視制度未能落實(shí)或不到位，尤其是夜間巡視。許多精神病人會(huì)出現(xiàn)日落綜合征，特征為白天煩躁，夜間失眠，定向障礙，精神混亂，共濟(jì)失調(diào)或意外摔傷[3]。

2.2 進(jìn)行評估，制定計(jì)劃及防范措施 采用風(fēng)險(xiǎn)評估表，對病人進(jìn)行跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估，以《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估-護(hù)理措施指導(dǎo)》為評估工具，≤7～10分為高風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)評分結(jié)果可以為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。加強(qiáng)宣教，如有病情變化及時(shí)評估并作出指導(dǎo)；做好重點(diǎn)病人的護(hù)理；密切觀察病情及時(shí)反饋處理藥物副作用；加強(qiáng)病房安全管理等。

3 執(zhí)行階段（Do）

3.1 加強(qiáng)病情評估，設(shè)立明顯標(biāo)識 病人入院時(shí)，即對病人進(jìn)行評估，根據(jù)量表評分，高風(fēng)險(xiǎn)病人住重點(diǎn)病房，二級護(hù)理病人，安排住在離衛(wèi)生間較近的病房，方便病人出入廁所。每日檢查病人所穿鞋子是否合腳防滑，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)更換。在床頭設(shè)立明顯標(biāo)識，提醒護(hù)理人員注意。

3.2 加強(qiáng)病房環(huán)境安全管理 每個(gè)病室固定床位數(shù)，一級病室床位10張，二級病室床位5張，床間距固定距離1.5 m，以免空間狹窄，給病人行動(dòng)帶來不便。每日值班護(hù)士檢查病房內(nèi)設(shè)施完善情況，尤其是洗漱間，衛(wèi)生間水管等處，有滲水漏水問題及時(shí)報(bào)修，保證設(shè)施完好。病房走廊，沐浴間衛(wèi)生間兩側(cè)設(shè)置安全扶手。保潔員清潔地面時(shí)，要放置醒目的防滑提示牌。

3.3 特殊時(shí)間段安全管理 開飯時(shí)段，由護(hù)士組織病人在大廳統(tǒng)一進(jìn)餐，待病人落座后，護(hù)士推車按順序發(fā)飯，避免擁擠。沐浴時(shí)間，護(hù)士組織病人分批洗浴，年齡較大，行動(dòng)不便的病人，由護(hù)士親自陪同洗浴，避免病人擁擠推搡，發(fā)生爭執(zhí)導(dǎo)致跌倒。對2例雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者，情緒激動(dòng)，易與他人發(fā)生爭執(zhí)，隔離于發(fā)泄室或重點(diǎn)病房，出入病房必須有護(hù)士陪同，洗漱時(shí)間與其他病友分開，避免出現(xiàn)意外。在早、晚餐等特殊時(shí)間段，護(hù)士長合理安排工作人員，彈性排班，增加護(hù)士人數(shù)，方便管理，有效降低了因擁擠爭執(zhí)而發(fā)生跌倒的可能性。

3.4 加強(qiáng)宣教 在病房宣傳欄內(nèi)張貼通俗易懂的宣教畫報(bào)，每周五在探視時(shí)間對所有患者及家屬開展教育講座30 min，讓病人及家屬了解可能會(huì)造成跌倒/墜床的因素，如何及時(shí)自我發(fā)現(xiàn)用藥反應(yīng)，出現(xiàn)跌倒/墜床時(shí)如何處理。平時(shí)更換體位時(shí)要注意動(dòng)作放緩慢，若有跌倒前兆，如頭昏眼花，應(yīng)及時(shí)坐下或蹲下，盡量減少可能從高處跌倒所導(dǎo)致的傷害。對于部分有陪護(hù)人員的病人，入院時(shí)要對陪護(hù)人員進(jìn)行防跌倒/墜床教育講座。利用探視和健康教育講座時(shí)間對高風(fēng)險(xiǎn)病人及家屬反復(fù)宣教，取得家屬和病人的理解合作。護(hù)士長對病人及陪護(hù)、家屬不定時(shí)進(jìn)行回顧性詢問，考察宣教效果。

3.5 落實(shí)巡視制度，及時(shí)處理藥物副作用 一級護(hù)理病人住重點(diǎn)病房，24 h監(jiān)護(hù)。二級護(hù)理病人2 h巡視1次，夜間半小時(shí)巡視1次。長期服用精神科藥物，易出現(xiàn)藥物反應(yīng)而導(dǎo)致跌倒/墜床。部分病人加用降壓藥，降糖藥很可能會(huì)造成低血壓，從而出現(xiàn)跌倒/墜床。對5例發(fā)生明顯藥物反應(yīng)的病人轉(zhuǎn)入重點(diǎn)病室，密切觀察病情變化，耐心聆聽病人主訴，及時(shí)與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑減少藥量或停藥、給予拮抗藥物。其中2例腦血管疾病病人，告之陪護(hù)人員出入病室一定要有人攙扶跟隨。1例行無痙攣電休克病人，術(shù)后2 h，病人意識模糊，遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束，以防出現(xiàn)無意識的跌倒/墜床。

3.6 加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)病人的護(hù)理 1例中度精神發(fā)育遲滯病人，伴癲癇史1年，跌傷史半年。病人曾因跌倒導(dǎo)致右股骨粗隆骨折，治療后畸形愈合，無法正常行走。病人住重點(diǎn)病房，床頭有防跌倒/墜床明顯標(biāo)識，并加裝床檔。護(hù)理人員24 h看護(hù)，入睡時(shí)，利用床檔避免病人出現(xiàn)墜床，將便椅放置于床邊，護(hù)士協(xié)助病人使用便椅。每日護(hù)士教導(dǎo)其正確下床姿勢，在病室內(nèi)協(xié)助行走，進(jìn)行功能鍛煉，強(qiáng)化下肢訓(xùn)練。及時(shí)與家屬溝通，為病人加營養(yǎng)餐，增加蛋白質(zhì)攝入，強(qiáng)化體質(zhì)，增加肌肉韌性與骨質(zhì)硬度。病人活動(dòng)于護(hù)士視線范圍之內(nèi)，確保病人按時(shí)服用抗癲癇藥物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作先兆，如突然失神，尖叫，倒地。發(fā)作時(shí)注意保護(hù)病人，緩解期病人意識模糊，遵醫(yī)囑予以保護(hù)性約束，防止墜床。通過以上護(hù)理措施的落實(shí)，該病人在住院期間未出現(xiàn)跌倒/墜床不良事件。

3.7 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn) 以護(hù)士長為主，每月對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，通過理論學(xué)習(xí)與實(shí)際演練，掌握跌倒/墜床防范預(yù)案，出現(xiàn)跌倒/墜床后的應(yīng)急措施，急救流程。正確掌握與病人、家屬溝通的技巧。建立不良事件討論本，對于已經(jīng)發(fā)生的跌倒/墜床事件及時(shí)處理，并主動(dòng)上報(bào)，總結(jié)發(fā)生不良事件的原因，制定改進(jìn)措施。加深護(hù)理人員對發(fā)生跌倒/墜床所致不良后果的認(rèn)識，從而提高其警惕性。

4 檢查階段（Check）

護(hù)士長每月進(jìn)行考核，護(hù)理人員對于跌倒/墜床因素，危害后果的相關(guān)知識的掌握。不定時(shí)抽查，護(hù)理人員對預(yù)防跌倒/墜床措施的落實(shí)情況，通過與病人及家屬交談，了解其對該措施的認(rèn)知和接受程度。隨時(shí)檢查病房環(huán)境是否存在危險(xiǎn)因素，及時(shí)處理并解決。

5 處理階段（Action）

充分發(fā)揮三級質(zhì)控管理作用，落實(shí)三級質(zhì)量控制檢查，及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，對跌倒/墜床相關(guān)護(hù)理措施未執(zhí)行到位的原因加以分析，護(hù)士長每月對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，將成功的護(hù)理實(shí)例，如對高風(fēng)險(xiǎn)評分病人的護(hù)理，在住院期間未出現(xiàn)跌倒/墜床，作為推動(dòng)下一個(gè)循環(huán)的動(dòng)力。對存在的問題，部分護(hù)士對跌倒/墜床相關(guān)知識掌握情況不合格分析原因，如培訓(xùn)方式是否得當(dāng)，一次培訓(xùn)內(nèi)容是否過多等，針對原因，加以整改，再次培訓(xùn)，加強(qiáng)考核，與績效掛鉤，提出持續(xù)改進(jìn)措施，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)完善，使得PDCA管理持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

6 效果

通過統(tǒng)計(jì)2013年1月至12月我科住院病人有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的病人共30例，不慎被推倒，撞倒3例，占10%。2014年1月至12月我科通過實(shí)行PDCA循環(huán)管理方法，對存在跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行預(yù)防該不良事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，32例有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的病人中僅出現(xiàn)1例滑倒，占3.1%，未造成不良后果。

7 小結(jié)

跌倒/墜床是精神科住院病人容易出現(xiàn)的意外，不僅給病人自身帶來生理上的不良后果，也是造成醫(yī)患矛盾原因之一。將PDCA應(yīng)用于預(yù)防精神科病人跌倒/墜床的管理工作，通過評估，篩選出高危人群，分析高危因素，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，完善跌倒/墜床的防范預(yù)案及應(yīng)對措施。通過對護(hù)理人員的培訓(xùn)，對患者及家屬的健康教育，使全體人員認(rèn)識到跌倒/墜床帶來的不良后果，早期干預(yù)防范，落實(shí)措施，最終降低跌倒/墜床的發(fā)生率，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

〔1〕 朱麗莉.PDCA循環(huán)法在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥，2011,24（1）：159-160.

〔2〕 吳秋鳴.住院精神病患者跌傷原因分析與護(hù)理對策[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2014,26（18）：122-123.

〔3〕 孫倩.淺談老年精神障礙患者防摔傷的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,34（20）：3074.