康 穎

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

創(chuàng)傷性窒息（traumatic asphyxia）是由于外力擠壓胸部、上腹部，在受擠壓瞬間，傷者聲門(mén)突然緊閉，氣道及肺內(nèi)空氣不能外溢，胸內(nèi)壓力驟升，沖擊腔靜脈，通過(guò)血流傳到顱內(nèi)血管，引起頭面部、頸部及上胸部皮膚彌漫性出血的一種綜合征，又稱(chēng)擠壓紫紺綜合征。該疾病在臨床上并不常見(jiàn)，約占胸部損傷的2%～8%[1]。成人創(chuàng)傷性窒息幾乎全部合并肋骨骨折、肺挫傷、顱腦損傷等合并傷，診斷及治療顯著復(fù)雜，早期治療如處理不當(dāng)，病情往往很快加重，甚至死亡[2]。我科自2010年5月至2012年10月共收治6例創(chuàng)傷性窒息患者，現(xiàn)將觀察與護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6例均為男性，年齡19～48歲。6例均因直接暴力擠壓胸部或胸腹部導(dǎo)致創(chuàng)傷性窒息，因墻體或其他重物倒塌3例，車(chē)禍所致2例，機(jī)械故障所致1例，被擠壓時(shí)間約為5～20 min。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例均有面、頸、肩及上胸部廣泛的皮下出血瘀點(diǎn)和瘀斑，雙眼球結(jié)膜下水腫、出血，其中2例頭面、頸、胸部腫脹，皮膚紫紺，雙眼結(jié)膜呈紫紅色，口腔、鼻腔黏膜出血。6例均有不同程度的胸痛伴胸悶、憋氣及呼吸困難，2例伴有連枷胸。3例早期有低血壓，心率快等休克表現(xiàn)。4例傷后有短暫意識(shí)喪失，清醒后訴頭痛、頭暈，有煩躁、譫妄或嗜睡，2例伴嘔吐，3例早期有雙眼視物不清。

1.3 并發(fā)癥 6例均合并多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷，4例合并血?dú)庑兀?例合并氣胸，1例合并胸骨骨折及心肌挫傷，3例合并雙側(cè)鎖骨骨折，2例合并雙側(cè)肩胛骨骨折，1例合并左側(cè)肱骨骨折。

1.4 轉(zhuǎn)歸 本組6例患者住院15～24天，均治愈出院。

2 觀察與護(hù)理

2.1 急救時(shí)的觀察與護(hù)理

2.1.1 觀察呼吸狀態(tài)、呼吸道是否通暢 立即清除口咽鼻部的灰塵、積血及嘔吐物、分泌物等，快速給氧，采用雙鼻導(dǎo)管、中等流量。盡快取血做血?dú)夥治?，根?jù)化驗(yàn)結(jié)果和缺氧程度調(diào)節(jié)給氧方式及流量。本組2例患者動(dòng)脈血氧分壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、二氧化碳分壓＞55 mmHg，呼吸頻率＞30 次/分，并有明顯的反常呼吸，遵醫(yī)囑做好氣管插管、機(jī)械通氣準(zhǔn)備。清醒、無(wú)休克表現(xiàn)者給予半臥位，以促進(jìn)靜脈回流。對(duì)大量血?dú)庑鼗颊咦龊眯厍婚]式引流的準(zhǔn)備。

2.1.2 監(jiān)測(cè)生命體征 監(jiān)測(cè)血壓、心率同時(shí)觀察面色及末梢循環(huán)情況，本組3例患者出現(xiàn)血壓＜90/60 mmHg、心率＞120次/分，面色蒼白，四肢濕冷、脈搏無(wú)力等休克表現(xiàn)，立即建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速給予乳酸鈉林格氏液、羥乙基淀粉注射液等擴(kuò)容治療。其中1例血壓持續(xù)降低，給予多巴胺靜脈泵入，做交叉配血試驗(yàn)，做好輸血準(zhǔn)備。協(xié)助醫(yī)師建立中心靜脈和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，進(jìn)行CVP及動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意觀察腹部有無(wú)內(nèi)臟破裂出血的體征。隨時(shí)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.1.3 觀察意識(shí)及瞳孔 本組2例患者入院后處于嗜睡狀態(tài)并單側(cè)瞳孔縮小，給予去枕平臥，置口咽通氣道，防止舌后墜及誤吸。遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇脫水降低顱壓治療。

2.1.4 觀察骨折部位腫脹有無(wú)進(jìn)行性加重 本組6例患者均合并不同部位的骨折，在接診搬運(yùn)、變換體位及治療操作時(shí)動(dòng)作柔和，避免增加患者疼痛，特別注意骨折斷端保護(hù)，防止血管、神經(jīng)的繼發(fā)損傷。1例合并左側(cè)肱骨骨折患者及時(shí)給予夾板及三角巾懸吊固定。

2.2 心理護(hù)理 因患者均為突發(fā)外傷所致，缺乏心理準(zhǔn)備，所有清醒患者均表現(xiàn)出極度緊張、恐懼和對(duì)傷情轉(zhuǎn)歸的焦慮。護(hù)士及時(shí)給予安慰，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。使患者增加安全感。每項(xiàng)治療和護(hù)理操作前注意做好溝通，尤其是做各種導(dǎo)管置入、穿刺等有創(chuàng)操作前要耐心解釋?zhuān)〉没颊叩呐浜稀?/p>

2.3 合并胸部損傷的觀察與護(hù)理

2.3.1 本組6例患者均合并肋骨骨折，其中2例有連枷胸，由于反常呼吸，縱膈擺動(dòng)影響回心血量，使肺靜脈壓升高，誘發(fā)肺水腫導(dǎo)致低氧血癥。針對(duì)肋骨骨折給予胸帶包扎固定、胸板固定，2例連枷胸行肋骨內(nèi)固定手術(shù)，以穩(wěn)定胸壁、控制反常呼吸。其中1例經(jīng)干預(yù)低氧血癥不能改善，呼吸頻率達(dá)40次/分、SaO2＜80%、PaO255 mmHg、PaCO260 mmHg，行氣管插管、機(jī)械通氣，采用PSV+PEEP模式，4天呼吸功能恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停機(jī)、拔管。肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生明顯疼痛，當(dāng)患者深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇。疼痛使呼吸變淺、咳嗽無(wú)力，在明確無(wú)腹腔臟器損傷前提下酌情給予哌替啶等止痛藥物，保障了深呼吸和有力咳痰。

2.3.2 本組6例患者均合并肺挫傷，肺挫傷是鈍性胸外傷中最常見(jiàn)的肺實(shí)質(zhì)損傷，24～48 h后常發(fā)生炎性滲出而加重肺部病理改變，甚至演變?yōu)锳RDS[3]。密切觀察病情，出現(xiàn)呼吸困難加重、肺部聽(tīng)診水泡音、咳紅色泡沫痰等情況，減慢輸液速度，總量24 h不超過(guò)2 000 mL，遵醫(yī)囑給予呋塞米利尿及地塞米松治療。地塞米松能有效改善微循環(huán)，縮短炎癥反應(yīng)時(shí)間，有效減輕肺水腫[4]。保持呼吸道通暢，保持有效半臥位，每2 h翻身、拍背，觀察體溫變化，遵醫(yī)囑給予抗菌素及霧化吸入治療，協(xié)助患者咳痰，防止繼發(fā)肺部感染。

2.3.3 本組1例合并胸骨骨折、心肌挫傷，患者訴心前區(qū)疼痛，脈搏持續(xù)＞120次/分、心電圖檢查示ST段下移，血生化檢測(cè)磷酸肌酸激酶、心肌肌鈣蛋白均有異常升高。遵醫(yī)囑給予1,6-二磷酸果糖等促進(jìn)心肌能量代謝、利尿等藥物治療，嚴(yán)格控制輸液速度40～50滴/分，以減輕心臟負(fù)荷，定時(shí)監(jiān)測(cè)CVP及尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。該患者未發(fā)生心律失常。

2.3.4 本組6例均合并血?dú)庑鼗驓庑匦行厍婚]式引流，置管后妥善固定引流管防止打折及脫出，每30～60 min擠壓引流管保持其通暢，密切觀察引流液的顏色、量及氣體排出、水柱波動(dòng)等情況，并詳細(xì)記錄。保持半臥位，鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸，促使胸腔內(nèi)液體、氣體排出。本組患者帶管24～72 h，經(jīng)X線(xiàn)檢查肺膨脹良好后拔除導(dǎo)管。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察與護(hù)理 由于受傷過(guò)程中高速血流沖擊、震蕩造成顱內(nèi)輕微的點(diǎn)狀出血和腦水腫所產(chǎn)生的腦缺氧，患者有頭痛、頭脹、煩躁、譫妄等癥狀，密切觀察意識(shí)及瞳孔的變化、肌張力和腱反射是否正常、肢體活動(dòng)的程度，判斷有無(wú)顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)。遵醫(yī)囑持續(xù)給予氧氣吸入、靜脈注射降顱壓及腦組織保護(hù)藥物，2例患者煩躁明顯給予丙泊酚持續(xù)靜脈泵入，經(jīng)治療在傷后3～7天意識(shí)及精神狀態(tài)恢復(fù)正常。

2.5 眼部出血的觀察與護(hù)理 觀察患者眼眶周?chē)[脹及眼結(jié)膜出血范圍和程度，了解視力及有無(wú)眼球外凸等眼球深部組織出血表現(xiàn)。生理鹽水沖洗徹底清潔眼睛及眼瞼后涂紅霉素眼藥膏，傷后48 h開(kāi)始局部熱敷，促進(jìn)充血及水腫的吸收。本組患者眼眶水腫在傷后3 d開(kāi)始逐漸消退、結(jié)膜出血在傷后6 d開(kāi)始吸收，均未發(fā)生視力障礙。

2.6 皮膚、黏膜出血的觀察與護(hù)理 觀察頭、頸、胸等部位出血點(diǎn)及瘀斑的范圍，檢查口腔、鼻腔黏膜的出血情況，觀察外耳道有無(wú)出血。外傷所致患者周身污濁，用軟毛巾及溫水擦拭皮膚、生理鹽水棉簽清潔口鼻，注意動(dòng)作輕柔，勿損傷黏膜加重出血。及時(shí)更換衣物，保持皮膚清潔干燥。本組患者皮膚出血傷后2周開(kāi)始吸收消退，口鼻黏膜損傷恢復(fù)。

3 小結(jié)

近年來(lái)隨著交通運(yùn)輸及建筑業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷日趨增多，本病有上升趨勢(shì)[5]，創(chuàng)傷性窒息本身并不引起嚴(yán)重后果，其預(yù)后取決于并發(fā)傷的嚴(yán)重程度，早期診斷，采取積極的、全面的救治措施是成功的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，掌握觀察要點(diǎn)，為醫(yī)生診斷提供可靠依據(jù)，積極配合治療，實(shí)施有效護(hù)理，使患者取得滿(mǎn)意的治療效果。

〔1〕 張永生.12例成人創(chuàng)傷性窒息患者的搶救體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，12（6）：43-44.

〔2〕 陳棟玉，朱時(shí)晨，劉楓，等.成人創(chuàng)傷性窒息24例救治分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,31（13）：2074-2075.

〔3〕 楊美菊,朱紅軍.嚴(yán)重肺挫傷早期綜合治療的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010,8（20）：185-186.

〔4〕 叢樹(shù)亮.創(chuàng)傷性窒息45例診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012,7（21）:33-34.