楊少敏 王淮玲 王維平 王細(xì)文

（1.廣州市老人院，廣東 廣州 510550；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡是截癱患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與患者長(zhǎng)期坐輪椅有關(guān)，因此又被稱為“輪椅壓瘡”，多見(jiàn)于青壯年。臨床上的治療方法主要是利用臀大肌肌皮瓣來(lái)修復(fù)創(chuàng)面[1]。但是，術(shù)后大部分患者仍然是以坐輪椅為主，導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡反復(fù)發(fā)生。而且大部分患者都經(jīng)過(guò)周圍皮瓣及肌皮瓣術(shù)修復(fù)后再次復(fù)發(fā)，導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)周圍組織解剖混亂，瘢痕組織增生，壓瘡周圍皮膚瘢痕化[2]，增加了治療的難度。因此要治療坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡，除了要治愈壓瘡，更重要是指導(dǎo)患者如何預(yù)防壓瘡的再次發(fā)生，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者47例，其中男36例，女11例；年齡22～74歲；因車禍、高空墜落等外傷引起胸腰椎骨折截癱30例，脊髓手術(shù)后截癱8例，脊柱結(jié)核導(dǎo)致截癱2例，其他骨折導(dǎo)致癱瘓5例，小兒麻痹后遺癥2例。本組患者因坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡曾行4次皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)5例，曾行3次皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)3例，曾行2次皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)6例，曾行1次皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)5例，有1例10多年坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡反復(fù)治療不愈傷口發(fā)生惡變。

1.2 結(jié)果 47例坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡患者實(shí)施綜合治療后，39例壓瘡傷口完全治愈，6例傷口好轉(zhuǎn)后繼續(xù)回當(dāng)?shù)刂委煟?例因壓瘡發(fā)生癌變并盆腔轉(zhuǎn)移放棄治療，1例因年邁實(shí)施功能鍛煉困難延緩治療。

2 護(hù)理

坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡發(fā)生原因?yàn)榛颊呓匕c后長(zhǎng)期坐輪椅，使坐骨結(jié)節(jié)局部組織受壓，缺血、缺氧壞死。因此，解除坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡局部壓力是治療關(guān)鍵。

2.1 減壓 禁止患者在治療期間坐輪椅，讓其嘗試俯臥位，徹底解除坐骨結(jié)節(jié)處壓力。逐步讓患者適應(yīng)在睡覺(jué)、吃飯、看電視時(shí)都能俯臥位，每2 h與側(cè)臥位交替。

2.2 康復(fù)功能鍛煉 坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡多見(jiàn)于青壯年，早期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉對(duì)提高其生活質(zhì)量，避免壓瘡復(fù)發(fā)有著非常重要的意義。

2.2.1 在患者習(xí)慣俯臥位后，指導(dǎo)陪護(hù)人員或家屬協(xié)助患者進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)，每天5～6次，每次30 min，訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)韌帶，為跪坐做準(zhǔn)備。

2.2.2 跪坐式鍛煉，讓患者跪坐于專門(mén)設(shè)計(jì)的大小約30 cm×20 cm枕頭上行坐起活動(dòng)，同時(shí)扭腰、拍胸背、做增強(qiáng)上肢及軀體的運(yùn)動(dòng)，每天堅(jiān)持坐30～40 min，之后間歇性做俯臥撐運(yùn)動(dòng)，如此循環(huán)做3次。跪坐時(shí)全身的壓力集中在膝關(guān)節(jié)，有效減輕坐骨結(jié)節(jié)處壓力，同時(shí)也能鍛煉上肢及腰部的肌肉。

2.2.3 隨著患者上肢的肌力逐漸增強(qiáng)，指導(dǎo)其使用助行器鍛煉站立，要求患者的陪人或家屬在其旁邊間歇性地推擠膝關(guān)節(jié)，使之可保持直立狀態(tài)來(lái)承受軀體之重，隨著上肢肌肉逐漸發(fā)達(dá)后加強(qiáng)腰力訓(xùn)練，分別做甩臀及前移或采用“青蛙跳”的方法向前移動(dòng)，直至能自由活動(dòng)，安全是整個(gè)過(guò)程中的核心，注意防跌倒。通過(guò)早期康復(fù)鍛煉，本組42例患者可依靠助行器走動(dòng)，可滿足日常的自理生活，有3例可依靠床邊，墻壁、椅子站立，避免壓瘡的再次發(fā)生。

2.3 坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡創(chuàng)面的處理 負(fù)壓引流技術(shù)是目前被認(rèn)為治療創(chuàng)面非常有效的方法，利用負(fù)壓徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)并達(dá)到全創(chuàng)面引流，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3]。

2.3.1 改良封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的主要材料 ①負(fù)壓源是低負(fù)壓引流機(jī)；②負(fù)壓引流瓶為剛性負(fù)壓引流瓶，通過(guò)積壓可自體產(chǎn)生負(fù)壓，最大負(fù)壓可達(dá)到135 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），為患者離床提供了可移動(dòng)的負(fù)壓源；③醫(yī)用聚氨酯棉，主要成分為多聚乙烯醇，有較強(qiáng)的吸附性和透水性，質(zhì)軟而抗張力強(qiáng)，可根據(jù)傷口的大小自由裁剪；④手術(shù)薄膜：用于密閉傷口；⑤引流管：采用胃管，根據(jù)傷口的大小選擇合適的型號(hào)。

2.3.2 操作方法 ①將負(fù)壓源調(diào)節(jié)到合適傷口大小的壓力，接負(fù)壓引流瓶，待用；②清洗傷口，由于坐骨結(jié)節(jié)處的壓瘡特點(diǎn)是皮膚創(chuàng)口小，底部大，如果有壞死組織需進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)；③備皮，用酒精消毒周圍皮膚；④測(cè)量傷口的大小、形狀后，根據(jù)傷口的大小裁剪醫(yī)用聚氨酯棉，裁剪聚氨酯棉時(shí)應(yīng)做成 “倒三角”的形狀填塞傷口，防止創(chuàng)口過(guò)快縮小，影響傷口內(nèi)滲液的引流；⑤引流管的放置：在胃管剪多個(gè)側(cè)孔，把胃管穿入裁剪好的聚氨酯棉里成“U”型，使負(fù)壓相對(duì)平均地分布在傷口里面，如有竇道可采用“雙管法”一條管沖洗，另一條管引流，雙管并行可達(dá)到循環(huán)沖洗傷口，深部積液不易殘留；⑥用手術(shù)薄膜密閉傷口，在貼手術(shù)薄膜時(shí)注意稍抬高引流管采用系膜法，防止引流管通過(guò)處漏氣。接上負(fù)壓源，觀察傷口有無(wú)漏氣；⑦根據(jù)傷口滲出液的情況決定換藥的間隔時(shí)間。

2.3.3 換藥注意事項(xiàng) ①注意坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡的解剖特點(diǎn)，肌肉組織、筋膜比較多，滲液容易沿著肌間隙往深部流。而且傷口靠近肛周，直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴(kuò)散，滲液容易該處集聚，形成肛瘺。因此處理坐骨結(jié)節(jié)壓瘡處時(shí)要確定竇道的底部以及有無(wú)肛瘺的形成；②換藥前后清點(diǎn)填充敷料的數(shù)量，防止異物殘留在傷口內(nèi)；③坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡容易形成竇道，在清洗傷口時(shí)可使用沖洗管向傷口深部沖洗。

3 體會(huì)

3.1 坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡發(fā)生的原因分析及特點(diǎn)。主要與脊柱脊髓損傷導(dǎo)致截癱，患者軀體以下失去神經(jīng)的支配，沒(méi)有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，加上長(zhǎng)期坐輪椅，坐骨結(jié)節(jié)長(zhǎng)期受壓發(fā)生壓瘡。本組36例男性患者，因現(xiàn)代創(chuàng)傷（車禍、高空墜落傷、工傷事故等）導(dǎo)致脊柱脊髓損傷30例，多數(shù)是在胸12，腰1的損傷而導(dǎo)致截癱，大部分患者進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療（各種夾板釘?shù)墓潭ǎ?，手術(shù)后有依賴輪椅的活動(dòng)習(xí)慣。所以在治愈坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡過(guò)程中禁止患者再坐輪椅是非常重要的，做完手術(shù)病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)治療，以便回歸家庭、回歸社會(huì)。

3.2 在治療坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡過(guò)程中，其皮膚的創(chuàng)口可能不大，但整個(gè)坐骨結(jié)節(jié)可能發(fā)生嚴(yán)重的骨髓炎，其竇道向上可以與骨盆、泌尿系統(tǒng)或與直腸相通，也可以沿著深筋膜、肌肉間隙或骨膜間隙形成竇道。本組4例竇道延伸至腘窩，為治療帶來(lái)了相當(dāng)大的難度。強(qiáng)調(diào)竇道的目的在于要充分了解坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡的特點(diǎn)，不要只看到皮膚上的傷口愈合而隱瞞了燒瓶狀傷口的評(píng)估。傷口的愈合要注意肉芽組織從基底修復(fù)上來(lái)。有時(shí)甚至要將皮膚上的創(chuàng)口用敷料撐開(kāi)，而不至于皮膚上的創(chuàng)口收縮太快導(dǎo)致再次的傷口切開(kāi)。

3.3 改良封閉式負(fù)壓引流是處理局部傷口的有效治療方式，在患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，要使用能外帶的負(fù)壓裝置，使患者離床鍛煉時(shí)局部傷口能保持負(fù)壓治療。隨時(shí)觀察傷口的密閉情況，不要漏氣。在填塞敷料時(shí)要注意撐開(kāi)皮膚上的創(chuàng)口，傷口如果有較深的竇道時(shí)，要使用沖洗管沖洗傷口，也可將沖洗管留在傷口里，邊沖洗邊負(fù)壓引流。本組4例竇道延伸到腘窩處患者，我們的處理方法是讓傷口一段一段愈合，降低了因全部切開(kāi)后傷口難愈合的幾率。此外，還要警惕竇道內(nèi)異物的殘留。

4 小結(jié)

根據(jù)坐骨結(jié)節(jié)的解剖特點(diǎn)制定相應(yīng)的減壓、康復(fù)功能鍛煉，以及封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的靈活運(yùn)用，不僅可以提高壓瘡的治療率，減少患者的痛苦，減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且通過(guò)早期的康復(fù)功能鍛煉，使患者的整體情況好轉(zhuǎn)，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活自理能力，讓患者能回歸家庭、回歸社會(huì)。

〔1〕 王虎,劉東昕,李學(xué)東,等.臀大肌肌皮瓣修復(fù)臀骶部褥瘡18例分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（9）：45-46.

〔2〕 楊淮河,鐘俊,何樹(shù)清,等.股二頭肌長(zhǎng)頭肌皮瓣高壓氧噴氣式氣墊綜合治療復(fù)雜性坐骨結(jié)節(jié)壓瘡[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012,40(5)：1065-1068.

〔3〕 于紅薇，邵元榮.負(fù)壓封閉引流治療小兒創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損的觀察護(hù)理[J].天津護(hù)理，2013,21（4）：325.