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        正常壓力腦積水診斷的研究進展

        2015-02-11 00:26:37陶曉剛綜述劉佰運審校
        醫(yī)學綜述 2015年5期
        關(guān)鍵詞:診斷

        陶曉剛(綜述),劉佰運(審校)

        (首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100050)

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        正常壓力腦積水診斷的研究進展

        陶曉剛△(綜述),劉佰運※(審校)

        (首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100050)

        正常壓力腦積水(normal pressure hydrocephalus,NPH)這一概念最早于1964年提出,是一種以步態(tài)不穩(wěn)、意識認知障礙及尿失禁三聯(lián)征為主要表現(xiàn)的腦室系統(tǒng)擴大而腦脊液壓力正常的腦積水綜合征[1]。NPH與多發(fā)性梗死、阿爾茨海默病、帕金森癥、腦萎縮等的鑒別診斷難度較大。術(shù)前明確診斷、篩選手術(shù)對象及判斷預后對臨床工作者有重要意義。NPH診斷指南中的腦脊液放液試驗和灌注試驗均為有創(chuàng)檢查,而神經(jīng)影像學檢查是一種無創(chuàng)檢查,其能夠提供可視的大腦結(jié)構(gòu)和功能的改變,能夠更好地顯示大腦疾病及腦積水的代謝改變,以期早期明確診斷。現(xiàn)對診斷NPH的常規(guī)有創(chuàng)方法、特異性影像學方法以及其他最新發(fā)現(xiàn)的檢查方法予以綜述,希望能為臨床診斷及治療提供參考。

        1常規(guī)有創(chuàng)診斷方法

        1.1腦脊液動力學試驗

        1.1.1腰椎穿刺放液試驗腰椎穿刺放出30~50 mL腦脊液后,觀察臨床癥狀是否得到暫時改善,可在術(shù)前判斷腦脊液分流術(shù)的效果[2]。但腦脊液放液試驗存在假陰性,即有些患者在放液試驗后癥狀雖無改善但分流后效果卻很好。

        1.1.2腦脊液灌注試驗腰椎穿刺后連接一個三通管,管的兩端分別接壓力連續(xù)描記儀和注射器,以腦脊液正常分泌速度的2倍(1.5 mL/min)向腰部蛛網(wǎng)膜下隙注入鹽水,檢測腦脊液壓力上升的程度,根據(jù)壓力描記曲線判斷腦脊液吸收功能是否正常。腦脊液上升程度越高,下降至基礎(chǔ)壓越慢,腦脊液的吸收功能越差,NPH的可能性越高。當腦脊液灌注試驗時阻力>18 mmHg/(mL·min)(1 mmHg=0.133 kPa)時,提示行腦脊液分流術(shù)效果較好[3]。

        1.1.3腦脊液外流阻力(outflow resistance,Ro)測定Ro即腦脊液吸收通路上的流體阻力,可通過將定量的生理鹽水以規(guī)定速度注入蛛網(wǎng)膜下隙后測得顱內(nèi)壓差值除以灌注速率獲得。Boon等[4]研究發(fā)現(xiàn),以Ro=24 mmHg/(mL·min)作為閾值,預測NPH患者分流手術(shù)后效果的陽性預測值為100%,但陰性預測值很低(27%~50%)。但由于不同研究機構(gòu)所采用的測定方法、閾值及結(jié)果不同,Ro對于預測分流術(shù)后效果的價值不大。

        1.2放射性核素腦池顯像將放射性同位素通過腰椎穿刺注入蛛網(wǎng)膜下隙,在同位素進入腦和腦室時進行照像觀察,分別在4、24、48及72 h進行掃描觀察。掃描可見以下3種情況。①正常型:放射性同位素在大腦表面,而不流入腦室;②常壓腦積水:放射性同位素進入腦室并滯留,72 h內(nèi)腦凸面不能顯示;③混合型:多數(shù)患者為此型,即腦室和腦凸面在分期掃描均可顯示。由于放射性同位素掃描與分流效果無肯定關(guān)系,因此其對評價NPH的分流效果無多大幫助[5],故目前臨床并不常用。

        1.3連續(xù)顱內(nèi)壓描記監(jiān)測對NPH患者的顱內(nèi)壓連續(xù)觀察48~72 h,其基礎(chǔ)壓多高于100 mmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),當50%以上的記錄時間有B波出現(xiàn)時,患者行腦脊液分流術(shù)的效果較好[3,6]。但連續(xù)顱內(nèi)壓描記監(jiān)測在選擇NPH患者的有效性方面令人質(zhì)疑,且對患者的侵入性較大,目前臨床使用較少。

        2特異性影像學方法

        2.1NPH的一般影像學特征NPH主要表現(xiàn)為腦室擴大而皮質(zhì)萎縮不明顯。腦室擴大程度可通過測定額角最大寬度/顱骨最大寬度值來量化,即埃文斯指數(shù)(evan′s index,EI),EI>0.3對診斷NPH有較高的靈敏度,但特異度較低。文獻報道,EI<0.35時對于判斷患者的預后無價值[7]。海馬萎縮、窄小大腦裂、胼胝體局灶病變、中腦導水管遠端擴張及中腦直徑變小,都可能在NPH中出現(xiàn)[8]。NPH出現(xiàn)的海馬萎縮,在其他疾病中也可出現(xiàn)[9],故海馬萎縮的診斷價值較低;腦裂大小鑒別NPH與阿爾茨海默病的陽性預測值為86%,但其是主觀收集的數(shù)據(jù)[10];大腦凸面灰質(zhì)萎縮在預測手術(shù)預后的靈敏度和特異度均較低[11]。

        2.2彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)使用DWI測量表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC),進而測定NPH患者及與之年齡匹配的對照組白質(zhì)中的水分含量。ADC反映的是細胞內(nèi)、髓鞘或髓磷脂內(nèi)的含水量。NPH患者腦室周區(qū)域ADC值明顯升高者預后較差,而ADC值同對照組較接近者預后較好[12]。Ivkovic等[13]利用三維彌散張量成像技術(shù)建立了Voss-Dyke模型,其可以在術(shù)前有效鑒別NPH與神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,如阿爾茨海默病、帕金森癥等。DWI可用于篩選施行手術(shù)的NPH患者。

        2.3中腦導水管腦脊液流空和流速

        2.3.1磁共振相位對比成像技術(shù)在過去的20年中,磁共振相位對比成像被用于腦脊液循環(huán)的病理生理學研究及腦積水的診斷,由于其無創(chuàng)性及高靈敏度而被廣大臨床醫(yī)師所認可[14-15]。Mase等[16]發(fā)現(xiàn),NPH的磁共振相位對比成像測量值:最大流速、最大流量、到頭端峰值時間均顯著高于正常人群,這可與呈低動力學的腦萎縮腦室擴大相鑒別。磁共振相位對比成像技術(shù)的缺點在于偽影多,易受流速閾值的影響,且檢查需加心電門控,成像時間長(5~7 min),心率變異大,難以制動的患者不能完成檢查[17]。

        2.3.2磁共振三維-快速自旋回波序列-驅(qū)動脈沖成像磁共振三維-快速自旋回波序列-驅(qū)動脈沖成像是在高分辨T2三維快速自旋回波序列的基礎(chǔ)上加入驅(qū)動平衡脈沖。磁共振三維-快速自旋回波序列-驅(qū)動脈沖成像掃描時間短、流動偽影少,腦脊液與腦室結(jié)構(gòu)的對比度高,其能清晰顯示中腦導水管細節(jié),檢查時間短,不需加心電門控,較易完成,能很好地彌補腦脊液電影成像檢查的不足[18]。磁共振三維-快速自旋回波序列-驅(qū)動脈沖成像可顯著提高NPH診斷的準確率,適用于腦積水的鑒別診斷和術(shù)前評價。

        2.4磁共振彈性成像磁共振彈性成像是一種用來定量測量組織力學特性的新型非創(chuàng)傷性成像方法,其被認為是一種“影像觸診”,可達到隔著顱骨對腦組織進行觸診的效果,可用于NPH的診斷和鑒別診斷[17,19]。

        2.5功能磁共振成像NPH患者額葉、頂葉、丘腦及海馬的血流明顯受到影響[20]。正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(positron emission computed tomography,PET)是將某種物質(zhì)標記上短壽命的放射性核素(如18F,11C等)并注入人體后,通過對該物質(zhì)在代謝物中的聚集來反映生命代謝活動的情況,從而達到診斷的目的。使用PET可對阿爾茨海默病和NPH進行鑒別診斷。Leinonen等[21]研究發(fā)現(xiàn),利用PET對腦中淀粉樣物質(zhì)進行檢測可以幫助了解神經(jīng)性癡呆的發(fā)病機制,而利用18F造影劑進行PET檢查可以篩選NPH患者。Calcagni等[22]使用PET測定NPH患者的腦血流發(fā)現(xiàn),顳葉和頂葉后部區(qū)域的血流減少能夠準確預測患者的預后。

        2.6磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy,MRS)MRS是一種研究腦積水患者大腦代謝的無創(chuàng)檢查方法。NPH患者腦組織的代謝發(fā)生改變,顱內(nèi)乳酸鹽代謝物增加(乳酸鹽/肌酐=0.23)[23],這可與其他類型的癡呆相鑒別[24]。使用MRS分析室周組織的N-乙酰天門冬氨酸(n-acetylaspartate,NAA)/膽堿(choline,Cho)和NAA/肌酐(creatinine,Cr)的比值,并與患者的預后進行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),NAA/Cho的比值判斷患者預后的準確性為89.5%,好轉(zhuǎn)的患者術(shù)前白質(zhì)中出現(xiàn)較高的NAA/Cho和NAA/Cr比值[24]。31P MRS分析發(fā)現(xiàn),NPH患者中出現(xiàn)總31P代謝信號降低,這與室周區(qū)域堿中毒是相符的[25]。但是,這項研究還只是處于初級階段,還需進一步驗證。

        3最新研究進展

        3.1炎性物質(zhì)檢測腦積水的形成是神經(jīng)炎性反應(yīng)與神經(jīng)病理損傷共同作用的結(jié)果,但在腦積水發(fā)展過程中,神經(jīng)炎癥的作用機制目前還不清楚。Lattke等[26]研究了核因子κB(nuclear factor-κB,NF-κB)的促炎作用及其在神經(jīng)炎性反應(yīng)中的信號轉(zhuǎn)導功能發(fā)現(xiàn),NF-κB活化的星形膠質(zhì)細胞與出生后早期腦積水的形成密切相關(guān)。這一研究為新生兒與兒童腦積水的治療開辟了新視角,即使用特定的趨化因子抑制劑可避免腦出血或感染后腦積水的形成。此外,Zhang等[27]通過建立大鼠腦積水模型發(fā)現(xiàn),肝細胞生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶9以及轉(zhuǎn)化生長因子β1等可能參與了腦積水的形成和預后,提示未來可通過檢測炎性因子診斷腦積水。

        3.2白質(zhì)病變NPH存在慢性灌注不足。眾所周知,NPH出現(xiàn)彌散的白質(zhì)病變,甚至在看似正常的大腦白質(zhì)中也出現(xiàn)改變。老年NPH患者較年齡匹配的正常對照組有更加嚴重的腦室周和深部白質(zhì)病變,腦室周和深部白質(zhì)病變范圍與患者的臨床預后相關(guān),患者MRI T2像雖未出現(xiàn)白質(zhì)病變信號,但明顯的腦室周信號可能是手術(shù)分流較好的預測指標[28]。

        3.3姿勢和步態(tài)參數(shù)步態(tài)障礙、認知障礙、尿失禁被稱為NPH三聯(lián)征。腰椎穿刺高容量腦脊液釋放(high-volume lumbar puncture,HVLP)后癥狀改善是診斷NPH的強有力證據(jù)。Mary等[29]試圖確立一個NPH特定的動態(tài)行走姿態(tài)參數(shù)模型,在HVLP時量化這些參數(shù)指標,明確該參數(shù)預測腦室-腹腔分流手術(shù)的可靠性。研究指出,運動步態(tài)參數(shù)是動態(tài)的,會在HVLP后出現(xiàn)一定的變化,這可以對腦室-腹腔分流術(shù)候選者進行有效篩選。但該模型需在更大樣本的研究中進一步證實。

        3.4蛋白質(zhì)組學蛋白質(zhì)組學是以蛋白質(zhì)組為研究對象,分析蛋白質(zhì)組成成分、表達水平與修飾狀態(tài)的動態(tài)變化,闡明蛋白質(zhì)之間的相互作用及在整體水平上研究蛋白質(zhì)組成與調(diào)控的活動規(guī)律[30]。腦脊液是腦細胞胞外空間的主要組成部分,其參與了大腦中大量生化產(chǎn)物的自由交換。腦脊液中包含一個動態(tài)的、復雜的蛋白質(zhì)系統(tǒng),該系統(tǒng)反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理過程。腦脊液中蛋白質(zhì)組分的變化可以反映與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中蛋白質(zhì)表達模式改變相關(guān)的一些疾病[31]。因此,利用蛋白質(zhì)組學技術(shù)篩選腦脊液中疾病相關(guān)的蛋白,是NPH的一種潛在的診斷手段。Li等[31]通過對比NPH患者與陰性對照組腦脊液蛋白發(fā)現(xiàn),腦脊液中富亮氨酸α2糖蛋白的水平差異有統(tǒng)計學意義(leucine-rich α-2-glycoprotein,LRG),其可用于NPH的診斷和分流手術(shù)后效果的預測。此外,許多蛋白在NPH和阿爾茨海默病等神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病中均增高,提示它們之間存在一些共同的病理生理機制。

        4結(jié)語

        盡管對NPH發(fā)病機制的認識不斷深入,新型、功能更強的檢查設(shè)備不斷問世,但目前尚無100%的術(shù)前診斷的方法,更難以在術(shù)前判斷腦脊液分流術(shù)的效果。希望將來神經(jīng)科醫(yī)師與神經(jīng)放射科醫(yī)師共同設(shè)計參與,研究出一種能夠預測NPH預后的特異性標志物,以避免現(xiàn)有的有創(chuàng)檢查,為分流手術(shù)指引方向。

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        摘要:正常壓力腦積水(NPH)是指腦室內(nèi)壓力正常,但有腦室擴大,臨床表現(xiàn)主要為步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍及尿失禁等癥狀的綜合征,患者的影像學表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴大但無明顯腦萎縮。治療NPH最為有效的方法是腦脊液分流術(shù),分流術(shù)后患者癥狀及生活質(zhì)量的改善被認為是NPH診斷的金標準。如何在術(shù)前明確診斷并預測手術(shù)效果是困擾臨床工作者及學者的難題。該文就NPH常規(guī)診斷方法、影像學診斷方法及其他最新進展等進行綜述。

        關(guān)鍵詞:正常壓力腦積水;診斷;腦脊液分流術(shù)

        Research on the Diagnosis of Normal Pressure HydrocephalusTAOXiao-gang,LIUBai-yun.(DepartmentofNeurosurgery,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

        Abstract:Normal pressure hydrocephalus(NPH) is characterized by gait disturbances,dementia and urinary incontinence,associated with ventriculomegaly but normal cerebrospinal fluid pressure;brain imaging shows ventriculomegaly without significant cerebral atrophy.Cerebrospinal fluid shunting is the most effective method for treatment of NPH.The improvement of patients′ symptoms and life quality after surgery is considered to be the gold standard of diagnosis of NPH. How to confirm the diagnosis before surgery and predict the effect of the surgery are problems for the clinical professionals and scholars.Here is to make a review of the routine diagnostic methods and imaging diagnostic methods as well as other latest progress about NPH.

        Key words:Normal pressure hydrocephalus; Diagnosis; Cerebrospinal fluid shunt

        收稿日期:2014-03-19修回日期:2014-08-23編輯:辛欣

        基金項目:國家自然科學基金(81171144)

        中圖分類號:R742.7
        doi:10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.021

        文獻標識碼:A

        文章編號:1006-2084(2015)05-0825-04

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