伍三蘭，葉曉芬，蔡映云，韓勇，師少軍

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032；3.復旦大學附屬中山醫(yī)院老年病科，上海 200032)

·臨床藥師交流園地·

1例重癥肺炎患者的抗感染治療與藥學監(jiān)護

伍三蘭1，葉曉芬2，蔡映云3，韓勇1，師少軍1

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032；3.復旦大學附屬中山醫(yī)院老年病科，上海 200032)

目的 小結(jié)臨床藥師在重癥肺炎患者藥物治療中藥學監(jiān)護作用。方法 臨床藥師積極參與1例重癥肺炎患者抗感染治療方案的調(diào)整及療效評估，監(jiān)護藥物不良反應，提供用藥教育，對重癥肺炎患者提供有效藥學監(jiān)護。結(jié)果 通過臨床藥師參與藥學監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和處理患者藥物治療中潛在的主要問題，提高治療效果。結(jié)論 臨床藥師參與重癥肺炎患者的抗感染治療，可提高患者藥物治療的有效性和安全性，促進藥物的合理使用。

臨床藥師；肺炎，重癥；藥學監(jiān)護

重癥肺炎是嚴重危害人類健康的疾病之一，除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，病死率高，為20%～50%，居感染性疾病死因之首。重癥肺炎的治療較復雜，通常包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。研究證明，及早開始抗菌藥物治療是影響重癥肺炎預后的最重要因素之一[1]。因此，對重癥肺炎患者積極實施抗菌藥物治療是其救治的核心，在整個治療過程中采用合理、安全、有效的抗感染治療方案極為重要。臨床藥師作為治療團隊的一員，通過積極地參與重癥肺炎患者抗感染治療方案的設計與實施藥學監(jiān)護，有助于提高重癥肺炎患者的治療效果。筆者通過1例臨床藥師參與重癥肺炎患者抗感染治療的藥學監(jiān)護實踐展現(xiàn)臨床藥師在患者藥物治療中的作用。

1 病例概況

患者，男，75歲。身高168 cm，體質(zhì)量66 kg?；颊哂?0 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽、咯痰，體溫不詳，痰為白色黏痰，量不多，無痰中帶血，無胸痛、胸悶，無喘憋、氣急，于2013年2月26日在A醫(yī)院就診，先后給予“頭孢西丁、左氧氟沙星、頭孢吡肟”抗感染治療效果不佳，咳嗽、咯痰未見好轉(zhuǎn)，痰為黃色黏痰，量多，體溫持續(xù)在37～38 ℃。2013年3月5日轉(zhuǎn)入B醫(yī)院治療，給予“哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星”抗感染治療，復查胸部CT示雙肺感染，兩側(cè)少量胸腔積液，病灶進展，改為“比阿培南聯(lián)合莫西沙星”治療后，病情仍未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)咳嗽、咯痰，痰為黃黏痰，痰中帶少量血絲，量多，伴氣促、氣急、喘憋，無胸悶、胸痛，病情持續(xù)加重，為求進一步診治于2013年3月13日收住復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科監(jiān)護室。既往高血壓史7～8年，一般(135～145)/(85～95) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，抗高血壓藥物不詳，無其他基礎疾病史。否認食物與藥物過敏史。入院體檢：體溫36.5 ℃，脈搏 82 次·min-1，呼吸33次·min-1，血壓154/88 mmHg?？诖桨l(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。

血常規(guī)：白細胞(white blood cell，WBC)17.5×109·L-1，中性粒細胞百分比(the percentage of neutrophil，NE)94.1%。血氣分析：pH 7.41，二氧化碳分壓(PaCO2)64 mmHg，氧分壓(PaO2)48 mmHg，動脈血氧飽和度(SaO2)89%。D-二聚體>40 mg·L-1。肝功能：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)59 U·L-1，血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：117 U·L-1。血鉀3.04 mmol·L-1。C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)21.9 mg·L-1。其他無異常。肺部CT：雙肺多發(fā)條絮狀模糊影及絮狀淡片影，提示雙肺廣泛炎癥。入院診斷：重癥肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，高血壓。

2 治療經(jīng)過

患者入院后及時采集痰標本做病原學檢查，并完善其他相關(guān)檢查，同時給予呼吸機輔助呼吸。給予美羅培南1.0 g，靜脈滴注，q8 h，聯(lián)合鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 0.4 g，靜脈滴注，qd；鼻飼給予營養(yǎng)支持；同時給予鹽酸氨溴索、氯化鉀、還原型谷胱甘肽等輔助支持治療。至入院第3天痰培養(yǎng)結(jié)果示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)(++)，對萬古霉素、利奈唑胺敏感。調(diào)整抗感染給藥方案，停用莫西沙星，換用利奈唑胺注射液，0.6 g，靜脈滴注，bid。治療2 d后患者訴腹瀉，黃色稀水樣便，每天3或4次，共約450 mL。停用利奈唑胺注射液，換用萬古霉素0.5 g，靜脈滴注，q8h。入院第6天，胸部CT示雙肺紋理增多，雙肺斑片狀結(jié)節(jié)樣滲出性模糊影，兩肺炎癥較前稍有吸收。但血常規(guī)未見明顯好轉(zhuǎn)，CRP 34.5 mg·L-1，較入院第3天升高。痰培養(yǎng)檢出草綠色鏈球菌(++)，無臨床意義，暫未調(diào)整治療方案。

第10天時患者咳嗽、咯痰明顯減輕，痰量減少，治療初見成效。至第13天時患者雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量干啰音。低氧狀態(tài)及低蛋白得以糾正，復查 WBC 10.05×109·L-1，NE 82.4%，CRP 16.9 mg·L-1，均較前好轉(zhuǎn)。胸部CT示雙肺見廣泛斑片狀密度增高影，雙下肺為甚，內(nèi)見空氣支氣管征，所見支氣管腔通暢，病灶較3月18日稍有吸收?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，停用美羅培南，換用頭孢哌酮/舒巴坦(2：1)3 g，靜脈滴注，q8 h。繼續(xù)治療3 d后患者仍有咳嗽咯痰，但痰量較前明顯減少。

3 治療實踐與藥學監(jiān)護

3.1 抗感染治療藥物的選擇和療效評估 該患者為老年男性，病程較長，多次外院就診，曾使用頭孢西丁、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、比阿培南等多種抗感染藥物治療，效果不佳。根據(jù)重癥肺炎的診療指南[2]，重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜強效抗菌藥物，并應足量、聯(lián)合用藥經(jīng)驗性治療，待病情穩(wěn)定后再根據(jù)病原學進行針對性治療，或行降階梯治療。本次入院給予美羅培南、莫西沙星聯(lián)合治療，兩藥聯(lián)合雖可基本覆蓋除MRSA外的大部分病原菌，但臨床藥師認為，該患者已在外院使用比阿培南聯(lián)合莫西沙星治療效果不佳，入院初始給予美羅培南聯(lián)合莫西沙星恐難獲得良好療效，建議初始治療考慮到MRSA等耐藥菌感染的可能性，同時由于該患者肝功能輕度異常，選用藥物時應使用對肝功能影響小的藥物，給予美羅培南聯(lián)合糖肽類或利奈唑胺等藥物治療更佳，但醫(yī)師未持相同意見。

該患者治療48 h以后評估病情，呼吸38～40次·min-1，咳嗽、咯痰未見明顯好轉(zhuǎn)，可能與初始方案覆蓋病原菌譜不全有關(guān)。第3天患者痰培養(yǎng)結(jié)果報MRSA(++)，對萬古霉素、利奈唑胺敏感。雖然僅1次痰培養(yǎng)結(jié)果，但結(jié)合患者既往用藥史，考慮MRSA可能性大，醫(yī)師結(jié)合藥師建議及時調(diào)整莫西沙星。根據(jù)IDSA指南[3]及國內(nèi)專家共識推薦，臨床藥師對比醫(yī)院現(xiàn)有幾種對MRSA有效的抗菌藥物：萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺，建議將莫西沙星更換為利奈唑胺。雖然萬古霉素一直被認為是MRSA肺炎的標準治療，但其臨床治療失敗率已≥40%[4]，與之相比，利奈唑胺抗菌譜更廣，對萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌也有較強活性，且具有更好的藥動學特征，尤其對危重患者，口服生物利用度高(90%)，組織穿透性更強，在肺泡中濃度較高，適用于肺部感染。另外，對年齡>65歲的老年患者、腎功能不全患者、輕至中度肝功能不全患者無需調(diào)整劑量[5]。因此，建議該患者將莫西沙星更換為利奈唑胺。但由于該患者治療期間出現(xiàn)腹瀉，雖然考慮可能為腸內(nèi)營養(yǎng)所致，但也不能排除利奈唑胺可能，因而停用腸內(nèi)營養(yǎng)的同時將利奈唑胺更換為萬古霉素。

3.2 患者腹瀉的處理與監(jiān)護 藥師在患者治療過程中密切監(jiān)護其不良反應。入院第4天患者訴有腹瀉，呈黃色稀水樣便，每天3或4次，約450 mL。藥師積極協(xié)助醫(yī)師分析該患者出現(xiàn)腹瀉的原因，并給予相關(guān)處理建議。腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，且該患者具有腸內(nèi)營養(yǎng)導致腹瀉的高危因素：并發(fā)使用抗菌藥物、低蛋白血癥[8]；同時可排除因腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式導致的腹瀉。根據(jù)患者發(fā)生腹瀉的時間因果關(guān)系，腸內(nèi)營養(yǎng)導致該患者腹瀉的可能性極大，因而立即停用腸內(nèi)營養(yǎng)。鑒于該患者仍能少量進食，建議更換為米粉予以營養(yǎng)支持，同時給予奧曲肽輔助治療。由于患者此時已使用利奈唑胺2 d，雖然應用時間較短，可能性不大，但利奈唑胺最常見的不良反應為腹瀉、惡心、嘔吐，因而不能完全排除。為確?；颊叩闹委煱踩懦械母篂a誘因，藥師建議同時停用利奈唑胺，換用萬古霉素?；颊咴诤罄m(xù)治療中未再出現(xiàn)腹瀉等不良反應。

3.3 對患者及醫(yī)護人員用藥指導 該患者病情較嚴重，治療過程中使用多種治療藥物，祛痰藥、腸內(nèi)營養(yǎng)、清蛋白、護肝藥、降壓藥等。囑護士使用利奈唑胺前后應使用0.9%氯化鈉溶液沖管，避免與其他藥物混合產(chǎn)生沉淀；萬古霉素持續(xù)靜脈滴注時間應不少于1 h；為避免發(fā)生QTc間期延長，莫西沙星注射液0.4 g的劑量宜在90 min內(nèi)輸注，同時積極監(jiān)護患者的心電圖。由于患者住院期間病情較重，口服藥物稍有困難，且無家人看護，囑患者服用奧美拉唑腸溶膠囊時注意不要嚼碎，以免藥物在胃內(nèi)過早釋放而影響療效。患者出院帶藥為莫西沙星片、鹽酸氨溴索片及苯磺酸氨氯地平片、纈沙坦片；囑患者服用莫西沙星片時避免在紫外線及日光下過度暴露；服用苯磺酸氨氯地平與纈沙坦片時不要隨意停藥，堅持每天測量血壓，改變體位時宜動作緩慢。同時囑患者注意休息，避免勞累及受涼；注意飲食營養(yǎng)，提高機體免疫力；保持呼吸科隨訪，如遇不適或出現(xiàn)皮疹、頭痛等情況及時就診；2周后復查胸部CT以及血常規(guī)、CRP以及肝腎功能等。

4 討論

回顧整個治療過程，該重癥肺炎患者的抗感染治療有效。臨床藥師積極參與治療，配合醫(yī)師為患者提供精細的藥學監(jiān)護是該患者抗感染治療取得良好療效的重要因素之一。

首先在治療方案上，及時根據(jù)患者痰培養(yǎng)結(jié)果及癥狀體征的變化調(diào)整和選擇適宜的抗菌藥物。該患者雖僅1次痰培養(yǎng)結(jié)果為MRSA，但藥師結(jié)合患者外院治療經(jīng)過，判斷MRSA可能性極大，在針對MRSA治療的同時，積極根據(jù)患者體征狀態(tài)及藥物特點選擇肺部組織分布濃度高，且對肝功能影響較小的藥物，有助于提高患者治療效果、減少用藥損害。同時，藥師積極評估藥物治療效果，特別注意患者血氣分析、血常規(guī)及CRP等感染指標及影像學CT的變化與藥物治療的關(guān)系，及時根據(jù)患者治療效果提醒醫(yī)師更換抗感染治療方案，提高了患者抗感染治療效果。

其次，由于該患者治療過程中使用藥物品種較多，藥師積極提供藥學監(jiān)護與用藥指導，關(guān)注患者用藥過程中可能發(fā)生的藥物不良反應，積極監(jiān)護患者的用藥安全。如患者治療過程中發(fā)生的腹瀉，藥師協(xié)助醫(yī)師分析原因、積極處理，確保了患者的用藥安全。

在本案例中，藥師的積極干預與監(jiān)護對患者治療成功發(fā)揮了重要作用。臨床實踐是藥師不斷成長的必然途徑，針對類似重癥肺炎等復雜病例，藥師可充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)護人員提高患者藥物治療的有效性和安全性，提高患者治療的依從性；在不斷提升自身能力的同時，提高藥學服務的水平，提高患者治療滿意度。

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DOI 10.3870/yydb.2015.06.035

2014-05-05

2014-05-28

伍三蘭(1981-)，女，重慶人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學。電話：027-85351703，E-mail：sanlan2000@163.com。

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1004-0781(2015)06-0824-03