許樟榮

中國人民解放軍第306醫(yī)院

關(guān)于《國際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病患者合并周圍動(dòng)脈病變的診斷、預(yù)后和處治臨床指南》的解讀

許樟榮

中國人民解放軍第306醫(yī)院

根據(jù)我國的調(diào)查，在50歲以上的合并一項(xiàng)以上心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂異常、肥胖、既往心腦血管病變史）的糖尿病患者中，約有五分之一并有下肢動(dòng)脈病變（PAD）[1，2]。在糖尿病足潰瘍患者中，合并PAD的患者高達(dá)70%[2]。下肢動(dòng)脈病變是造成糖尿病足潰瘍的始動(dòng)因素，又是潰瘍難以愈合的原因，更是這些患者的嚴(yán)重血管病變的局部表現(xiàn)。合并嚴(yán)重PAD的患者心血管死亡率高。因此，《國際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病患者合并周圍動(dòng)脈病變的診斷、預(yù)后和處治臨床指南》（以下簡稱指南）強(qiáng)調(diào)，“糖尿病患者應(yīng)該每年接受檢查以明確是否存在周圍動(dòng)脈病變（PAD），檢查項(xiàng)目應(yīng)該至少包括詢問病史、檢查足動(dòng)脈搏動(dòng)”[3]。這列在指南推薦第一句的含義：一是應(yīng)該對(duì)糖尿病患者實(shí)施至少每年一次的PAD篩查；二是篩查的基本方法可以很簡單的詢問病史和物理檢查（如足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈觸診）。通過詢問病史和簡單的體檢，基本能夠明確患者有否PAD。就詢問病史而言，國際上推行的反映下肢血管病變及其程度分類的愛丁堡評(píng)分、Fontaine’s分期（1期，無癥狀；2 期a，輕度間歇性跛行；2期b，中到重度間歇性跛行；3期，缺血性靜息痛；4期，缺血性潰瘍或壞疽）、Rutherford分級(jí)等都是以癥狀體征為基本依據(jù)。我們的經(jīng)驗(yàn)也證明，足背動(dòng)脈減弱或消失的患者有更高的心血管疾病危險(xiǎn)[4]。

在糖尿病足潰瘍患者中識(shí)別PAD非常重要，但診斷PAD是一種挑戰(zhàn)，因?yàn)樘悄虿∽悴』颊叱３：喜?yán)重的周圍神經(jīng)病變而缺乏典型的PAD癥狀（如間歇性跛行和靜息痛），甚至在嚴(yán)重的足壞疽時(shí)也是如此。動(dòng)脈鈣化、足潰瘍合并感染、水腫和周圍神經(jīng)病變，這些都影響著診斷。因此，PAD的診斷不能僅僅靠癥狀，還要依據(jù)體征和客觀的檢查結(jié)果。

指南強(qiáng)調(diào)，“評(píng)估糖尿病合并足潰瘍的患者是否存在PAD。作為系列檢查的一部分，測定動(dòng)脈搏動(dòng)圖、踝部血壓和踝肱動(dòng)脈壓指數(shù)（ABI）?！?2013年版的《中國2型糖尿病防治指南》強(qiáng)調(diào)，對(duì)于糖尿病足潰瘍的患者應(yīng)該常規(guī)篩查PAD。動(dòng)脈搏動(dòng)圖（PWV）的檢查需要特殊的設(shè)備，基層醫(yī)院不一定能夠完成。但踝部血壓測定和ABI的檢測相對(duì)簡單，國內(nèi)已經(jīng)有研究用常規(guī)血壓表來完成踝部血壓和ABI測定的[5]。以＜0.9視為異常的ABI診斷PAD的特異性強(qiáng)，而敏感性不夠。ABI異常與截肢危險(xiǎn)因素明顯相關(guān)[6]。

雖然指南強(qiáng)調(diào)，“在糖尿病合并足潰瘍和PAD的患者，沒有特別的癥狀體征可以預(yù)測足潰瘍的愈合”。但指南明確指出，“以下發(fā)現(xiàn)中的任何一項(xiàng)可以至少增加25%的潰瘍愈合可能性：皮膚灌注壓≥40mmHg、趾動(dòng)脈壓≥30mmHg或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）≥25mmHg”。這說明，糖尿病足潰瘍與下肢血液灌注關(guān)系極為密切。對(duì)于足趾收縮壓＜30mmHg或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）＜25mmHg的糖尿病足潰瘍患者，應(yīng)該考慮血管再通手術(shù)治療?！敖?jīng)過合適的治療后，6周內(nèi)足潰瘍沒有改善時(shí)，無論床邊檢查的結(jié)果如何，都要考慮血管的造影檢查和再通治療”。從臨床的角度，下肢血流灌注不僅僅關(guān)系到足潰瘍愈合與否，也關(guān)系到截肢平面的判斷。對(duì)于必須截肢的糖尿病足潰瘍或壞疽患者，截肢平面應(yīng)該是閉塞動(dòng)脈的水平之上，否則截肢后有可能不愈合，需要二次甚至多次截肢。及早的和有效的開通閉塞的下肢動(dòng)脈可以降低截肢平面甚至避免糖尿病足潰瘍患者的截肢。影響糖尿病足潰瘍愈合與否的血管因素主要是大血管病變而與微循環(huán)病變無關(guān)，這也是指南所強(qiáng)調(diào)的。

評(píng)估血管病變的各種檢查，從簡單的觸診（如捫及足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)和皮溫），到超聲檢查下肢供血，到更為昂貴的檢查（如CT、核磁動(dòng)脈造影及被視為金標(biāo)準(zhǔn)的血管減數(shù)造影檢查），都可以提供非常有價(jià)值的解剖學(xué)信息。需要注意的是，評(píng)估血管必須是完整的，即完整的下肢動(dòng)脈評(píng)估。國內(nèi)有些醫(yī)院的血管造影僅僅有大腿、小腿血管顯影而沒有顯示足的血管，這是不合適的。血管超聲檢查僅僅檢查有嚴(yán)重足潰瘍一側(cè)的下肢血管，這也是不夠的，因?yàn)檠懿∽兺请p側(cè)的和全面的。只有全面的評(píng)估下肢動(dòng)脈病變，才能為糖尿病足潰瘍患者選擇更為合適的治療方案和科學(xué)判斷其預(yù)后，不僅僅是足潰瘍的愈合及其復(fù)發(fā)的預(yù)防，還關(guān)系到心血管事件率及其預(yù)期壽命的判斷。指南特別指出，糖尿病足病中心應(yīng)該有血管外科專家的參與，這是降低截肢率的需要，更是減少足潰瘍、足壞疽和提高患者生存質(zhì)量的需要。血管外科醫(yī)生的及早介入有利于足潰瘍的愈合和降低截肢平面。嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍、足壞疽的治療必須是由一個(gè)團(tuán)隊(duì)來完成，糖尿病?？?、血管外科和創(chuàng)面外科、骨科都是其中不可或缺的成員。

正如指南指出的，“尚無足夠的證據(jù)說明哪一種血管開通技術(shù)更好，這取決于多種因素，例如PAD的形態(tài)學(xué)分布、自體靜脈的可用性、患者的并存疾病和當(dāng)?shù)氐膶＜壹夹g(shù)技能”。“在血管開通后，患者應(yīng)該由多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)來治療，這是作為綜合治療計(jì)劃的一部分”。國內(nèi)外有關(guān)不同手術(shù)，如傳統(tǒng)的血管外科手術(shù)與現(xiàn)代的血管介入手術(shù)治療下肢動(dòng)脈病變的長期的血管開通有效率及手術(shù)并發(fā)癥的比較、死亡率的比較，這方面的研究較少，而且有明顯的偏倚。治療的結(jié)局不僅僅取決于患者血管病變的類型和嚴(yán)重程度，也取決于血管外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)于何種血管手術(shù)的嫻熟程度。但有一點(diǎn)是肯定的，即嚴(yán)重的血管病變必須由外科來解決問題。所謂嚴(yán)重的PAD，具體指證是足趾收縮壓＜30mmHg 或TcPO2＜25mmHg；足趾收縮壓＜50mmHg或ABI ＜0.5；經(jīng)過合適的治療后，6周內(nèi)足潰瘍沒有改善，并有PAD，如既往嚴(yán)重的間歇性跛行病史、靜息痛病史。

對(duì)于糖尿病足潰瘍合并嚴(yán)重PAD的患者，必須評(píng)估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@些患者往往合并多種糖尿病慢性并發(fā)癥，其預(yù)期壽命的長短和手術(shù)治療的獲益及其風(fēng)險(xiǎn)比必須考慮。指南指出，“在風(fēng)險(xiǎn)/效益比差、成功概率低的患者，避免行血管開通手術(shù)”。有時(shí)不計(jì)后果的積極手術(shù)治療反而縮短了患者的生命。

這些患者合并有嚴(yán)重的多種心血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、腎病、冠心病、腦血管病變等。指南指出：“所有的糖尿病和缺血性足潰瘍的患者應(yīng)該接受積極的心血管危險(xiǎn)因素的管理，包括戒煙、降壓和處方他汀類藥物以及小劑量的阿司匹林或氯吡格雷”。臨床上確有這樣的病例，在下肢血管開通手術(shù)成功、足潰瘍愈合后不久，患者再次發(fā)生嚴(yán)重的缺血性潰瘍，其原因是自行停用抗血小板藥物和調(diào)脂藥物以及繼續(xù)吸煙。因此，對(duì)于已經(jīng)接受了血管開通手術(shù)的糖尿病患者，應(yīng)該繼續(xù)實(shí)行團(tuán)隊(duì)管理和加強(qiáng)隨訪，堅(jiān)持以控制心血管多種危險(xiǎn)因素為靶目標(biāo)的綜合治療。必須強(qiáng)調(diào)，這些患者發(fā)生心血管事件率很高，5年的總死亡率高達(dá)50%。有效的管理如堅(jiān)持服用抗血小板藥物、他汀類藥物和降壓藥物可以將這些患者的5年死亡率由58%減少到36%[7]。

1 管珩，劉志民，李光偉等. 50歲以上糖尿病人群周圍動(dòng)脈閉塞性疾病相關(guān)因素分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(1)：23-27.

2 班繹娟，冉興無，楊川，等. 中國部分省市糖尿病足病臨床資料和住院費(fèi)用等比較.中華糖尿病雜志，2014，6(7)：499-503.

3 The IWGDF Working Group on Foot Infection.sIWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. http：//www.iwgdf.org/files/2015/website

4 王愛紅，許樟榮，王玉珍等. 足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失的糖尿病患者有更高的大血管病危險(xiǎn)性. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(12)：1137-1139.

5 劉敏燕，田慧，李春霖，等. 電子血壓計(jì)與多普勒超聲儀測量踝肱指數(shù)的臨床對(duì)照研究. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2006，31(5)：486-488.

6 Li X， Wang YZ， Yang XP， et al. Prevalence of and risk factors for abnormal ankle-brachial index in patients with type 2 diabetes. J Diabetes，2012，4(2)：140-146.

7 Young MJ， McCardle JE， Randall LE， Barclay JI. Improved survival of diabetic foot ulcer patients 1995-2008： possible impact of aggressive cardiovascular risk management. Diabetes Care，2008，31：2143-2147.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.005