高 雅

(北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100043)

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難治性慢性盆腔痛驗案四則

高 雅

(北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100043)

總結(jié)不同原因引起的四則難治性慢性盆腔痛驗案的臨證經(jīng)驗。子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性盆腔痛1例，非經(jīng)期重用破血之品消散瘀血，經(jīng)期化瘀止血以防治新的瘀血形成，標(biāo)本兼治；盆腔炎性包塊引起的慢性盆腔痛1例，術(shù)前口服中藥使病變局限，手術(shù)剝除囊腫，分解粘連，術(shù)后口服中藥預(yù)防再次粘連；單純盆腔炎引起的慢性盆腔痛1例，從病機論治，病情日久，氣虛陽虧，寒凝血瘀，采用陽和湯加減配合活血通絡(luò)中藥保留灌腸及盆腔淤血綜合征引起的慢性盆腔痛1例，采用丹參注射液靜滴，行氣活血化瘀中藥口服聯(lián)合灌腸、盆腔理療，注重綜合治療。

慢性盆腔痛；驗案；臨證經(jīng)驗

慢性盆腔疼痛是指盆腔同一部位疼痛持續(xù)超過6個月的疾病，常見病因為子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎、盆腔淤血綜合征、盆腔粘連等。該病在女性人群中的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，目前已高達(dá)10%～15%[1]。該病病程較長、病情頑固、難治愈、復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響婦女的身心健康，急需尋求一種有效的治療方法。本文就臨床中遇到的難治性慢性盆腔痛驗案進(jìn)行歸納總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 病案一

李某，女，36歲，經(jīng)行腹痛3年，持續(xù)性下腹痛1年就診。3年前人工流產(chǎn)后出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，并漸行性加重，于外院曾口服內(nèi)美通治療，一度痛經(jīng)未作。近1年持續(xù)性下腹痛，經(jīng)期更甚，每次必服止痛劑方可緩解，近3個月服止痛劑亦無效，未避孕未孕1年。婦科檢查：子宮后壁觸及數(shù)個粟米大小結(jié)節(jié)，觸痛明顯，雙側(cè)骶韌帶觸痛明顯。B超：子宮附件未見明顯異常，CA-125：70U/mL，診斷：慢性盆腔痛，子宮內(nèi)膜異位癥。診時正值月經(jīng)干凈第3天，下腹疼痛，四肢涼，舌暗紅，苔白，脈沉弦。藥用：川芎20g，五靈脂、元胡、丹參、乳香、沒藥、生蒲黃各15g，桃仁、紅花、川楝子、石見穿、紫石英各10g，赤芍、三棱、莪術(shù)各12g，水蛭、肉桂各6g，囑患者口服中藥留存100mL，每日保留灌腸1次，20劑后患者疼痛明顯減輕；繼續(xù)前方，減乳香、沒藥、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、水蛭、生蒲黃，加三七粉1支，生牡蠣30g，蒲黃炭10g，服藥期間患者月經(jīng)來潮，經(jīng)行仍有疼痛，未服止痛片。10劑后患者月經(jīng)干凈，經(jīng)凈后患者繼續(xù)采用上述方法治療1個月，非經(jīng)期腹痛輕微，經(jīng)期腹痛無明顯加重。連續(xù)治療3個月后，患者無明顯下腹痛，囑其自然受孕，1年后剖宮產(chǎn)一女嬰，母嬰平安，產(chǎn)后隨訪1年下腹痛未再發(fā)作。

按：子宮內(nèi)膜異位癥是慢性盆腔痛最常見的病因，占50%左右[2]。中醫(yī)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥所致盆腔痛的主要原因為“瘀血”，瘀血停滯，阻于沖任胞脈，不通則痛，因此上述病案在非經(jīng)期治療時使用肉桂、紫石英溫經(jīng)活血，瘀血得溫則行；生蒲黃、五靈脂、元胡、丹參、乳香、沒藥、川楝子、川芎、桃仁、紅花、石見穿、赤芍、三棱、莪術(shù)、水蛭破血逐瘀、行氣止痛，促使子宮內(nèi)膜異位出血灶形成的瘀血得已消散；重用水蛭加強破瘀的作用，并同時采用中藥保留灌腸使藥物直接作用于患部，發(fā)揮疏通局部血液循環(huán)、加快瘀血消散、加速癥狀緩解的作用。經(jīng)期去破血逐瘀之品，以防止子宮內(nèi)膜異位灶出血增多，加重瘀血形成。巧用三七粉、蒲黃炭化瘀止血而不留瘀，防止異位灶在經(jīng)期再次出血，減少新的瘀血形成；貝殼類生牡蠣軟堅散結(jié)。全方的治療重點在于非經(jīng)期重用破血之品消散瘀血，經(jīng)期化瘀止血以防治新的瘀血形成，治療中使用行氣止痛之品緩解癥狀，故堅持服用收效甚好。

2 病案二

李某，女，32歲，因持續(xù)性下腹痛2年入院。2009年人流后出現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛癥狀，抗生素靜滴治療后疼痛稍有好轉(zhuǎn)。2010年8月B超提示左附件區(qū)囊性回聲團塊4cm×4cm大小，炎性包塊不除外，腫瘤標(biāo)記物正常，外院間斷口服中藥治療效果不顯著。2011年入院時下腹墜痛，納差，2～3日大便1次，便干，排氣少，舌暗紅，苔白膩，脈沉細(xì)。平素月經(jīng)正常，無痛經(jīng)，未避孕未孕2年。婦科檢查：宮體輕壓痛，左附件區(qū)可觸及一4cm×4cm囊性包塊，壓痛明顯，各項檢查未見異常?；颊咭笙刃斜Ｊ刂委煟诜隼麧?、軟堅散結(jié)的中藥，藥用：生黃芪、路路通各30g，澤蘭、元胡、苡仁、夏枯草、馬齒莧各20g，海藻、敗醬草、紅藤、白花、蛇舌草各15g，白芥子、皂刺、桃仁、膽南星、莪術(shù)、桂枝、山甲各10g。30劑后患者偶有下腹痛，大便通暢，超聲提示囊性包塊大小3cm×2cm。考慮患者疼痛時間長，且有生育要求，行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中行左輸卵管與卵巢粘連帶囊性包塊剝除術(shù)，同時分解左輸卵管與腸管及左盆壁粘連，并行輸卵管通液術(shù)，雙側(cè)輸卵管通暢。術(shù)后12h開始口服中藥，藥用：太子參、瓜蔞仁各20g，黨參、木香、枳殼、厚樸各15g，萊菔子、桃仁各12g，大黃9g，口服5劑后出院。出院時患者偶有下腹隱痛，排氣排便通暢，囑其繼續(xù)隨證加減口服中藥調(diào)理，同時囑其盡快受孕?；颊叱鲈?個月后自然受孕，2012年剖宮產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)后隨訪1年未再發(fā)。

按：該患者為急性盆腔炎發(fā)作后附件區(qū)炎性包塊所致的慢性盆腔痛，病因明確。此案術(shù)前使用生黃芪、元胡、桃仁、莪術(shù)補氣活血，路路通、澤蘭、苡仁、夏枯草、馬齒莧、海藻、白芥子、皂刺、膽南星 、桂枝、山甲利濕通絡(luò)，敗醬草、紅藤、白花蛇舌草清熱解毒，發(fā)揮促進(jìn)炎性包塊吸收、局限病變范圍的作用。因患者未避孕而未孕，行手術(shù)分解粘連，剝離囊腫，同時檢查輸卵管通暢與否。術(shù)后予以大承氣湯加減可通下理氣消脹，大承氣湯具有增強十二指腸平滑肌運動功能的作用[3]，其中太子參、黨參健脾益氣養(yǎng)陰，通腑而不傷正氣。理氣通腑中藥可防止術(shù)后再次粘連，扶正祛邪，以局限病變范圍。

3 病案三

張某，女，27歲，兩年前人流手術(shù)后出現(xiàn)低熱、下腹痛、腰骶痛癥狀，間斷發(fā)作，服用消炎藥可緩解癥狀。就診時患者下腹隱痛，喜溫喜按，夜間明顯，伴腰骶部酸困，白帶多、黏稠，乏力，四肢不溫，便溏，舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱，月經(jīng)正常，痛經(jīng)(+)。人工流產(chǎn)3次，查體：下腹輕壓痛，無其他陽性體征。婦科檢查：陰道內(nèi)見較多白色分泌物，宮頸有舉痛，子宮輕壓痛，雙附件區(qū)增厚，輕壓痛。B超提示盆腔積液2.0cm×1.8cm，診斷：慢性盆腔炎。予以陽和湯加減治療，藥用：生黃芪、苡仁、蒲公英各30g，熟地、炒白術(shù)、敗醬草、皂刺、昆布各15g，鹿角膠、桂枝、白芥子、當(dāng)歸、制附子、天南星、炮姜、赤芍、魚腥草各10g。配以中藥灌腸方：紅藤、丹參各30g，當(dāng)歸、白芍、元胡各20g，桂枝、赤芍、三棱、莪術(shù)各15g，連用14劑。二診，患者自覺小腹疼痛漸緩，帶下減少，舌淡、苔薄、脈沉細(xì)。之后繼服上方辨證加減治療2個月，無明顯不適癥狀，婦科檢查無明顯疼痛，1年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：20%急性盆腔炎患者發(fā)作后可造成慢性盆腔痛[4]。該案患者病情日久，久病必虛，正氣不足，殘邪稽留體內(nèi)，多氣虛陽虧，寒凝血瘀，濕熱蘊結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，陽氣不能通達(dá)，脈絡(luò)不暢。故采用陽和湯加減以溫陽補血、散寒通滯，同時加用生黃芪、制附子加強益氣溫陽的功效，薏苡仁、蒲公英、炒白術(shù)、敗醬草、皂刺、昆布、天南星、魚腥草清熱利濕解毒，化痰散結(jié)；當(dāng)歸、赤芍加強活血之性。配合活血通絡(luò)之中藥保留灌腸，可促進(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，加快炎癥部位的新陳代謝，促進(jìn)盆腔炎性滲出吸收，松解粘連。中藥灌腸可增加局部藥物濃度，提高藥效。諸藥合用，使氣血旺盛，陽氣通達(dá)，余邪得出，相輔相成。

4 病案四

王某，女，33歲，3年前行腹式絕育術(shù)。術(shù)后有腹痛、發(fā)熱癥狀，經(jīng)用抗生素等治療后癥狀減輕，但仍經(jīng)常腰痛、下腹墜痛，性生活痛，月經(jīng)量多，精神欠佳，乏力。曾多次到各家醫(yī)院求治，先后診斷為“盆腔炎”“附件炎”等，曾用大量抗生素、激素、中草藥等治療，均無明顯效果，就診時癥狀如前：納少、眠差、便秘、舌紫暗、苔白、脈沉弦細(xì)。婦科檢查：子宮頸有舉痛，中度糜爛，呈紫蘭色；子宮體后傾，無異常，兩側(cè)彎窿增厚，有壓痛及抵抗，雙附件無異常。陰式B超：子宮壁稍厚，子宮三徑之和>150mm；子宮肌壁間可見條狀暗帶并可見流動的液體，最粗者管徑約11mm，子宮肌層有微小靜脈擴張呈靜脈竇。卵巢體積增大(>12cm3)，但內(nèi)部結(jié)構(gòu)及回聲均未見明顯異常，子宮兩旁附件區(qū)可見明顯迂曲擴張的管道結(jié)構(gòu)。綜合考慮診斷為盆腔靜脈淤血綜合征。治法：①靜脈點滴丹參注射液，每次20mL(用100mL5%葡萄糖注射液100mL稀釋后使用)，每日1次；②予以行氣活血化瘀中藥口服，藥用：生黃芪、生山楂各30g，丹參、當(dāng)歸各20g，生蒲黃、五靈脂各15g，桃仁、紅花、川芎、元胡、沒藥、桂枝各10g。灌腸藥用：透骨草50g，丹參、紅藤各30g，莪術(shù)、夏枯草、元胡各20g，生蒲黃、五靈脂、路路通各15g，每日1次；③理療：以半導(dǎo)體激光照射盆腔，30min/天，14天后天患者諸證明顯減輕。因患者病程較長，繼續(xù)上述治療14天?；颊呔褶D(zhuǎn)好，除下腹偶發(fā)墜痛之外無明顯不適，停止丹參靜滴及灌腸，繼續(xù)口服中藥及盆腔理療，鞏固治療1月余，病已失。

按：盆腔靜脈淤血綜合征主要表現(xiàn)為下腹墜痛以及低位腰痛，通常多發(fā)于子宮后位以及體弱多產(chǎn)的女性[5]，是引起慢性盆腔痛的常見病因之一。該案系由絕育術(shù)后損傷輸卵管系膜靜脈，盆腔血液循環(huán)受到干擾，卵巢靜脈回流受阻所致，主要病機為瘀血阻滯，脈絡(luò)不通。該案的亮點有三：①采用丹參注射液靜滴改善盆腔及外周的血液循環(huán)；②口服行氣活血化瘀中藥配合灌腸，元胡、生蒲黃、五靈脂、川芎、沒藥行氣止痛，丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、桂枝活血通便，生黃芪、生山楂益氣健脾，化瘀不傷正，同時配合清熱解毒、活血通絡(luò)、散結(jié)止痛的中藥灌腸，改善盆腔靜脈血液流速，增加盆腔等組織器官的營養(yǎng)成分；③配合盆腔理療綜合治療，加快盆腔血流速度，減輕盆腔血液瘀積，對于該類頑疾的治療頗有啟示。

[1] 崔竹梅,朱蘭.第四屆全國子宮內(nèi)膜異位癥及慢性盆腔痛學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(11):803-805.

[2] 王春鳳.GnRHa治療子宮內(nèi)膜異位癥的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(10):454-456.

[3] 張啟榮,朱克剛,彭吉.大承氣湯對兔離體十二指腸平滑肌活動的影響[J].中國中醫(yī)藥科技,2011,18(1):24-25.

[4] 豐有吉,沈堅.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:275-282.

[5] 劉紅霞.自擬盆腔活血湯治療盆腔瘀血綜合征臨床療效觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,20(6):370.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2015-03-30

高雅(1980-)，女，北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向為多囊卵巢綜合征的治療。

R249;R271.1

A

1673-2197(2015)14-0049-02

10.11954/ytctyy.201514022