黃奏琴，裴　建，王偉明，宋　毅

·綜述·

針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練綜合治療中風(fēng)后肩手綜合征的進展*

黃奏琴1，2，裴建1，王偉明2，宋毅1

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科，上海200032；2.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，上海201200）

針灸、康復(fù)訓(xùn)練等療法治療中風(fēng)后肩手綜合征各有優(yōu)勢，且針灸與康復(fù)療法之間有很好的互補性，研究表明針灸與康復(fù)訓(xùn)練有機結(jié)合的綜合療法優(yōu)于其單一治療方法，已逐漸成為中風(fēng)后肩手綜合征的治療方向和臨床研究熱點之一，因此，將針灸、康復(fù)訓(xùn)練等中西醫(yī)療法的優(yōu)勢有機綜合應(yīng)用是神經(jīng)康復(fù)學(xué)的探索方向，也是現(xiàn)代多專業(yè)一體化治療理念的有益探索，符合當(dāng)前國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)綜合治療模式的政策精神。

中風(fēng)；肩手綜合征；針灸；康復(fù)訓(xùn)練；綜合治療

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.11.16

肩手綜合征（SHS）是中風(fēng)病的常見并發(fā)癥，大多在中風(fēng)后1～3個月內(nèi)發(fā)生，最早出現(xiàn)在發(fā)病后3 d［1］，發(fā)生率為最高達74.1%［2］。其臨床主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛、手腫及被動活動疼痛加劇，嚴(yán)重影響偏癱肢體功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SHS可由多種原因引起，包括周圍性損傷、交感神經(jīng)作用、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“中風(fēng)”范疇，為氣虛血行乏力，血脈痹阻氣不能行，血瘀血不濡筋，故見肢體遠端腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。根據(jù)臨床進展過程，SHS分急性期、營養(yǎng)障礙期、萎縮期3個階段，萎縮期形成攣縮畸形，患手功能永久喪失，因此本病應(yīng)早期治療。肩手綜合征至今尚無特異性的治療方法，中醫(yī)常用針灸、推拿、中藥等中醫(yī)方法治療，取得了良好的臨床療效；西醫(yī)常用西藥、封閉治療、交感神經(jīng)阻滯及切除術(shù)、各種物理和康復(fù)療法等治療，其中康復(fù)療法應(yīng)用較多，療效確切［3］。2013年7月，國家中醫(yī)藥管理局在關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院加強中醫(yī)綜合治療模式的通知中指出，中醫(yī)藥在長期的生產(chǎn)生活和臨床實踐中，形成了獨特的整體理論思維和辨證論治方法，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)患者的具體情況、疾病不同階段，合理地選擇多樣化的治療技術(shù)、手段和方法，可以最大限度地發(fā)揮中醫(yī)整體治療優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，縮短病程，提高生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。但是，目前許多中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)整體觀念、綜合治療理念呈現(xiàn)出逐漸淡化的趨勢，診療手段單一，在一定程度上影響了中醫(yī)臨床療效的提高和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。林卉等［4］經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合其他療法療效優(yōu)于單純針刺療法。許多研究結(jié)果表明針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練綜合治療中風(fēng)后SHS的療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練或針灸療法［5-6］。文章主要對近年來針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練綜合治療中風(fēng)后SHS的臨床研究進行總結(jié)和探討，這也是現(xiàn)代多專業(yè)一體化治療理念的有益探索。

1　針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

1.1針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練多數(shù)研究中針刺主要是體針局部取穴，依“經(jīng)脈所過、主治所及”，取患肢手三陽經(jīng)穴為主，采用針刺患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、肩內(nèi)陵、曲池、手三里、合谷、外關(guān)等穴，行平補平瀉手法，以得氣為度，多數(shù)留針30 min，每日1次，治療2～4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組在視覺模擬視覺模擬評分法（VAS）評分、Fugl-Meyer評定法（FMA）上肢運動功能評分、日常生活能力BARTHEL指數(shù)（BI）評分比單純針刺組或康復(fù)訓(xùn)練組均有明顯提高［5-7］。針刺手三陽經(jīng)穴加辨證配穴，如脈絡(luò)空虛風(fēng)邪入中證加百會，肝腎陰虛風(fēng)陽上擾證加太溪穴等，結(jié)合運動療法治療本病，對照組為運動療法，療程均為3周，結(jié)果兩種治療方法對SHS的臨床癥狀均有改善，但治療組療效明顯優(yōu)于對照組療效［8］。少數(shù)研究配穴加手三陰經(jīng)穴，結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療此病，結(jié)果顯示針康組的有效率、上肢運動功能FMA積分和日常生活能力BI積分的增加均明顯高于單純康復(fù)組［9］。關(guān)節(jié)部位通常是邪氣易于侵犯和經(jīng)脈氣血易于瘀滯之處，針刺患肢關(guān)節(jié)合谷、曲池、肩髃三穴結(jié)合康復(fù)療法，康復(fù)療法以Bobath療法為主的肢體運動訓(xùn)練，對照組單純采用康復(fù)療法，結(jié)果治療組有效率、運動功能評分、肩關(guān)節(jié)活動度等均優(yōu)于對照組［10］。還有研究采用穴位透刺的運動針法［11］，或循經(jīng)遠取動法即依據(jù)疼痛部位與經(jīng)脈循行的關(guān)系循經(jīng)遠端取穴進行針刺［12］，同時幫助患者做上肢和手的屈、伸等運動，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果運動針法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組或單純康復(fù)組。

頭體針結(jié)合的研究也不少，頭部為中風(fēng)原發(fā)病位所在，屬近部取穴，針刺患側(cè)肢體則屬遠道取穴，兩者配合，有利于建立大腦與患肢的聯(lián)系，能提高治療SHS的療效。頭部針刺多取患肢對側(cè)上肢運動區(qū)及感覺區(qū)、百會、四神聰?shù)?，體針針刺陽經(jīng)穴位肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷、后溪等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頭體針結(jié)合康復(fù)組療效優(yōu)于康復(fù)組［13-14］。也可采用頭穴透刺，頭穴取病灶側(cè)，在百會到太陽穴的連線上，連續(xù)接力式針刺4針，結(jié)果顯示頭穴透刺配合康復(fù)訓(xùn)練組治療后視覺模擬VAS評分及患肢功能Carol評分與單純康復(fù)組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［15］。

1.2電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練電針是在普通針刺的基礎(chǔ)上，選取幾組對穴接通電針儀的一種現(xiàn)代針灸方法，能夠持續(xù)刺激患側(cè)肌群運動神經(jīng)，改善局部微循環(huán)，使水腫消退，還可減輕疼痛反應(yīng)，調(diào)節(jié)患肢血流。在針刺手三陽經(jīng)穴基礎(chǔ)上，多數(shù)研究選擇天宗、肩貞，肩髃、臂臑或肩髎，手三里、合谷或八邪等對穴上接通電針儀，多數(shù)選疏密波，只有1篇選斷續(xù)波，頻率為150次/min，刺激強度以患者能耐受為度，留針時間在20～40 min，每日1次，1個療程4～8周，結(jié)果顯示在總有效率、改善上肢運動功能、疼痛、腫脹的程度，肩、掌指關(guān)節(jié)活動度，日常生活能力上，電針結(jié)合康復(fù)組均優(yōu)于電針組或康復(fù)組［16-22］。

1.3溫針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練溫針灸具有針刺和艾灸的雙重功效，能夠溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒除濕，可使熱力沿針快速傳遞到組織深處，熱效應(yīng)明顯、迅速，能更加有效減輕患肢炎癥水腫和疼痛癥狀。多項研究結(jié)果表明，溫針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療本病的療效優(yōu)于單純康復(fù)或溫針灸組，進一步發(fā)現(xiàn)溫針灸組療效要優(yōu)于電針組或普通針刺組。溫針灸取穴多為患側(cè)肢體肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、中渚等，多數(shù)是將艾條切成長約2～5 cm的艾柱套在針尾部，較少是捻艾絨做艾炷，可能與臨床操作便捷有關(guān)，點燃施灸1～3壯，每日1次，每周5次，1個療程4～8周［23-27］。熱敏灸對于各種痛證及虛寒性、慢性疾患效果良好，有研究選取患側(cè)肩井、肩前、肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)等穴，按照熱敏灸技術(shù)要點施灸，使熱力接力傳感至手腕手背，每日1次，每周5次，治療4周，結(jié)果總有效率為93.5%［28］。有學(xué)者認(rèn)為，本病疼痛部位以上肢外側(cè)為主，水腫程度則以手背部最重，符合手少陽三焦經(jīng)循行?！额惤?jīng)》云：“三焦為水瀆之府，水病必由于氣也?！庇谑强偨Y(jié)其病機為三焦經(jīng)氣不足，氣滯水停，因此，采取手少陽經(jīng)原穴陽池和絡(luò)穴外關(guān)為主施灸的溫通三焦法配合康復(fù)訓(xùn)練治療，每日1次，治療2周，兩組治療后視覺模擬VAS評分、水腫分級評分、簡式FMA評分均較治療前改善，治療組的改善作用優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練對照組［29］。

1.4各種刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練各種刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的研究近幾年有增多，如巨刺、繆刺、合谷刺、靳三針、浮刺、平衡針等。

巨刺與繆刺均出自于《內(nèi)經(jīng)》，都是“左病取右，右病取左”。巨刺出自于《靈樞·官針》，“凡刺有九，以應(yīng)九變……八曰巨刺。巨刺者，左取右，右取左”?？姶坛鲎杂凇端貑枴た姶陶摗罚暗墼唬涸嘎効姶桃宰笕∮乙杂胰∽竽魏?？岐伯曰：邪客于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左病，亦有移易者，左痛未已而右脈先病，如此者，必巨刺之，必中其經(jīng)，非絡(luò)脈也。故絡(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆刺處，故命繆刺”。可見，一般而言，巨刺治經(jīng)病，繆刺治絡(luò)病。采用巨刺法取健側(cè)肩髃、肩髎、臑俞、陽池、外關(guān)、三間、后溪等穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療本病［30］，或在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用巨刺陽經(jīng)穴加辨證配穴治療上肢痙攣［31］，結(jié)果在患肢疼痛程度、上肢運動功能評分、Ashworh痙攣評分、日常生活能力評分方面，巨刺結(jié)合康復(fù)組的療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺結(jié)合康復(fù)組。采用繆刺法取健側(cè)肩痛穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療此病，治療后治療組的手功能評分高于單純康復(fù)訓(xùn)練組［32］。

合谷刺始見于《靈樞·官針》“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹”?？梢?，合谷刺較普通針刺的刺激量更強，刺激范圍更廣，以治療肌痹為主。采用合谷刺肩髃穴配合運動療法治療SHS I期患者，對照組采用常規(guī)針刺并結(jié)合運動療法，兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)情況均有改善，其中治療組神經(jīng)傳導(dǎo)的速度和波幅恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，總體療效優(yōu)于對照組［33］。

靳三針療法是靳瑞教授在總結(jié)傳統(tǒng)針灸學(xué)精華和現(xiàn)代針灸研究成果的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造而成的針灸新方法。其組方以3個穴為一組穴，突破了傳統(tǒng)的單、雙穴配對的形式，根據(jù)針灸處方一穴為主、二穴為次的特點，取三穴而達到力專效宏的目的。如本病常取肩三針可有效地緩解肩部疼痛和改善關(guān)節(jié)活動，取上肢攣三針治療患者的上肢功能障礙，對于上肢功能的陰急陽緩表現(xiàn)，取陰經(jīng)三穴如極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)，結(jié)果顯示靳三針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組在緩解疼痛，改善上肢運動功能和擴大肩關(guān)節(jié)活動范圍的療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練組［34］。

浮針療法由南京中醫(yī)藥大學(xué)符仲華教授發(fā)明，廣泛地應(yīng)用于治療各種臨床痛證，尤其對軟組織傷痛等病癥具有鎮(zhèn)痛迅速，療效持久等優(yōu)勢，鎮(zhèn)痛療效甚至快于局部麻醉。有研究應(yīng)用浮刺療法治療本病，尋找患者患肩明顯壓痛點2個作為浮刺進針部位，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，療程1個月，結(jié)果浮刺治療對腦卒中后肩手綜合征患者肩部疼痛、日常生活自理能力的改善優(yōu)于西藥口服及中藥局部熏蒸治療［35］。

平衡針刺與傳統(tǒng)針灸有較大的不同，其穴位多在神經(jīng)干與神經(jīng)支上，后者主要在經(jīng)絡(luò)上。平衡針刺?？焖籴槾?，不留針，而傳統(tǒng)針刺多留針。有研究選取偏癱穴、肩痛穴及升提穴進行平衡針刺治療中風(fēng)后SHS患者，每日1次，治療2周后，結(jié)果顯示平衡針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對患者疼痛、FMA和簡易上肢機能檢查（STEF）上肢及手的功能評分改善均優(yōu)于單純平衡針刺和康復(fù)訓(xùn)練［36］。

2　討論

綜上研究進展表明，針灸、康復(fù)療法等治療中風(fēng)后SHS的臨床療效較好，針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的綜合療法較其單一療法的療效更佳，顯示了中醫(yī)整體觀念和綜合治療的優(yōu)勢，更好地促進了中風(fēng)后SHS的恢復(fù)，有利于手功能的改善，有利于促進上肢運動功能的恢復(fù)，并提高日常生活能力，且易于操作、安全性好、價格不高。

中醫(yī)認(rèn)為SHS的病機為氣虛血瘀，血不濡筋，屬本虛標(biāo)實之證。根據(jù)中醫(yī)理論“陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)”、“治痿獨取陽明”、“經(jīng)絡(luò)不通則痛，通則不痛”，針灸多取手三陽經(jīng)穴，尤以手陽明經(jīng)穴為主，輔以辨證配穴，具有疏經(jīng)通絡(luò)、益氣化瘀、調(diào)和氣血從而止痛的功效。西醫(yī)較為公認(rèn)的發(fā)病機制是腦血管病急性發(fā)作影響運動中樞前方的血管運動中樞，引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，從而出現(xiàn)肩胛周圍和手腕部水腫、疼痛［37］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針灸可以抑制交感神經(jīng)的興奮活動、改善血液流變學(xué)指標(biāo)、控制炎癥反應(yīng)、減少腦組織缺血區(qū)的炎癥浸潤，通過拮抗氧自由基損傷對腦組織產(chǎn)生保護作用［38］，促進腦梗死半暗帶的血管新生［39］、促進神經(jīng)功能缺損改善，提高患者日常生活質(zhì)量［40-42］。頭皮針還可通過對大腦皮層功能定位投影區(qū)的刺激，直接調(diào)節(jié)病灶大腦皮層的功能。針灸刺激還可以激活機體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，可使腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)（乙酰膽堿、5-羥色胺、腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)）數(shù)量增加或作用加強，而使拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)（去甲腎上腺素、多巴胺）減少，從而達到鎮(zhèn)痛效應(yīng)［43］。電針能夠改善局部微循環(huán)，使水腫消退，還可以通過對腦5-羥色胺的影響和良性調(diào)節(jié)作用，有效地參與鎮(zhèn)痛及神經(jīng)損傷的修復(fù)，促進神經(jīng)功能的康復(fù)［44］；如前所述，使用溫針灸等不同的針灸方法和巨刺等各種刺法還具有其他一些作用特點和優(yōu)勢。西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練可使大腦接受外周傳入的信息和向外周傳出的沖動增多，能增強整個大腦皮質(zhì)的功能，能促進大腦皮質(zhì)的功能重組和代償，恢復(fù)正常的運動模式，從而有效治療SHS［45］。SHS急性期患肢疼痛腫脹明顯，讓患者進行患肢主動和被動康復(fù)訓(xùn)練，可使患肢肌肉收縮，為減輕水腫提供很好的泵作用，還可減輕關(guān)節(jié)的粘連、肌肉萎縮及幫助靜脈回流。營養(yǎng)障礙及痙攣期患肢常見肩胛骨回縮、上肢屈曲性痙攣等，影響了肩關(guān)節(jié)的活動范圍和上肢的功能，使用Bobath握手法以及保持患手各關(guān)節(jié)的活動等康復(fù)訓(xùn)練，有利于改善手腕關(guān)節(jié)的疼痛，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形［46］。綜上所述，針灸、康復(fù)療法治療中風(fēng)后SHS各有優(yōu)勢，針灸主要從整體或局部的角度對機體的系統(tǒng)機能予以調(diào)節(jié)，而西醫(yī)康復(fù)療法可從功能和實用的角度進行針對性的訓(xùn)練，可以彌補針灸療法相對整體宏觀化而靶向性不足的特點，針灸結(jié)合康復(fù)療法等可以發(fā)揮中西醫(yī)綜合治療優(yōu)勢。

當(dāng)前針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的綜合療法已成為中風(fēng)后SHS的臨床研究熱點，但一些研究的納入標(biāo)準(zhǔn)太寬泛，隨機、對照設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，針灸取穴和針刺方法差異較大，臨床療效評價指標(biāo)和方法也不一，使各個研究的療效可比性差，且缺乏安全性評價和隨訪研究。尤其值得重視的是，綜合療法是要真正能發(fā)揮各療法優(yōu)勢的有機綜合療法，并不是多種療法的簡單疊加，最終目的是為了提高臨床療效；然而，關(guān)于各療法優(yōu)勢如何有機綜合、綜合療法方案如何優(yōu)選及其作用機制等方面的研究還很少。因此，建議按照更加嚴(yán)格的臨床研究規(guī)范，選擇恰當(dāng)?shù)呐R床研究方法，積極發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和綜合治療的優(yōu)勢，深入開展針灸、中藥、康復(fù)訓(xùn)練等中西醫(yī)療法的優(yōu)勢有機綜合治療中風(fēng)后SHS的臨床方案優(yōu)化和作用機制的研究，為多專業(yè)一體化治療理念提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推動一些重點優(yōu)勢病種的中醫(yī)綜合治療模式探索。

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（本文編輯：高杉，滕曉東）

Advances in acupuncture and moxibustion combined with rehabilitation therapy for post-stroke shoulder-hand syndrome

HUANG Zou-qin1.2，PEI Jian1，WANG Wei-ming2，SONG Yi1
（1.Department of Acupuncture and Moxibustion，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China；2.Department of Acupuncture，Pudong New Area Traditional Chinese Medicine Hospital，Shanghai 201200，China）

Acupuncture and rehabilitation training therapy each have their advantages in treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome，acupuncture and rehabilitation therapy have a very good complementary to each other.Studies have shown that the comprehensive therapy which combined use of acupuncture and rehabilitation training is better than that of single treatment，and has became a hot area of research in treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome.Therefore，the combination of the advantages of acupuncture and rehabilitation is the exploring direction of nerve rehabilitation study，and it’s also beneficial for the exploration of more professional integration.In addition，it’s also in accordance with the concept about comprehensive treatment pattern by the state administration of traditional Chinese medicine.

stroke；shoulder-hand syndrome；acupuncture and moxibustion；rehabilitation therapy；comprehensive treatment

R255.2

A

1672-1519（2015）11-0700-05

國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科建設(shè)項目資助（GJZYJZJ-2010）；上海市衛(wèi)生局科研重點項目（20100003）；上海市衛(wèi)生局海派中醫(yī)流派傳承研究基地項目（ZYSNXDCC-HPGC-JD-004）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科技發(fā)展專項基金資助項目（PW2013A-41）；上海市衛(wèi)計委中醫(yī)藥科研基金資助項目（2014LP052A）；上海市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)綜合治療工作資助項目（ZY3-FWMS-2-1010）。

黃奏琴（1982-），男，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為針灸治療中風(fēng)的臨床療效評價研究。

裴建，E-mail:jianpei99@yahoo.com。

（2015-05-30）