王敬軍

(天津市薊縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，天津301900)

糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的研究進(jìn)展

王敬軍

(天津市薊縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，天津301900)

本文從亞臨床甲狀腺功能減退癥的定義、病因及發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)、亞臨床甲減對(duì)糖尿病患者糖代謝的影響、亞臨床甲減對(duì)糖尿病患者脂代謝的影響以及亞臨床甲減對(duì)糖尿病患者血管并發(fā)癥的影響4個(gè)方面進(jìn)行糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的綜述。

糖尿病;亞臨床甲狀腺功能減退癥;研究

1 亞臨床甲狀腺功能減退癥的定義、病因及發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)

1.1 亞臨床甲減定義

甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱甲減)，主要是指由于多種原因所造成的甲狀腺激素在合成、分泌以及生物效應(yīng)不足所造成的一組內(nèi)分泌疾病的總稱［1］，在臨床檢查時(shí)，僅可見血清促甲狀腺激素(TSH)水平輕度升高，而血清甲狀腺激素(FT4，F(xiàn)T3)水平與正常人群無(wú)差異，患者僅表現(xiàn)為無(wú)甲減癥狀或僅有輕微甲減癥狀，因此，在臨床稱之為亞臨床甲狀腺功能減退癥，也有學(xué)者根據(jù)其特性習(xí)慣性稱之為輕微型甲減、潛伏期型甲減、生化性甲減以及甲狀腺儲(chǔ)量減少等。

1.2 病因

亞臨床甲減的發(fā)病機(jī)制多種多樣，目前臨床已經(jīng)確定的造成亞臨床甲減的主要原因包括4點(diǎn)，分別為:(1)患者由于種種原因所造成的自體免疫功能減退，以慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(CLT，又稱橋本甲狀腺炎)最常見;(2)由于放射碘治療以及手術(shù)治療等造成的患者甲狀腺損傷，進(jìn)而影響到正常的甲狀腺功能;(3)生活中食用碘過(guò)量所導(dǎo)致的自身免疫性甲狀腺功能障礙;(4)由于大量使用硫脲類、咪唑類等抗甲狀腺藥物治療所引起亞臨床甲減的發(fā)生。

1.3 發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代病理學(xué)研究顯示，亞臨床甲減的發(fā)病機(jī)制可以歸結(jié)為甲狀腺激素合成或者釋放發(fā)生障礙，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素含量急劇降低，減少機(jī)體對(duì)于TSH的反饋抑制，引發(fā)TSH升高，而升高的TSH又會(huì)反作用于甲狀腺，造成甲狀腺的腫大和增生，嚴(yán)重的造成甲狀腺激素代償性釋放，促使機(jī)體血液中的甲狀腺激素表面恢復(fù)正常，但是，這是以高TSH水平為代價(jià)所維持的甲狀腺激素正常［2］，必然會(huì)引發(fā)機(jī)體一系列癥狀，如甲狀腺結(jié)節(jié)等，進(jìn)而造成臨床型甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。

1.4 流行病學(xué)

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床上對(duì)于亞臨床甲減的診出率逐年上升，甲狀腺疾病家族史、甲亢既往史以及糖尿病等因素是造成亞臨床甲減發(fā)生的危險(xiǎn)因素［3］。亞臨床甲減患者甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率是正常健康人群的2倍。每年有2%～5%的亞臨床甲減患者中發(fā)展為臨床型甲狀腺功能減退癥，給治療帶來(lái)嚴(yán)重困難。

1.5 亞臨床甲減治療

對(duì)于亞臨床甲減患者的治療，必須依據(jù)患者的具體情況制訂。一般認(rèn)為，血清TSH水平升高與臨床型甲減的發(fā)病有關(guān)，因此，對(duì)于抗甲狀腺抗體陽(yáng)性的患者而言，即使其血脂正常，發(fā)展為臨床型甲減的可能性也較大，因此必須加以積極有效治療。如患者體內(nèi)TSH濃度在4.5～10 mU/L范圍內(nèi)，尚不建議常規(guī)給予左甲狀腺素鈉治療，但是必須6～12個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，以觀察患者甲狀腺功能狀態(tài)，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)就診檢查，予以患者最為適應(yīng)的治療。如患者機(jī)體內(nèi)的TSH濃度≥10mU/L，則其發(fā)生臨床型甲減的危險(xiǎn)性大大增加，一般建議開始治療，以降低LDL－C水平［4］，改善癥狀，資料顯示，應(yīng)用左甲狀腺素鈉治療后的亞臨床甲減患者，存在14%～21%患者避免發(fā)生臨床型甲狀腺功能減退癥。另外，由于血清TSH水平升高會(huì)影響到雌激素等分泌，因此，對(duì)于妊娠婦女以及伴排卵功能障礙的不孕癥婦女，必須加以治療。

2 亞臨床甲減對(duì)糖尿病患者糖代謝的影響

甲狀腺激素作為一種重要的胰島素拮抗劑，對(duì)于胰島素存在雙重作用。其不但可以減緩機(jī)體內(nèi)胰島素降解速度，還可以改變機(jī)體對(duì)于胰島素的敏感性［5］。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)，糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者的空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血紅蛋白水平顯著低于單純亞臨床甲減患者，這一結(jié)論提示我們，亞臨床甲減可能對(duì)于糖尿病患者的血糖控制存在一定的益處，予以糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者以LT4進(jìn)行6個(gè)月治療，可見患者的空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血紅蛋白水平均有一定改善，這一結(jié)論表明，對(duì)于糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者而言，針對(duì)亞臨床甲減進(jìn)行治療，可有效改善糖尿病患者的血糖代謝以及胰島素的敏感性，這一結(jié)論為臨床上糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者的治療提供了新的思路和方法，可多加臨床試驗(yàn)予以證實(shí)。

3 亞臨床甲減對(duì)糖尿病患者脂代謝的影響

臨床資料證實(shí)，與血糖水平正常的亞臨床甲減患者比較，糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者的血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)以及三酰甘油(TG)水平顯著增高，而高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)則顯著降低，TSH水平每升高1mU/L，TC升高0.09～0.16mmol/L，而TSH與LDL－C的關(guān)系在胰島素抵抗的患者中更加密切，也有研究證實(shí)，與甲狀腺功能正常人群相比，亞臨床甲減患者的TC、LDL－C以及TG水平并無(wú)顯著差異，這些研究均證實(shí)，亞臨床甲減是心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，增加了糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者繼發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于應(yīng)用LT4替代治療對(duì)于亞臨床甲減患者血脂水平影響的研究證實(shí)，LT4替代治療可降低TC、LDL－C水平，但是對(duì)于HDL－C以及TG的水平尚無(wú)改變，且血清總膽固醇(TC)初始水平越高，治療效果越好，這一結(jié)論表明，對(duì)于糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者而言，針對(duì)亞臨床甲減進(jìn)行LT4替代治療，可降低糖尿病患者的TC、LDL－C水平，這一結(jié)論對(duì)于臨床上糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者的血脂治療，降低其心血管疾病的發(fā)病提供了新的思路和方法，可進(jìn)行安全可靠多臨床試驗(yàn)予以證實(shí)。

4 亞臨床甲減對(duì)糖尿病患者血管并發(fā)癥的影響

亞臨床甲減患者可通過(guò)多種機(jī)制增加II 型糖尿病患者繼發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。究其發(fā)生機(jī)制，大致分為兩點(diǎn):(1)亞臨床甲減可能通過(guò)增加超敏蛋白－C和同型半胱氨酸水平、誘導(dǎo)脂質(zhì)代謝異常、損傷內(nèi)皮細(xì)胞以及加重凝血纖溶系統(tǒng)紊亂等機(jī)制來(lái)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，進(jìn)而增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);(2)亞臨床甲減患者機(jī)體內(nèi)長(zhǎng)期甲狀腺激素水平輕微降低，可能增加了心臟收縮和舒張障礙，另外，可以通過(guò)抑制心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)的鈣泵活性，直接損傷左心室的舒張和收縮功能，進(jìn)一步造成血流介導(dǎo)和內(nèi)皮依賴的血管舒張功能受損。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代病理學(xué)的發(fā)展創(chuàng)新，越來(lái)越多的研究證實(shí)了糖尿病患者的亞臨床甲減發(fā)病率顯著高于正常人，而亞臨床甲減又會(huì)反作用于糖尿病患者，影響其血糖、血脂代謝以及胰島素敏感性，誘發(fā)大血管及微血管并發(fā)癥，增加了糖尿病患者繼發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。為此，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指出，對(duì)于I型糖尿病患者而言，在確診時(shí)，應(yīng)該篩查甲狀腺水平，后期需要定期隨訪，特別是TSH水平。而對(duì)于Ⅱ型糖尿病患者而言，則尚未達(dá)成共識(shí)。英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)建議對(duì)于II型糖尿病患者需要定期進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)，隨訪觀察TSH水平，避免由于亞臨床甲減的發(fā)生而造成心血管病變。總之，進(jìn)一步開展糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)研究，有助于減緩糖尿病患者的病程進(jìn)展，降低其心血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生存質(zhì)量，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

［1］張莉芳.亞臨床甲狀腺功能減退癥 ［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010，8(24):14－15.

［2］吳景程，李曉華，彭永德，等.2型糖尿病患者中亞臨床甲狀腺功能減退癥與糖尿病血管并發(fā)癥關(guān)系的研究［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，26(4):304－306.

［3］洪畋，趙湜，毛紅，等.2型糖尿病合并亞臨床甲減對(duì)糖尿病足發(fā)生的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(18):3909－3911.

［4］陶冬青，嚴(yán)兆丹，張令暉，等.2型糖尿病合并亞臨床甲狀腺機(jī)能減退癥患者TSH水平與頸動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)中層厚度相關(guān)性探討［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(17):3309－3311.

［5］郭雅卿，魏希亮，趙丹寧，等.亞臨床甲狀腺功能減退癥患者血漿內(nèi)皮素和一氧化碳水平研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(11):1407－1409.

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