朱孔平　徐恒超　陸繼彩　江蘇省連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院　222100

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療廣基大腸息肉32例療效分析

朱孔平徐恒超陸繼彩江蘇省連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院222100

摘要目的：探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)完整切除廣基大腸息肉的方法和效果。方法：選擇我院消化內(nèi)科經(jīng)腸鏡檢查直徑為0.5～1.5cm的廣基大腸息肉患者32例53枚息肉，采用圈套器法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)實(shí)施切除，將息肉標(biāo)本送病理檢查確診。結(jié)果：病理結(jié)果顯示，32例患者53枚息肉完整切除率為100%，術(shù)后無穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)有利于實(shí)施廣基大腸息肉的完整切除，殘留率低，并發(fā)癥少，有條件的醫(yī)院應(yīng)積極開展。

關(guān)鍵詞內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)大腸息肉切除完整性殘留率

隨著大腸鏡檢查在各級(jí)醫(yī)院的廣泛普及，大腸息肉的檢出率越來越高，同時(shí)內(nèi)鏡下大腸息肉治療也得到廣泛應(yīng)用，隨著治療操作技術(shù)不斷提高，因創(chuàng)傷小、安全性好、費(fèi)用低等特點(diǎn)，被患者所接受，已成為取代外科手術(shù)的首選手段。由于普通活檢鉗法、熱活檢鉗法和圈套器高頻電凝等治療手段在切除廣基大腸息肉時(shí)容易殘留而致息肉復(fù)發(fā)，近年來將內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection,EMR)逐步應(yīng)用于廣基大腸息肉切除治療，并取得很好的效果。我院內(nèi)鏡治療組從2012年開始應(yīng)用圈套器法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)切除廣基大腸息肉患者32例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組資料來源于2010年1月-2012年12月我院消化內(nèi)科門診經(jīng)腸鏡檢查確診為廣基大腸息肉患者32例，所有患者均愿意接受圈套器法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療。其中男23例，女9例；年齡35～74歲，平均年齡49.3歲?；颊咧髟V癥狀包括便秘、腹痛、腹瀉、便血或黏液便。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理組織學(xué)確診為腺瘤型息肉或炎癥性息肉；(2)廣基直徑為0.5～1.5cm息肉，第一次接受內(nèi)鏡下手術(shù)治療并具備相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證；(3)具有完整的術(shù)前檢查資料，簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理組織學(xué)檢查疑有癌變傾向的腺瘤型息肉；(2)有蒂或亞蒂息肉；(3)息肉直徑<0.5cm和>1.5cm；(4)內(nèi)鏡下切除治療的復(fù)發(fā)性息肉，或息肉部位有瘢痕組織；(5)有手術(shù)禁忌證或不能配合手術(shù)，合并其他部位惡性腫瘤及其他系統(tǒng)重癥疾病，臨床資料嚴(yán)重缺失或重要資料不完全；(6)家族性腺瘤性息肉病和嚴(yán)重活動(dòng)期炎癥性腸病患者。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備(1)設(shè)備器械：Olympus CF-H260型電子結(jié)腸鏡、Olympus PSD-20型高頻電凝治療儀、圈套器、熱活檢鉗、注射器、金屬鈦夾等。(2)患者準(zhǔn)備：術(shù)前2d流質(zhì)無渣飲食，手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)前6h服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)常規(guī)清潔腸道，瀉至無糞渣清水樣便，行手術(shù)。

1.3治療方法邊進(jìn)鏡邊觀察，發(fā)現(xiàn)息肉做好標(biāo)記，將腸鏡插至回盲部后退鏡治療，由近到遠(yuǎn)依次切除息肉。具體操作如下：依據(jù)息肉直徑大小在病變周圍選擇多點(diǎn)黏膜下層注射1∶10 000腎上腺素溶液2～5ml，使病變完全隆起并與黏膜下分離，用圈套器完整套取病變基底黏膜，套取范圍包括息肉基底部周圍0.2～0.3cm正常腸黏膜，慢慢收緊圈套器，使息肉基底形成明顯假蒂，用混切方式切下息肉?；旌喜ㄇ谐⑷鈺r(shí)，電凝指數(shù)3～4檔，功率選擇10～20W，采用先凝后切方式，每次通電時(shí)間2～3s，以套扎處冒白煙或黏膜變白為準(zhǔn)，反復(fù)凝切并逐漸收緊圈套器，將息肉切斷，息肉切除后觀察創(chuàng)面情況，一般出血者用熱活檢鉗止血，必要時(shí)用鈦夾止血，創(chuàng)面大者用鈦夾做閉合術(shù)，取出息肉送檢病理。術(shù)后抽吸腸腔殘留氣體降低腸內(nèi)壓，減少腹痛、腹脹或腸穿孔等并發(fā)癥；術(shù)后臥床休息，禁食12h，前3d流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)或用力，進(jìn)食易消化食物。

2結(jié)果

32例腸息肉患者共切除息肉53枚。病理結(jié)果：腺瘤型息肉41枚，增生性息肉12枚。息肉發(fā)生部位及數(shù)量分別為：橫結(jié)腸5枚，降結(jié)腸9枚，乙狀結(jié)腸20枚，直腸19枚。息肉大?。?.5～1cm 44枚，1.1～1.5cm 9枚。所有息肉均一次性完整切除，其中12例患者術(shù)中創(chuàng)面少許出血，熱活檢鉗止血成功，17例使用鈦夾閉合創(chuàng)面，所有患者術(shù)后無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。所有患者于術(shù)后第6個(gè)月和第12個(gè)月常規(guī)腸鏡檢查隨訪，均未發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)。

3討論

3.1大腸息肉是消化內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切，早診斷與治療能有效阻斷大腸息肉癌變的過程[1，2]，息肉的治療手段主要是切除，雖外科手術(shù)是治療大腸息肉的有效方法，但因創(chuàng)傷大、費(fèi)用高而被內(nèi)鏡治療所取代，目前內(nèi)鏡下治療大腸息肉的技術(shù)已經(jīng)非常成熟，常規(guī)方法主要包括普通活檢鉗鉗取、熱活檢或圈套器高頻電凝息肉切除術(shù)、冷圈套器息肉切除術(shù)等，直徑<0.5cm的息肉使用普通活檢鉗或熱活檢鉗即可摘除，而直徑>0.5cm的息肉一般選擇圈套器高頻電凝或冷圈套器一次或分片切除，不管是采用普通活檢鉗、熱活檢鉗、圈套器高頻電凝或冷圈套器方法切除均存在息肉組織殘留的風(fēng)險(xiǎn)，而且殘留風(fēng)險(xiǎn)隨息肉增大而增加[1]。文獻(xiàn)報(bào)道熱活檢鉗切除息肉后組織殘留率為16%～28%，復(fù)發(fā)率約為30%[3，4]，27%～31%的大腸癌是由于息肉切除術(shù)后息肉殘留所致[5]，因此，息肉的完整切除在臨床治療中已被重視,特別強(qiáng)調(diào)對初發(fā)息肉或較大的廣基和無蒂息肉進(jìn)行粉碎性切除時(shí)更要完整切除。

3.2內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)源于20世紀(jì)80年代的內(nèi)鏡下大塊黏膜活檢術(shù)，被稱之為剝離活檢術(shù)，用于早期胃癌的診斷，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日趨成熟和器械的不斷改進(jìn)與創(chuàng)新，EMR 技術(shù)以其微創(chuàng)、安全、患者耐受性好及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于消化道早期癌的內(nèi)鏡治療，并取得肯定的臨床結(jié)果[6]，近年來EMR技術(shù)用于側(cè)向發(fā)育大腸腫瘤、廣基和無蒂大腸息肉切除，特別是切除進(jìn)展型腺瘤被內(nèi)鏡醫(yī)生廣泛采用，EMR用于廣基大腸息肉的切除可有效提高完整切除率，降低殘留率。從本組資料病理結(jié)果可以看出，32例患者的53枚息肉的完整切除率為100%，術(shù)后無穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，這可能與完成標(biāo)本量過少有關(guān)系，同時(shí)筆者也體會(huì)，雖然 EMR 對息肉的完整切除率優(yōu)于熱活檢鉗和圈套器切除法，但其整塊切除率與手術(shù)操作者技術(shù)水平有關(guān)，與息肉所在部位、息肉大小有關(guān)，EMR尚不能完成較大息肉或需要分片切除的息肉，EMR 對于有瘢痕及復(fù)發(fā)的病變完整切除率較低[7]，這是EMR用于大腸息肉治療的不足之處。

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(編輯落落)

收稿日期2015-02-05

中圖分類號(hào)：R574.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)20-2775-02