戴文獻

江蘇省泗洪兒童醫(yī)院，江蘇省泗洪縣　223900

早產(chǎn)高危因素研究進展

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江蘇省泗洪兒童醫(yī)院，江蘇省泗洪縣223900

摘要早產(chǎn)兒的出生，不僅影響兒童的生命和生存質(zhì)量，還給家庭、社會、醫(yī)療造成沉重的經(jīng)濟負擔。近年來，早產(chǎn)原因和機制的研究已成為熱點，現(xiàn)將國內(nèi)外關(guān)于早產(chǎn)兒的研究內(nèi)容進行總結(jié)和分析，加強早產(chǎn)誘因認識，以利于早產(chǎn)的預防和臨床研究。

關(guān)鍵詞早產(chǎn)兒病因高危因素

早產(chǎn)是指胎齡<37周出生的新生兒。早產(chǎn)的發(fā)生，是導致新生兒發(fā)病率及死亡率增加的重要原因之一。2012年5月世界衛(wèi)生組織(WHO)與合作伙伴出版了《過早出生：早產(chǎn)問題全球行動報告》，首次逐國提供了早產(chǎn)估計數(shù)，每年在妊娠滿37周之前出生的早產(chǎn)兒估計1 500萬，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率平均為10.0%，非洲馬拉維最高，達18．0%，荷蘭3.5%，我國為7%～8%。早產(chǎn)發(fā)生率增高造成了醫(yī)療保健負擔和巨大花費，這部分早產(chǎn)兒的出生給家庭和社會造成沉重的負擔。近年來，國內(nèi)外對早產(chǎn)高危因素進行諸多研究，這些研究結(jié)果對早產(chǎn)發(fā)生機制的探索是非常有意義的。現(xiàn)對國內(nèi)外關(guān)于早產(chǎn)的高危因素研究結(jié)果進行歸納和綜述，以利于對早產(chǎn)誘因的認識、早產(chǎn)預防和致病機制的研究。

1誘發(fā)早產(chǎn)的感染性疾病

1.1宮內(nèi)感染Lee等[1]通過早產(chǎn)兒(1 206例)和足月兒(300例)胎盤病理結(jié)果對照分析發(fā)現(xiàn)，慢性絨毛膜羊膜炎發(fā)生比例為(20.8%比10.0%)，統(tǒng)計學分析顯示慢性絨毛膜羊膜炎是早產(chǎn)發(fā)生的危險因素(P<0.001)。馬美芬等[2]研究指出腫瘤壞死因子(TNF-α)和可溶性腫瘤壞死因子受體Ⅰ(sTNFRⅠ)與孕婦感染性早產(chǎn)的關(guān)系，早產(chǎn)感染組血清中TNF-α和sTNFRⅠ水平較高，進一步誘導產(chǎn)生前列腺素，增強趨化因子作用，導致分娩早啟動。

蔣敏等[3]研究顯示早產(chǎn)與胎膜早破有關(guān)，且胎膜早破占據(jù)早產(chǎn)臨床因素首位。宮頸和陰道微生物產(chǎn)生蛋白水解酶，使膠原纖維減少，脆性增加，引起宮縮，致使胎膜早破誘發(fā)早產(chǎn)。李慶姝等[4]探討胎膜組織中骨形成蛋白-2(BMP-2)和基質(zhì)金屬蛋白-9(MMP-9)與胎膜早破的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組胎膜早破的BMP-2和MMP-9表達水平高于足月組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003 7，P=0.006 5)。

1.2生殖道感染周靜等[5]對妊娠期生殖道衣原體、支原體感染孕婦(95例)與無生殖道感染孕婦(88例)的分析發(fā)現(xiàn)，生殖道衣原體、支原體感染孕婦早產(chǎn)發(fā)生率明顯增加(15.8%比4.5%P<0.05)，宮頸分泌物衣原體和支原體可上行感染胎膜，分解胎膜中的花生四烯酸產(chǎn)生前列腺素，誘發(fā)宮縮導致早產(chǎn)。國外一項針對1 026例孕婦病例對照研究調(diào)查分析指出[6]，孕前期陰道菌群異常的孕產(chǎn)婦，孕35周發(fā)生早產(chǎn)風險是健康孕產(chǎn)婦的2.4倍(OR=2.4, 95%CI 1.2～4.8)，細菌性陰道炎可增加早產(chǎn)發(fā)生風險(OR=2.4, 95%CI 1.1～4.7)。徐鳳秋等[7]將妊娠合并生殖道感染的89例孕婦作為觀察組，同時選擇同期無生殖道感染孕婦89例作為對照，生殖道感染的孕婦，陰道分泌物的炎性因子白細胞介素-12(IL-12)和白細胞介素-18(IL-18)的表達明顯高于對照組(t=18.75P<0.000 1;t=12.13P<0.000 1)，早產(chǎn)發(fā)生率也明顯高于對照組(χ2=9.888 9，P=0.001 7)，提示IL-12和IL-18是生殖道感染引發(fā)早產(chǎn)的重要因素。

1.3牙周感染黃振等[8]通過病例對照研究，探討牙周炎與早產(chǎn)的關(guān)系，選取早產(chǎn)母親83例作為觀察組，同時期健康新生兒母親44例作為對照組，結(jié)果顯示，早產(chǎn)組母親唾液及齦溝液中IL-6及IL-1β水平與對照組有差異，同時，唾液及齦溝液中IL-6及IL-1β含量與分娩孕周呈負相關(guān)。林垚等[9]研究指出，牙周炎的發(fā)病率在早產(chǎn)低體重產(chǎn)婦組中與對照組明顯不同(20%比3.3%，P<0.05)，兩者差異有統(tǒng)計學意義，同時研究結(jié)果顯示牙齦卟啉單胞菌(P.gingivalis)檢出率越高，孕周越小，提示P.gingivalis是早產(chǎn)低出生體重危險信號。母體牙周炎可能是一個尚未被充分認識發(fā)生早產(chǎn)的危險因素。

2誘發(fā)孕婦早產(chǎn)的飲酒、吸煙及其他不良生活習慣

華茂芳[10]對4 460例產(chǎn)婦(早產(chǎn)360例)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，主動或被動吸煙、飲酒是影響早產(chǎn)的社會因素(χ2=84.93，P<0.05；χ2=26.29，P<0.05)。鐘紅秀等[11]對閩南地區(qū)孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局多因素Logistic回歸分析指出，飲酒和被動吸煙是早產(chǎn)的危險因素，且差異顯著(95%CI 1.381～4.407，P=0.002； 95%CI 1.096～3.542，P=0.023)。袁彥玲等[12]針對云南省農(nóng)村育齡夫婦不良妊娠結(jié)局與危險因素的研究，在880例不良妊娠結(jié)局中，早產(chǎn)占首位(340例，38.63%)，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，男性吸煙及吸煙量、女性飲酒與不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)(P<0.05)，特別是女性飲酒，其不良妊娠風險增加1.5倍以上。龔俊等[13]對124例病例進行回顧性分析，有吸煙及飲酒習慣者早產(chǎn)率高于對照組，差異顯著(24.2%比4.8%，P<0.05)。

3誘發(fā)孕婦早產(chǎn)的一般情況

3.1年齡Ip等[14]調(diào)查研究分析，年齡在35歲及以上的高齡產(chǎn)婦，早產(chǎn)風險增加(OR=1.75，95%CI 1.11～2.76)。提示在接診高齡產(chǎn)婦時需高度警惕其發(fā)生早產(chǎn)的危險。Fleming[15]一項針對青少年妊娠結(jié)局的隊列研究指出，青少年(<20歲)早產(chǎn)比例高于成人組(20～35歲)。Khashan[16]認為年齡在14～17歲的孕婦會有更高的早產(chǎn)風險與胎兒低出生體重的風險。

3.2早產(chǎn)史及妊娠間隔Ananth等[17]對自發(fā)性早產(chǎn)再次妊娠婦女回顧性調(diào)查分析，有過早產(chǎn)史的婦女再次妊娠，早產(chǎn)的概率明顯提高(OR=3.6，95%CI 3.4～3.9)。國外一項回顧性分析得出[18]，兩次妊娠間隔<6個月的胎兒早產(chǎn)率提高至1.5倍(OR=1.5，95%CI 1.2～1.8)。過短的妊娠間隔導致子宮沒有完全恢復到正常生理功能。

3.3宮頸因素Timor-Tritsch等[19]對70例先兆早產(chǎn)患者于治療前進行陰道B型超聲檢測，同時觀察宮頸形狀的差異，經(jīng)治療后仍有19例早產(chǎn)，并且早產(chǎn)者宮頸均為漏斗狀，Logistic回歸分析顯示早產(chǎn)與宮頸漏斗的形成密切相關(guān)。Hartmann等[20]通過B型超聲檢測871例早期單胎孕婦的宮頸長度和寬度，對其妊娠結(jié)局的追蹤結(jié)果發(fā)現(xiàn)：宮頸管的縮短及內(nèi)口的增寬均可增加早產(chǎn)的風險性。目前一些研究建議普及子宮頸檢測，以檢測子宮頸縮短現(xiàn)象，并對已經(jīng)確診子宮頸縮短的孕婦輔以陰道孕酮藥物治療，以減少由子宮頸縮短引發(fā)的早產(chǎn)發(fā)生。

4誘發(fā)孕產(chǎn)婦早產(chǎn)的胎兒因素

4.1雙胎及多胎妊娠國外一項2000-2007年回顧性分析(145 246例)顯示[21]，與單胎相比，雙胎或多胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率顯著增加(48.1%比6.0%)。胡春霞等[22]對470例早產(chǎn)相關(guān)因素研究發(fā)現(xiàn)，通過輔助生殖技術(shù)而受孕的雙胎或三胎患者成為早產(chǎn)最重要的患者群。

4.2胎兒疾病一項針對2 189例先天性心臟病胎兒調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)[23]，早產(chǎn)的發(fā)生率為13.5%，先天性心臟病胎兒發(fā)生早產(chǎn)的概率是正常胎兒的2倍。朱麗娜等[24]對100例伴有先天性心臟病的早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn)，在這100例先天性心臟病早產(chǎn)兒中，檢測到異常染色體64例，染色體核型異常檢出率為64%，染色體數(shù)目異常占異?？倲?shù)的84%，提示染色體異常是導致先天性心臟病早產(chǎn)兒的重要因素。

4.3胎位異常張慧杰等[25]對3 470例產(chǎn)婦的調(diào)查分析，臀位產(chǎn)占自發(fā)性早產(chǎn)11.11%，主要是因為先露高低不平造成前羊膜囊壓力不均或較小先露使宮頸機械性過早擴張而導致早產(chǎn)。

5孕婦合并妊娠期疾病

5.1妊娠期高血壓蔣秀等[26]對198例孕婦早產(chǎn)回顧性分析，妊娠期高血壓是醫(yī)源性早產(chǎn)的主要原因，尤其是妊娠期高血壓早期未給予及時治療，病情加重，從而引發(fā)醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生。張麗紅等[27]回顧性分析11 758例孕婦圍生期資料，探討先兆子癇及不同程度蛋白尿?qū)υ挟a(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿(尿蛋白定量≥3.5g/24h)是不良妊娠結(jié)局早產(chǎn)的危險因素(OR=2.899，P=0.015)，提示隨著先兆子癇尿蛋白程度的加重，不良妊娠結(jié)局的概率也會隨之增加。

5.2妊娠期糖尿病Mozas等[28]對257例妊娠期糖尿病孕婦和277例無糖尿病孕婦回顧性分析，患有妊娠期糖尿病的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的概率明顯高于對照組(OR=1.63，95%CI 1.14～2.34，P=0.005)。包紅霞等[29]對3 166例高危孕婦妊娠結(jié)局分析，孕婦孕早期體重異常(≤40kg，≥70kg)、貧血(Hb<100g/L)是孕婦早產(chǎn)的高危因素，孕婦膳食結(jié)構(gòu)不合理，體重異常和貧血，導致妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病的發(fā)生率增加，胎兒早產(chǎn)的幾率增加。

6葉酸缺乏及其他相關(guān)因素

Bukowski等[30]對34 480名孕婦進行分析，孕前開始補充葉酸可以使自發(fā)性早產(chǎn)降低50%-70%，但超過32孕周的早產(chǎn)發(fā)生率與葉酸補充與否無關(guān)。Johnson等[31]研究了美國Camden一個貧困地區(qū)324例妊娠婦女二氫葉酸還原酶(DHFR)基因缺失的婦女，其流產(chǎn)的風險增加3倍，DHFR缺失型同時葉酸攝取量低(日攝取量<400mg)，其發(fā)生早產(chǎn)和低出生體重嬰兒的風險比非缺失基因型和日葉酸攝取量≥400mg的婦女顯著增高。葉酸代謝途徑上的基因突變引起的臨床表型與個體葉酸攝取量有關(guān)，合理的補充葉酸可以避免某些早產(chǎn)的發(fā)生。

近年國外研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)與遺傳學有一定關(guān)聯(lián)。McElroy等[32]研究發(fā)現(xiàn)，母體補體受體I基因的一個單核苷酸多態(tài)性位點與早產(chǎn)發(fā)生有較強相關(guān)性(P=0.01)。同時提出篩查和干預的辦法，預防早產(chǎn)發(fā)生。

綜上所述，孕婦早產(chǎn)是各種因素綜合作用的結(jié)果，與圍生期的諸多因素有關(guān)。雖然流行病學研究已經(jīng)闡述一些導致早產(chǎn)的高危因素，但還有絕大部分的早產(chǎn)病例不能用現(xiàn)有的高危因素去解析，潛在的致病機制還有待進一步研究。

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(編輯楊陽)

收稿日期2015-03-15

中圖分類號：R714

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)20-2754-03