湖南省長(zhǎng)沙市人民醫(yī)院放射科(湖南長(zhǎng)沙 410005)

史鳳霞 劉建濱 郭一清

VIBE技術(shù)結(jié)合磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌的鑒別診斷價(jià)值

湖南省長(zhǎng)沙市人民醫(yī)院放射科(湖南長(zhǎng)沙 410005)

史鳳霞 劉建濱 郭一清

目的分析VIBE技術(shù)和磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)對(duì)不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌的鑒別診斷價(jià)值。材料與方法收集2009年12月至2014年6月我院確診的不典型肝血管瘤6例，肝細(xì)胞癌10例。分析VIBE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌的影像表現(xiàn)，分析病變信號(hào)強(qiáng)度隨b值的改變的變化，結(jié)合病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值的大小鑒別不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌。結(jié)果6例不典型血管瘤動(dòng)脈期邊緣或中央結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，門靜脈期和延時(shí)期其中1例周邊環(huán)狀強(qiáng)化，2例出現(xiàn)反相填充，3例始終不填充。肝細(xì)胞癌呈不均勻強(qiáng)化，3例為結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，1例為不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化。DWI中隨b值增加，非典型肝血管瘤信號(hào)衰減高于肝癌。不典型血管瘤ADC值較肝細(xì)胞癌高，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論VIBE技術(shù)結(jié)合DWI可對(duì)不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌做出鑒別診斷，兩者相互結(jié)合，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

VIBE技術(shù)；擴(kuò)散加權(quán)成像；b值；不典型肝血管瘤；肝癌

肝血管瘤是一種先天性血管畸形，是肝臟最常見的良性腫瘤[1]，一般無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微，不需特殊處理。肝細(xì)胞癌時(shí)肝臟最常見的惡性腫瘤，常需積極治療，兩者的臨床處理和預(yù)后截然不同。典型的肝血管瘤和肝細(xì)胞癌通過常規(guī)磁共振和VIBE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)鑒別診斷較容易，但是部分不典型肝血管瘤由于影像表現(xiàn)特殊，常導(dǎo)致誤診為肝癌。本文主要通過回顧性分析本院收集的不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌的VIBE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)和不同擴(kuò)散敏感系數(shù)(即b值)時(shí)的DWI影像表現(xiàn)，旨在提高對(duì)兩者鑒別診斷的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2009年12月至2004年6月我院確診的不典型肝血管瘤6例，不典型原發(fā)性肝細(xì)胞癌10例。男性10例，女性6例，年齡19～62歲，平均42歲，其中6例合并病毒性肝炎。所有患者均行VIBE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和DWI檢查。

1.2 檢查方法使用Siemens Magnetom Trio 3.0T掃描儀。VIBE序列：掃描層數(shù)為80，層厚2.5mm，TR3.37ms，TE1.23ms，屏氣時(shí)間秒，F(xiàn)OV400×300，掃描時(shí)向?yàn)閯?dòng)脈期、門靜脈期、延時(shí)期，分別為注射Gd-DTPA后20～25s，58～70s,90～300s。DWI序列：使用SE-EPI序列，TR1700ms，TE73ms,層厚5.0mm，F(xiàn)OV380×285，b值取0，400，800 s/mm2。

1.3 圖像分析分析肝血管瘤、肝癌在VIBE增強(qiáng)前后的影像表現(xiàn)，分析其影像特征。觀察b值從0變?yōu)?00，800s/mm2時(shí)肝血管瘤、肝癌的信號(hào)強(qiáng)度變化。測(cè)定肝血管瘤和肝癌病灶的ADC值并分析有無(wú)差異，血管瘤和肝癌的興趣區(qū)(ROI)選取動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的部分，盡量避開病灶內(nèi)的壞死、出血部分，ROI面積約為100mm2，測(cè)量3次取其均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所得結(jié)果用均數(shù)X-±S標(biāo)準(zhǔn)差表示，血管瘤和肝癌ADC值的比較使用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

6例非典型血管瘤動(dòng)脈期邊緣或中央結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，門靜脈期和延時(shí)期其中1例周邊環(huán)狀強(qiáng)化，延時(shí)102分鐘后周邊環(huán)狀強(qiáng)化有向中央推進(jìn)趨勢(shì)，但中央大部分不強(qiáng)化，周圍為環(huán)狀強(qiáng)化，平掃該血管瘤大部分為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，其內(nèi)夾雜多發(fā)長(zhǎng)T1短T2信號(hào)；2例出現(xiàn)反相填充，3例始終不填充。肝細(xì)胞癌呈不均勻強(qiáng)化，3例為結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，1例為不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，3例可見子灶。

DWI中隨b值從0增加到800s/ mm2時(shí)，非典型肝血管瘤信號(hào)衰減高于肝癌，在b值為800s/mm2時(shí)，不典型肝血管瘤信號(hào)衰減明顯，在DWI中呈稍高信號(hào)或等低信號(hào)，ADC圖中呈稍高信號(hào)，而肝細(xì)胞癌信號(hào)衰減不明顯，肝細(xì)胞癌在DWI仍為高信號(hào)，ADC圖中呈低信號(hào)。本組不典型肝血管瘤的ADC均值是1.53×10-3mm2/s，肝細(xì)胞癌的均值是1.03×10-3mm2/s，非典型血管瘤ADC值較肝細(xì)胞癌高，p＜0.05，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討 論

隨著磁共振快速成像技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像已成為肝臟占位性病變?cè)\斷和鑒別診斷的常用而重要方法之一。VIBE技術(shù)是一種三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波TIWI脂肪抑制成像技術(shù)[2]，既能行動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期、門靜脈期、延時(shí)期等多時(shí)向動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，分析肝臟占位性病變的血供及強(qiáng)化特征，又能行任意角度三維重建，清晰顯示病變與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而有助于病變的定性和定位診斷。典型的肝血管瘤在磁共振T1WI呈低信號(hào)，T2WI明顯高信號(hào)，重T2加權(quán)圖像見“燈泡征”，VIBE技術(shù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖7 -10 M,44歲，右肝中分化肝細(xì)胞癌。圖7-9分別為b值取0mm2/s，400mm2/s,800mm2/s DWI中病灶的信號(hào)強(qiáng)化變化，隨b值增加，正常肝組織信號(hào)衰減明顯，肝細(xì)胞癌信號(hào)衰減輕，仍呈高信號(hào)（白箭頭），病灶中央壞死信號(hào)衰減明顯（黑箭頭）；圖10 ADC圖中肝細(xì)胞癌呈低信號(hào)（白箭頭），其ADC值降低，代表擴(kuò)散受限。表現(xiàn)為動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)樣顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與腹主動(dòng)脈類似，門靜脈期和延時(shí)期強(qiáng)化逐漸向病灶中央填充，延時(shí)期可表現(xiàn)為相對(duì)高信號(hào)或等信號(hào)，動(dòng)脈增強(qiáng)病灶表現(xiàn)為“早出晚歸”的強(qiáng)化特征[3,4]。這種強(qiáng)化特征與肝血管瘤的病理結(jié)構(gòu)有關(guān)，血管瘤主要由多發(fā)囊狀擴(kuò)張的血竇組成，內(nèi)壁襯有一層血管內(nèi)皮細(xì)胞，血竇見可見纖維組織分隔組成，形似海綿，瘤灶主要由肝動(dòng)脈供血，增強(qiáng)早期即達(dá)到腫瘤組織，但流動(dòng)慢，廓清緩慢，因此動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈現(xiàn)“早出晚歸”的強(qiáng)化特征。

圖1-6 M，33歲，肝血管瘤并大片壞死、鈣化。圖1 壓脂T1WI，肝巨大血管瘤呈混雜信號(hào)（白箭頭），中央大部分呈低信號(hào)；圖2 壓脂T2WI，血管瘤呈混雜信號(hào)（白箭頭）；圖3 動(dòng)脈晚期，血管瘤周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（白箭頭）；圖4 延時(shí)102分鐘，血管瘤周邊環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化向中央推進(jìn)（白箭頭），中央無(wú)強(qiáng)化部分為大片壞死；圖5 b值取800mm2/s，血管瘤周邊部分呈高、等、低混雜信號(hào)（白箭頭），中央壞死部分呈低信號(hào)；圖6 ADC圖中血管瘤周邊部分呈稍高信號(hào)（白箭頭），中央液化壞死呈高信號(hào)。

肝血管瘤的血竇間的纖維組織間隔主要由成纖維細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成，前者可分泌膠原蛋白形成膠原纖維，膠原纖維過度增生，血竇腔狹窄，血流速度降低，容易導(dǎo)致血竇內(nèi)血栓形成，血栓可機(jī)化或鈣化，機(jī)化或未機(jī)化的血栓和纖維組織構(gòu)成血管瘤灶內(nèi)的瘢痕組織[5]。部分血管瘤體積巨大，瘤灶內(nèi)蛋白、纖維組織、血栓、瘢痕各成分比例不同，或者合并出血時(shí)，影像表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，常導(dǎo)致誤診。本組1例血管瘤內(nèi)大量瘢痕組織形成，瘢痕內(nèi)含大量鈣化和大片壞死，增強(qiáng)時(shí)周邊呈環(huán)狀強(qiáng)化，中央無(wú)充填(圖1-4)，臨床誤為纖維層狀細(xì)胞癌。5例增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶中央結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，其中2例門靜脈期及延時(shí)期由中央向周邊反向填充式強(qiáng)化，3例周邊始終不強(qiáng)化，術(shù)前臨床均誤診為肝癌，筆者認(rèn)為誤診可能與病灶中央含血管腔隙，而病灶周圍主要由纖維組織或纖維組織內(nèi)合并壞死有關(guān)。

擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusionweighted imaging，DWI)是一種在活體研究水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的功能成像技術(shù)，在顱腦應(yīng)用非常成熟，在肝臟的應(yīng)用也逐步成熟[6,7]。DWI對(duì)檢測(cè)肝占位性病變具有很高的敏感性，尤其突出是能發(fā)現(xiàn)常規(guī)磁共振平掃及增強(qiáng)遺漏的小病灶。DWI還可通過測(cè)量ADC值定量分析鑒別肝臟占位性病變的良惡性[8]，通過不同擴(kuò)散敏感系數(shù)(即b值)觀察肝臟占位性DWI中信號(hào)強(qiáng)度及ADC值的變化，對(duì)肝臟占位性病變做出診斷及鑒別診斷。DWI上病灶的信號(hào)強(qiáng)化主要由擴(kuò)散受限、T2穿透效應(yīng)、組織灌注情況等因素決定。一般認(rèn)為，b值越大，影像的擴(kuò)散權(quán)重越大，T2穿透效應(yīng)越小，血流灌注的影響越小，測(cè)得的ADC值越準(zhǔn)確，但是b值越大，信噪比低，圖像質(zhì)量下降。不同b值測(cè)得的ADC值不同，b值越大測(cè)得的ADC值越小[9,10]。本研究采用b值0，400，800s/mm2，該b值在保證圖像質(zhì)量的前提下可較好的顯示肝內(nèi)占位性病變。b值為0時(shí)，血管瘤和肝癌均表現(xiàn)為高信號(hào)，隨著b值增為400s/mm2時(shí)，血管瘤信號(hào)衰減但仍為稍高信號(hào)，b值增為800s/mm2時(shí)肝背景信號(hào)衰減顯著，血管瘤信號(hào)進(jìn)一步衰減，肝血管瘤在DWI中呈稍高信號(hào)或等低信號(hào)(圖5)，ADC圖中呈稍高信號(hào)(圖6)，而肝癌信號(hào)衰減不明顯，肝癌在DWI仍為高信號(hào)，ADC圖中呈低信號(hào)(圖7-10)。DWI中肝血管瘤與肝癌的差異與病灶內(nèi)的生化成分和病理基礎(chǔ)差異有關(guān)，肝血管瘤為大小不等的血管腔，血管腔隙內(nèi)填充有纖維間隔及基質(zhì)、瘢痕及出血等，液體成分中水分子擴(kuò)散較實(shí)性腫塊快，故ADC值較高，而肝癌病灶內(nèi)富含細(xì)胞成分，細(xì)胞核/漿比高，細(xì)胞間質(zhì)結(jié)構(gòu)致密，含自由水相對(duì)較少，水分子擴(kuò)散明顯受限，其ADC值明顯低于肝血管瘤[11]。本組不典型肝血管瘤的ADC均值是1.53×10-3mm2/s，肝癌的均值是1.03×10-3mm2/s，兩者間有明顯差異。

本組肝血管瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)不典型，其中一例因腫塊巨大，腫塊內(nèi)含大量鈣化和大片壞死，增強(qiáng)時(shí)周圍環(huán)狀強(qiáng)化，臨床誤認(rèn)為是纖維層狀型肝細(xì)胞癌，但該血管瘤病灶雖然為周邊強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與腹主動(dòng)脈類似，且病灶周邊部分在延時(shí)102分鐘時(shí)強(qiáng)化有向中央推進(jìn)趨勢(shì)，從這一點(diǎn)應(yīng)考慮肝血管瘤的可能，誤診為肝癌與當(dāng)時(shí)對(duì)非典型血管瘤影像表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足、該血管瘤巨大、鈣化多、壞死范圍廣有關(guān)。另5例VIBE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)特殊，動(dòng)脈期病灶中央結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與腹主動(dòng)脈類似，雖然病灶周圍出現(xiàn)反向填充或不填充，但肝細(xì)胞癌動(dòng)脈期不會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣、腹主動(dòng)脈樣顯著強(qiáng)化，從這一點(diǎn)應(yīng)考慮到肝血管瘤的可能。回顧性分析DWI發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤顯著強(qiáng)化部分ADC值高于肝細(xì)胞癌，因此在VIBE懷疑為不典型肝血管瘤時(shí)，DWI是有力的佐證。本組不典型血管瘤聯(lián)合應(yīng)用VIBE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和DWI檢查，定性診斷準(zhǔn)確率可以高達(dá)100%。

總之，在常規(guī)磁共振及VIBE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查定性診斷困難時(shí)，加做DWI序列或?qū)WI序列納入常規(guī)序列，兩者結(jié)合，可顯著提高肝占位性病變定性診斷能力，具有重要的臨床價(jià)值。

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(本文編輯: 劉龍平)

Study of Diagnostic Values of VIBE Technology Combined with Magnetic Resonance Imaging Diffusion-weighted Imaging in Atypical Liver Hemangioma and Hepatocellulr Carcinoma

SHI Feng-xia, LIU Jian-bin, GUO Yi-qing． Department of Radiology, The People's Hospital of Hunan Province, Changsha, Hunan Province, 410005, PRC

ObjectiveTo study the diagnostic of VIBE technology and magnetic resonance imaging diffusion-weighted imaging(DWI) in atypical liver hemangioma and hepatocellulr carcinoma．MethodsSix patients of atypical liver hemangioma and ten liver hepatocellulr carcinoma proved by my hospital were collected from December 2009 to June 2014．The imaging features of VIBE dynamic enhancement of atypical liver hemangioma and hepatocellulr carcinoma were analyzed． The changes of signal intensity with changes of b value of the lesions combined with the apparent diffusion coefficient value were analyzed to identified atypical liver hemangioma and hepatocellulr carcinoma．ResultsThe lesions of six atypical liver hemangiomas had peripheral or central enhancement on the arterial phase．One of six atypical liver hemangiomas had peripheral ring enhancement on the portal venous phase and delayed phase, two of six had filling in opposite direction, three had not filling throughout． Ten hepatocellulr carcinomas showed heterogeneous enhancement, 3 cases of them had nodular enhancement, one irregular ring enhancement． The attenuation of signal intensity of atypical liver hemangiomas were higher than that of hepatocellulr carcinoma． The ADC value of atypical liver hemangiomas were higher than that of hepatocellulr carcinoma, and the difference between them was significant．ConclusionVIBE technology combined diffusion-weighted imaging can identify accurately atypical liver hemangioma and hepatocellulr carcinoma , which has important clinical guiding value．

VIBE Technology; Diffusion-weighted Imaging; B Value; Atypical Liver Hemangioma; Hepatocellulr Carcinoma

R735.7; R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.18

史鳳霞

2015-01-05