劉觀(guān)鑫

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣西 柳州 545006)

抑亢丸聯(lián)合131I治療Graves甲亢并突眼療效分析

劉觀(guān)鑫

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣西 柳州 545006)

目的探討抑亢丸聯(lián)合131I治療Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)并突眼的臨床療效。方法將297例Graves甲亢合并突眼病例分為2組：研究組150例為抑亢丸聯(lián)合131I治療，按每克甲狀腺組織予50～80 μCi的131I計(jì)算劑量，服131I后1周加用抑亢丸口服持續(xù)3個(gè)月;對(duì)照組單純用常規(guī)131I一次性口服治療187例，按每克甲狀腺組織予70～120 μCi的131I計(jì)算劑量，不使用抑亢丸和其他抗甲狀腺藥物，并于治療后6，12個(gè)月復(fù)查，主要觀(guān)察甲亢是否未愈、痊愈、永久性甲減的情況,并對(duì)比突眼的療效。結(jié)果兩組甲亢的未愈率與治愈率無(wú)明顯差異(P均>0.05) ，而研究組的甲減率低于對(duì)照組(P<0.05)；突眼療效方面研究組的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論抑亢丸聯(lián)合131I治療甲亢并突眼既可以減少131I的使用劑量、降低甲減率，又可以確保滿(mǎn)意療效。

抑亢丸；131I；Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥；突眼

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是指甲狀腺體分泌甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，其中85%以上為Graves病。突眼是甲亢的常見(jiàn)并發(fā)癥，占30%～45%，故在治療甲亢的同時(shí)也應(yīng)該積極治療突眼。但是目前針對(duì)甲亢并突眼還沒(méi)有兼顧兩者療效的較好治療方案。本研究應(yīng)用抑亢丸聯(lián)合131I治療Graves甲亢并突眼取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 隨機(jī)選取2009年1月—2013年1月在我院進(jìn)行131I治療的 Graves甲亢合并突眼患者297例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)《131I治療格雷夫斯甲亢指南》(2013版)[1]甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有多食、易饑、心悸、手抖、消瘦、乏力等高代謝癥狀和體征，甲狀腺?gòu)浡阅[大(彩色B超沒(méi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié))，血清T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低。并符合Frueh診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有甲狀腺病史，眼球突出，其突度≥20 mm，眼瞼退縮，瞼裂增大11 mm以上，眼外肌受累，至少有1條眼外肌為限制性病變，CT檢查揭示單眼或雙眼眼外肌肥大。②眼球突出，眼瞼退縮，眼外肌受累3個(gè)體征均出現(xiàn)，至少有2個(gè)體征是雙眼性的。③眼球突出，眼瞼退縮，CT檢查發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，3個(gè)體征中至少在一眼中有2個(gè)以上的體征出現(xiàn)。至少符合以上3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一個(gè)。其中男49例，女248例，男∶女為1∶5.06。將選擇對(duì)象隨機(jī)雙盲分為2組：研究組150例，其中男25例，女125例；年齡18～74( 32. 8±14.5)歲；平均病程11個(gè)月。對(duì)照組147例，其中男24例，女123例；年齡16～71(40.5±13.6)歲，平均病程12個(gè)月。于治療后6，12個(gè)月復(fù)查，失隨訪(fǎng)者、各時(shí)間點(diǎn)資料不全及多次131I治療者被剔除。2組患者年齡、性別、突眼度、病程等臨床資料沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療前準(zhǔn)備 ①檢測(cè)T3、T4、FT3、FT4、TSH、TGAb、TMAb水平，行眼眶CT檢查，了解眼部情況并排除顱內(nèi)腫瘤。②測(cè)定突眼度。③排除嚴(yán)重心肝腎功能損害、妊娠哺乳期等禁忌證。④?chē)诟阑颊呔徑饨箲]情緒、降低交感興奮、戒煙戒酒、戒刺激性食物、避免用眼過(guò)度、眼部避光，采用高枕臥位，酌情應(yīng)用利尿劑、滴眼液或眼膏等對(duì)癥措施。⑤患者本人或家屬知情并簽字同意行131I治療。

1.3治療方法

1.3.1甲狀腺質(zhì)量估算 根據(jù)甲狀腺靜態(tài)掃描、彩超結(jié)合觸診法估算甲狀腺質(zhì)量 。甲狀腺131I掃描平面圖估算質(zhì)量=甲狀腺平均面積(cm2) ×左右葉平均高度(cm)×系數(shù)(0.23)。

1.3.2方法131I 劑量主要依據(jù)甲狀腺重量、甲狀腺攝131I率按下式計(jì)算:131I劑量(MBq)=甲狀腺的重量(g)×每克甲狀腺的計(jì)劃131I用量 (MBqg/)/甲狀腺最高攝131I率(%)。計(jì)算劑量后再根據(jù)病情嚴(yán)重程度、合并癥、病程長(zhǎng)短、是否經(jīng)內(nèi)科藥物治療、年齡等因素做適當(dāng)調(diào)整。研究組：131I劑量按每克甲狀腺組織予50～80 μCi(平均60 μCi)，個(gè)體化一次性口服131I 1.5～12 mCi(平均5.0 mCi)，1周后加用抑亢丸(遼源譽(yù)隆亞?wèn)|藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20043589)0.47 g 每日2次持續(xù)口服3個(gè)月，同時(shí)給予心得安片、維生素B4片對(duì)癥治療。對(duì)照組：131I劑量按每克甲狀腺組織予70～120 μCi(平均85μCi)，個(gè)體化一次性口服131I 2.0～12mCi(平均7.0mCi)，并給予研究組相同的對(duì)癥治療，但不予其他抗甲狀腺藥物。

1.3.3隨訪(fǎng) 在131I治療后6，12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查T(mén)3、T4、FT3、FT4、TSH、甲狀腺彩超、生化及測(cè)定突眼度水平，觀(guān)察甲狀腺腫大程度及甲亢癥狀和體征的改變等。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①甲亢療效。痊愈：甲亢癥狀消失，血清T3、T4、FT3、FT4、TSH均正常，彩超示甲狀腺不大；未愈：甲亢癥狀未完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4仍偏高，TSH偏低，彩超示甲狀腺仍增大；甲減：甲亢癥狀消失，出現(xiàn)體質(zhì)量增加明顯、納差、腹脹、手腳麻木、腰脹、顏面水腫、血脂增高等低代謝癥狀，血清T3、T4、FT3、FT4低于正常值，TSH增高，彩超示甲狀腺不大或偏小。②突眼療效。治愈：畏光流淚、復(fù)視、眼瞼退縮、瞼裂增大等眼部癥狀體征消失且突眼度小于20 mm；顯效：眼部癥狀體征基本消失或突眼度降低2 mm以上；有效：眼部癥狀體征好轉(zhuǎn)或突眼度降低1 mm以上；無(wú)效：眼部癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)或突眼度加重者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1甲亢療效比較 治療后6個(gè)月、12個(gè)月研究組甲減率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2突眼療效比較 研究組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療后6個(gè)月突眼療效比較 例(%)

3 討 論

Graves甲亢是因感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)的一種器官特異性自身免疫性疾病。中醫(yī)認(rèn)為甲亢屬于“癭病”范疇，其發(fā)生多與情志失調(diào)以及體質(zhì)因素、勞累過(guò)度等因素有關(guān)[2]，病因多為七情內(nèi)傷，病機(jī)為肝臟機(jī)能失調(diào)，病理因素有氣滯、痰凝、血癖、肝火等。七情內(nèi)傷導(dǎo)致氣滯痰凝，氣痰郁滯化火，火耗氣陰，日久導(dǎo)致氣陰兩虛，虛實(shí)錯(cuò)雜，氣滯日久則又導(dǎo)致血瘀，氣、痰、瘀三者壅結(jié)于頸前，以致甲狀腺逐漸腫大，痰氣郁結(jié)日久化火，引起肝火上炎，出現(xiàn)突眼、性情急躁易怒等癥狀，痰火內(nèi)擾引起心火、胃火，出現(xiàn)心悸，口干，多食易饑、多汗、消瘦等癥狀。因而，疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰、軟堅(jiān)散結(jié)、消痰化瘀是中醫(yī)治療甲亢并突眼的重要原則[3]。

目前西醫(yī)治療甲亢的主要方法有手術(shù)、131I治療和內(nèi)科口服抗甲狀腺藥物3種[4]。131I治療比內(nèi)科藥物治療和手術(shù)治療具有簡(jiǎn)捷、高效、經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。但131I治療的最大缺點(diǎn)是部分患者發(fā)生甲減，而且131I治療后甲減是突眼加重或新發(fā)生突眼的危險(xiǎn)因素之一，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)131I治療甲亢并發(fā)突眼尤其是吸煙的甲亢患者15%～20%可能加重突眼或新發(fā)生[5]。而對(duì)于突眼的治療主要有藥物抗炎、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或眼眶內(nèi)減壓手術(shù)等方法，但不良反應(yīng)嚴(yán)重，療效欠佳[6]。因此，131I治療后的甲減以及由此引起突眼加重或新出現(xiàn)突眼問(wèn)題成為核醫(yī)學(xué)科目前亟待解決的難題，既要治療甲亢及突眼，又要避免甲減，這是目前治療Graves甲亢合并突眼的主要研究方向。

抑亢丸由羚羊角、生白芍、生地、香附、天冬、黃精、石決明、玄參、柴胡、女貞子等組成，方中羚羊角、白芍、黃精具有平肝清熱作用；女貞子、地黃、天冬、桑葚、玄參養(yǎng)陰生津；黃藥子、天竺黃降火息風(fēng)、化痰散結(jié)。佐以青皮、香附、延胡索疏肝理氣，散結(jié)消癭；石決明能平肝潛陽(yáng)、清熱明目。上述藥物的作用符合中醫(yī)治療甲亢并突眼的疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰、軟堅(jiān)散結(jié)、清火明目等治則。此外，方中桑葚、黃精、柴胡、白芍和女貞子均有調(diào)節(jié)免疫功能的作用[7]，促進(jìn)甲亢患者恢復(fù)正常免疫狀態(tài)。秦樹(shù)光等[8]報(bào)道應(yīng)用抑亢丸(散)能明顯改善甲亢病情及突眼癥狀，充分說(shuō)明了抑亢丸治療甲亢及突眼的實(shí)用性。本文應(yīng)用抑亢丸與131I聯(lián)合治療甲亢并突眼，就是聯(lián)合了中藥的整體調(diào)理功能和131I放射性?xún)?nèi)照射甲狀腺的綜合作用來(lái)達(dá)到治療甲亢及突眼目的。2組的治愈率比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明研究組完全可以達(dá)到一般131I治療的效果，而甲減率無(wú)論是6個(gè)月還是12個(gè)月時(shí)均低于對(duì)照組,說(shuō)明研究組既可以達(dá)到治愈甲亢目的，又可以降低甲減率，其主要機(jī)制是131I被攝取到甲狀腺后衰變發(fā)出β射線(xiàn)直接破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞，并產(chǎn)生電離輻射效應(yīng)，使得甲狀腺濾泡細(xì)胞隨著時(shí)間推移逐步萎縮、直至功能功能喪失，所以在一定時(shí)期內(nèi)甲減發(fā)生率會(huì)越來(lái)越高。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究表明給予的每克甲狀腺組織131I 劑量越大，131I 治療后甲減的幾率越高，131I的使用劑量越小，甲狀腺受到的輻射損傷越小，則甲減的發(fā)生率越低[9]。本文研究組用131I劑量小于對(duì)照組，因而甲減率低于對(duì)照組。而抑亢丸對(duì)甲亢的作用在于全身性的陰陽(yáng)平衡調(diào)理和免疫功能狀態(tài)的調(diào)節(jié)，對(duì)甲狀腺體無(wú)直接破壞能力，作用也比較溫和穩(wěn)定，由此而引起甲減的幾率很??；在突眼療效方面，治療6個(gè)月后研究組突眼的顯效率、有效率均明顯高于對(duì)照組，突眼總有效率比對(duì)照組明顯提高，說(shuō)明131I聯(lián)用抑亢丸對(duì)突眼的療效明顯好于對(duì)照組，其機(jī)制可能是中藥具有抗炎、調(diào)節(jié)人體免疫功能以及促進(jìn)損傷組織修復(fù)的功效，改善眼球后組織的水腫和炎癥，眼眶水腫減輕，并使增厚的眼外肌逐漸恢復(fù)正常功能[10]。但是對(duì)于突眼療效還需更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行臨床觀(guān)察，如突眼癥狀是否會(huì)反復(fù)等情況有待進(jìn)一步研究。

此外，131I治療后甲亢癥狀短期內(nèi)不會(huì)立即消退，反而由于甲狀腺濾泡細(xì)胞受到射線(xiàn)損傷破壞伴有大量的甲狀腺激素釋放入血，從而引起甲亢癥狀加重[11]，此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抑亢丸可以明顯改善患者的甲亢癥狀，減少131I 治療后發(fā)生甲亢危象的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，抑亢丸聯(lián)合131I治療甲亢并突眼的方案充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的整體調(diào)理甲亢及突眼的作用，在保證甲亢滿(mǎn)意療效的基礎(chǔ)上，既能減少了131I的使用劑量、降低甲減率，減少不良反應(yīng)，又能顯著增進(jìn)突眼的療效，是臨床上值得探討的中西醫(yī)結(jié)合新思路。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.033

R581.1

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1008-8849(2015)33-3731-03

2014-12-15