王志棟，謝素春，王艷君，李艷紅，張麗華，呂占強

(1. 河北省邢臺市中醫(yī)院，河北 邢臺 054001；2. 河北省邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺 054001；3. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；4. 河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

名醫(yī)經驗

李東垣重視脾胃對燕趙高氏調和脾胃針法的影響

王志棟1，謝素春2，王艷君3，李艷紅3，張麗華4，呂占強1

(1. 河北省邢臺市中醫(yī)院，河北 邢臺 054001；2. 河北省邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺 054001；3. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；4. 河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

李東垣；高玉瑃；調和脾胃針法

李東垣是金元四大家之一，是內傷脾胃學說的大師，堪稱“補土派”的鼻祖。他重視和強調元氣的作用，指出元氣之不足，實由脾胃損傷所致，提出了“內傷脾胃學說”和“甘溫除熱法”等著名的觀點和方法，同時他在針灸方面也有獨到的見解和經驗，這一點往往被人們所忽視。其實在他的著作《脾胃論》、《內外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》中，有很多關于針法的記載。東垣的學術思想和針法特色對后世影響很大，當代燕趙高氏調和脾胃針法究其學術淵源應本于東垣。本文從東垣學術思想和針法特色入手，探究高氏調和脾胃針法的理論基礎和針法特點，對進一步理清學術脈絡，提高針灸臨床療效將大有裨益。

1 東垣的脾胃立論

李東垣內傷學說的核心是從脾胃著眼，從其著作《脾胃論》的命名就可以看出。中醫(yī)認為元氣是維持人體生命活動的最基本物質，離開了元氣，人體就無法生存，更談不上健康。東垣認為脾胃是滋養(yǎng)元氣的源泉，脾胃虛則元氣衰，元氣衰則諸病生。如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之?！薄！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩疲骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！盵1]東垣還認為人身諸氣莫不由胃氣所化，如《內外傷辨惑論》云：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也?！盵2]造成脾胃虛弱的原因，東垣認為主要是勞倦過度，飲食不節(jié)，七情所傷。他在《脾胃論》中指出：“飲食不節(jié)則胃病……胃病則脾無所稟受，故亦從而病焉”；“形體勞役則脾病……脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉?！庇终f：“因喜怒憂恐，損耗元氣……此所以病也?！睆囊陨线@些論述可以看出，東垣的學術思想是離不開脾胃的，脾胃學說貫穿于他理、法、方、藥、針灸等整個學術體系之中。

李東垣脾胃學說的核心是重視陽氣的升發(fā)。脾胃為人體氣機升降的樞紐，清升濁降，脾胃斡旋其中，以順應天地陰陽升降浮沉之理。如《脾胃論》中說：蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也?！痹谏祮栴}上，東垣特別強調生長和升發(fā)的一面。他認為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元氣才能充沛，生機才能活躍，陰火才能潛藏。與此相反，若谷氣不升，脾氣下流，元氣即將匱乏和消沉，生機就會受到影響，陰火即可因之上沖而引起各種病癥。因此，東垣在理論上非常重視升發(fā)脾之陽氣，在治療時喜用質地空疏、氣輕味薄的升麻、柴胡、羌活、防風、蔓荊、葛根之類的風藥來完成升陽的任務。他創(chuàng)制的很多名方，如：補中益氣湯、升陽益胃湯、升陽散火湯、升陽除濕湯等都充分體現(xiàn)了他的重視升陽的學術思想。

2 東垣的特色針法[3]

2.1用藥雖精，針灸不棄 李東垣在他獨特理論指導下，非常擅長用藥，并創(chuàng)制了很多名方，療效顯著，給后世留下了寶貴的財富，但他的貢獻不僅于此，在針灸方面也積累了豐富的經驗。他并非是拋棄針灸而不用，在他的著作中有很多關于針法的記載。明代高武在撰著《針灸聚英》時，就從《脾胃論》中摘錄出很多有關“針法”的理論內容，而立為專篇，命名為“東垣針法”。高氏指出：“東垣針法，深得《素問》之旨，人多忽之，各書亦不能載，今于《脾胃論》中表章于此?！倍鴮Α皷|垣針法”的學術淵源及其評價時指出：“東垣針法，悉本《素》、《難》，近世醫(yī)者，止讀《玉龍》、《金針》、《標幽》等歌賦，而于先生之所以重教育，廢而不講，宜其針者不古若，而病之不瘳也，茲故表而出之，引申觸類，應用不窮矣。”楊繼洲著《針灸大成》中，則全文轉錄了這篇文章，使之流傳古今中外?！皷|垣針法”的學術思想，本于內、難經旨，博采眾家之長，善用針法于臨床，別具一格。

2.2針法遵經，不離陰陽 在東垣針法中，以陰陽學說為綱，貫穿到他的整個學術內容各方面。如《脾胃論·陰病治陽·陽病治陰》中說：“陰陽應象大論云：審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之。”又說：“陰病在陽，當從陽引陰，必須先去絡脈經隧之血……陽病在陰者，病從陰引陽，是水谷之寒熱，感則害人六腑?！盵1]從以上論述中可以看出，東垣針法的理論淵源出于《內經》，他非常重視陰陽思想，以陰陽學說為綱，對針法作了十分精辟的理論性地闡述，構成了他針法理論的核心內容。東垣運用《內經》理論，深入地探討了陰陽辨證與針刺治療方法的應用。闡明了病從足下起而向軀干延伸者，須因勢利導，循經取穴，引清氣上行而去病邪；上焦心肺清氣不足者，就用推而揚之的方法，使上焦元氣充足；對陰勝陽病者，行以陰中引陽的方法，使邪氣從腠理皮毛外瀉，運用了刺絡瀉血法。因氣虛而不帥血之凝滯，所以要從陰血中引發(fā)陽氣，疏導經絡之氣，使氣血暢通。

2.3重視脾胃，補調結合 東垣的學術思想以脾胃、內傷元氣學說為核心，所以他的針刺方法均具有從元氣、從脾胃論治的特點。如“針法”中說：“若元氣愈不足，治在腹上諸腑之募穴。若傳在五臟，為九竅不通，隨各竅之病，治其各臟腑之募穴于腹，故曰：五臟不平，乃六腑元氣閉塞之所生也。又曰：五臟不和，九竅不通，皆陽氣不足，陰氣有余，故曰陽不勝其陰。凡治腹之募，皆為元氣不足，從陰引陽勿誤也”。這是東垣“內傷元氣”學術思想在“針法”上的體現(xiàn)。東垣以“內傷元氣”之說立論，以脾胃為中心，在三焦元氣中尤以后天脾胃中焦元氣所傷為核心，以“胃為六腑之長”，在募穴中當以中脘為主。病因涉及六淫、七情、飲食、勞倦所傷，致使五臟六腑、氣血虛實等病機逆亂，東垣調之以針。治以調理脾胃，升舉中陽為中心，而兼及五臟氣亂之癥。如《脾胃論·胃氣下溜，五臟氣皆亂，其為病互相出見論》說：“氣在于心者，取之手少陰心主之輸(神門、大陵)。”“同精導氣，使復其本位?！薄皻庠谟诜握撸≈痔帨?，并足少陰輸(魚際、太溪)。”“氣在于腸胃者，取之足太陰、陽明，不下者，取之三里(章門、中脘、三里)。”“因足太陰虛者，于募穴中導引之于血中。有一說，腹輸，去腹病也。胃虛而致太陰無所稟者，于足陽明胃募穴中引導之。如氣逆上而霍亂者，取三里，氣下乃止，不下復始?！鄙鲜鲈某鲇跂|垣之篇。其中引用的經文多系《靈樞·五亂》篇之語，其在針法上多選用五腧穴及俞募穴，注重調理脾胃氣機，升降出入之暢通，用其“導氣同精”以達到治療五臟氣亂之癥。

2.4針灸藥物，因證而施

2.4.1針灸為主 東垣在治療某些疾病時，又以針灸為主要治療手段，能不用藥者，盡量不用藥。如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》援引《靈樞·邪氣臟腑病形》篇云：“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，嗝咽不通，飲食不下，取三里以補之。”《蘭室秘藏》載：“婦人漏下惡血，或崩漏不止，可灸足太陰脾經中的血海穴，灸二七壯，或三七壯。”

2.4.2針藥并施 東垣對于某些疾病的治療，既用藥物，必要時也配合針刺，這叫針藥并用。如《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》云：“如汗大瀉者，津脫也，急止之。加五味子六枚、炒黃柏五分、炒知母三分，不令妨其食，當以意斟酌；若妨食則止，候食進，則再服。三里，氣街，以三棱針出血；若汗不減不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血。禁酒、濕面?！?/p>

2.4.3以藥代針 若患者不愿意接受針刺時，亦可以藥代針。如中風，風中經絡之癥，口渴，頰腮緊急。并有沖脈之火上沖，乘于胃上，胃中火盛，見汗出不止，小便頻數(shù)等癥。此證本宜用燔針(即火針)治療，劫刺破血，去其經絡之凝結，并泄其沖脈之火則愈。若病家不愿意燔針者，即以清陽湯代之。此方益氣升陽，活血通絡，兼以瀉火，與燔針有同樣作用。又如前陰臊臭，又因連日飲酒，腹中不和，這是濕熱傷于足厥陰經脈?！短m室秘藏·陰痿陰汗門》指出，當于足厥陰肝經中之行間穴瀉之，以治其本；后于手少陰心經中之少沖穴瀉之，以治其標。假如病人畏針，也可以藥代之，用龍膽瀉肝湯，與針刺同樣有效[4]。

2.4.4針灸宜忌 針與灸各有宜忌，用之得當方能有效。如《內外傷辨惑論》云：“內傷病致陰陽形氣不足者，慮其更泄其氣，禁用針刺，宜用甘藥，培補中氣。倘不能盡愈其病，必須加用灸法，補其氣海，采取先后天同調之法?！?/p>

3 對高氏調和脾胃針法的影響

高玉瑃(1930—)教授是燕趙高氏針灸學術流派的主要繼承人[5]，今年已經85歲，至今仍然堅持針灸門診工作，在長期的臨床實踐中，形成獨具特色的燕趙高氏針法，核心學術思想為重視督脈，調和脾胃并舉，其調和脾胃針法學術思想傳承東垣脾胃立論和針法特色，對于面癱、頭痛、失眠、中風、眩暈等優(yōu)勢病種的治療，時時不忘調和脾胃之功，每每獲得良好的臨床療效。

3.1選穴組方，傳承東垣 燕趙高氏調和脾胃針法，臨床選穴常用足三里為主穴，中脘、天樞等為配穴，并針對不同疾病，辨證配伍諸穴，其組方配伍均體現(xiàn)內傷脾胃學說的宗旨，傳承東垣針法的特色配伍。足三里是足陽明胃經的合穴，《脾胃論·陰病治陽·陽病治陰》中說：“……皆先由喜、怒、悲、憂、恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食不節(jié)繼之，則元氣乃傷。當從胃合三里穴中推而揚之，以伸元氣，故曰從陰引陽?！边@段論述闡述了足三里穴的治療作用和針法特點，燕趙高氏針法，臨床操作中，一般先用左手拇指尖揣摩按壓足三里穴確定進針之處, 然后右手持針, 手法輕緩刺入，以提插捻轉手法得氣后, 使氣至病所, 以針感上行越膝過髀至腹部為度[6]。天樞為足陽明胃經經穴，又為大腸募穴，中脘為任脈經穴，又是胃之募穴，二穴配合使用，形成燕趙高氏調和脾胃針法的特色配穴，《脾胃論·陰病治陽·陽病治陰》又說“若元氣愈不足，治在腹上諸腑之募穴。若傳在五臟，為九竅不通，隨各竅之病，治其各臟腑之募穴于腹，故曰：五臟不平，乃六腑元氣閉塞之所生也。又曰：五臟不和，九竅不通，皆陽氣不足，陰氣有余，故曰陽不勝其陰。凡治腹之募，皆為元氣不足，從陰引陽勿誤也”。 胸腹屬陰, 臟腑之募穴位于胸腹, 刺臟腑之募穴, 乃從陰引陽。因此臨床治療時，天樞和中脘的配伍應用體現(xiàn)東垣針法重視募穴，調和脾胃的特色針法[7]。

3.2不同病證, 治病求本 燕趙高氏調和脾胃針法選穴組方傳承東垣，臨床應用中體現(xiàn)健脾和胃，治病之本宗旨。如治療不寐時，非常注重對脾胃功能的調節(jié)，不論是脾胃不和引起的不寐，還是經久不愈的不寐，常選用中脘、天樞、陰陵泉、足三里等，同時注重調整督脈，選擇百會、神庭等，治療不寐諸穴，既是從辨證論治角度的思考，更包含治病求本之意。脾胃是后天之本，是人生命活動能量的源泉，經脈中氣血的生成依賴脾胃的正常運轉。針灸是通過影響人體經脈中的氣血運行來調節(jié)臟腑、九竅、四肢、百骸的，特別是一些對于長期不寐患者，更要注意調節(jié)脾胃功能。從“脾胃為后天之本”的角度來看，也可以理解為調和脾胃是治療不寐的“治病治本”的重要手段。如治療面癱時，除選擇面部局部腧穴外，每次均針刺足三里、天樞、中脘等，天樞為足陽明胃經經穴，又為大腸募穴，中脘為任脈經穴，又是胃之募穴，諸穴配合使用，共同疏調手足陽明經氣血，也是《素問·陰陽應象大論篇》：“陽病治陰”的借鑒應用。又是東垣針法重視募穴，調理脾胃的具體體現(xiàn)[8]。如治療頭痛時，在依據(jù)疼痛部位進行經絡辨證，分經論治的同時，每每選用足三里、天樞、中脘等，急性頭痛發(fā)作時，不可忽略對脾胃的調節(jié)，急則治其標緩則治其本，患者急性頭痛發(fā)作時需要迅速止痛以治標；一旦癥狀緩解，則當整體調節(jié)以治本。慢性頑固性頭痛選穴組方必須包含調節(jié)脾胃功能的要穴。急性病治愈后的鞏固期也要注意顧護脾胃之功。這些都是調和脾胃、治病求本治療頭痛的關鍵所在。

4 典型病案

4.1從健脾和胃論治失眠 患者，女，49歲，于2015年1月20日初診。主訴：失眠2年余加重伴頭痛10余天。2年余前患者因與家人生氣導致心情抑郁，繼而發(fā)生失眠，入睡困難，入睡時間超過1 h，甚至4～5 h難以入眠，同時早醒，醒后不能再入睡，每日睡眠時間平均4 h左右。曾服用艾司唑侖片1片，1次/d(療程不詳)，效果不好，又曾服用中醫(yī)煎劑月余(藥方不詳)，病情一度好轉，能入睡，但仍有早醒，每晚睡眠時間5 h左右，此后病情不穩(wěn)定，時好時壞。近10余天又出現(xiàn)睡眠障礙，但此次入睡時間不長，僅半小時左右，但入睡后惡夢連連，伴頭痛，焦慮，醒后疲勞，白天明顯精力不足，頭昏倦怠，胸脅滿悶，心境抑郁，腹脹便溏，面色少華，遂來診。查體：神情焦慮，疲憊，舌質淡邊有齒痕，苔白，脈細弱微弦。診斷：失眠。證屬脾虛肝郁。治則：調督安神，健脾益氣。針灸處方： 百會、神庭、四神聰、安眠、神門、太沖、太溪、中脘、天樞、足三里、三陰交。針刺操作：常規(guī)皮膚消毒后，左手輕觸揉按所針刺部位，揣摩深淺，選取針刺的腧穴，右手持針輕入皮下。首先針刺百會、神庭、四神聰、安眠，然后針刺天樞、中脘、三里、三陰交，最后針刺神門、太沖、太溪等原穴。針刺以得氣為度。采用補益出針法出針。每次留針30 min，每日1次，每周治療5次。治療2次后，患者夜間噩夢時間減少，白天精力好轉，但病情不穩(wěn)定。治療2周后，總睡眠時間延至6 h，不再做噩夢，白天無明顯疲倦，食欲好轉。處方不變，但改為每周3次，再鞏固治療1周痊愈，1個月后隨診未復發(fā)。

[按] 肝藏血，主疏泄，調節(jié)人體氣機和情志變化。該患者怒氣傷肝，肝氣郁結，失于疏泄，肝氣乘脾，肝脾不和，致土壅木郁，故而失眠多夢。肝失疏泄，氣機不利，故胸脅滿悶，腹脹便溏。肝脾不調，則倦怠乏力。脾虛則面色少華，舌淡苔白。高玉瑃教授認為失眠總的病機為陰陽失衡，陽不入陰，故而首先針刺督脈穴位百會、神庭，以調理督脈，總督諸陽，條暢全身氣機。四神聰為經外奇穴，與百會聯(lián)用能協(xié)同增效，安眠穴為治失眠效穴，取之進一步增加鎮(zhèn)靜安神的效果。其次高教授非常重視對脾胃功能的調節(jié)，因而針刺天樞、中脘、足三里、三陰交，以激發(fā)陽明之氣，健脾和胃，壯氣血生化之源。另外失眠多與臟腑失和有關，取心經、肝經及心經原穴神門、太沖與太溪，能滋水涵木，寧心安神。該患者脾虛明顯，采用補益出針法出針?？傮w取穴精當，故而總療程3周獲效。高玉瑃教授不僅治療脾胃虛弱失眠時常針刺中脘、足三里、天樞，而在失眠的不同階段也不忘顧護脾胃之功，體現(xiàn)從脾胃論治失眠的學術思想精華所在。

4.2從補益脾胃論治面癱 患者，男，65歲，退休職工。2014年3月21好初診。主訴：右口眼歪斜1個月?，F(xiàn)病史：1個月前患者在進食時發(fā)現(xiàn)食物停滯在頰部，飲水和漱口時右口角流涎，同時伴耳后疼痛，就診于外院，間斷給予糖皮質激素、B族維生素并聯(lián)合理療等，共治療近1個月，癥狀未見明顯改善，自覺兩目干澀，怕冷，失眠，食欲減退，情緒低落。經人介紹來診。查體：右額紋消失，右眼不能閉合，右鼻唇溝消失，右側面部張力減退，口角向左側歪斜，不能完成鼓腮動作，H-B面神經功能分級Ⅵ級。舌淡邊有齒痕，苔白膩，脈弦細弱。證屬：脾虛肝郁，肝腎不足。治則：調督養(yǎng)胃，補脾益腎。針灸處方： 百會、神庭、大椎；四白(患側)、顴髎(患側)、地倉(患側)、迎香(患側)；中脘、天樞(雙側)、足三里(雙側)、合谷(雙側)、太溪、太沖、神門。針刺操作：常規(guī)皮膚消毒后，左手輕觸揉按所針刺部位，揣摩深淺，選取針刺的腧穴，右手持針輕入皮下，針刺三里、太溪用補法，太沖用瀉法，其余穴位平補平瀉。每次留針20 min，治療每日1次,每周6次，休息1 d。治療2周后，患者右面部出現(xiàn)額紋，右側面部肌力有所改善，右側鼻唇溝較左側淺，仍不能做鼓腮動作，右眼閉合不全，耳后疼痛緩解，睡眠改善。H-B面神經功能分級Ⅳ級。治療4周后，右側額紋較左側淺，靜止時兩側面部基本對稱，右側閉眼仍存有一線狀縫隙，食欲好，睡眠可，情緒好轉。 H-B面神經功能分級Ⅲ級。再依前法治療2周，右側面部睜眼及張嘴時有牽掣感，右眼閉合力略弱(閉合完全)，余癥狀基本消失，H-B面神經功能分級Ⅰ級。

[按]該面癱患者，辨證為脾虛肝郁，肝腎不足，因此選擇調督養(yǎng)胃針法進行治療，即針刺督脈大椎、百會、神庭，發(fā)揮調和督脈，激發(fā)陽氣的功能；針刺天樞、中脘、足三里、合谷及頭面部腧穴(陽明經為主)，是從陽明經論治，激發(fā)并疏通陽明經氣,健脾和胃，扶正祛邪；針刺太溪、神門、太沖，是用原穴，以滋水涵木，交通心腎，緩解失眠焦慮等。本案針對老年人的生理和病理特點，切中老年人陽氣虛衰的病機，采用調整督脈激發(fā)一身之陽氣，同時注重調和脾胃，滋補肝腎，體現(xiàn)調督針法脾(胃)腎同治的治療宗旨。由于患者證屬脾虛肝郁，肝腎不足，采用燕趙高氏的補益出針法出針，即留針時間宜短(不超過20min),針刺和出針手法皆宜輕柔,最主要的是出針時盡量讓患者局部產生“后遺感”。所謂“后遺感”即指出針時重新施以手法,使針感復現(xiàn),隨即出針,出針后的一定時間內患者仍留有針感,以增加療效。出針后即以棉球按壓,閉合針孔并防止出血。因此，高玉瑃教授治療面癱時，在局部取穴基礎上，常選遠端腧穴天樞、中脘、足三里等穴，體現(xiàn)從補益脾胃論治面癱的學術思想，同時不忘辨證論治，注重出針手法，體現(xiàn)調督針法的治療特色，臨床治療各種類型、不同時期的面癱常獲良效。

本文從傳承李東垣脾胃理論學術思想出發(fā)，理清了燕趙高氏調和脾胃針法的理論淵源，在借鑒東垣針法的基礎上，分析了調和脾胃針法的選穴組方，治療病癥的特色針法，同時列舉了從脾胃論治失眠和補益脾胃治療面癱的典型病案，其治療原則選穴處方凸顯“東垣針法”對高氏調和脾胃針法的影響，今后在傳承東垣學術思想，完善燕趙高氏特色針法，提高臨床療效方面將會產生積極的作用。

[1] 李東垣. 脾胃論[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:55-56

[2] 李東垣. 內外傷辨惑論[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：30-31

[3] 胡蔭奇，趙佐仁. 脾胃學說大師李東垣[M]. 北京：中國科學技術出版社，1990:33-36

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[5] 王艷君，薛維華，張振偉，等. 針灸從陽明論治面癱68例臨床總結[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(3)：958-960

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[7] 郭永潔. 李東垣針灸療法拾遺[J]. 針灸臨床雜志，1997,13(4/5)：9-10

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王艷君，E-mail:wangyj@sina.com

河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥類科研計劃課題(2014038)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.035

R249.8

B

1008-8849(2015)33-3736-04

2015-05-04