侯永賓,賈秀賢

(1. 河北省張家口市婦幼保健院，河北 張家口 075000；2. 河北省張家口市第二醫(yī)院，河北 張家口 075000)

醒腦開竅針法聯(lián)合肌氨肽苷與早期康復(fù)治療急性腦梗死臨床觀察

侯永賓1,賈秀賢2

(1. 河北省張家口市婦幼保健院，河北 張家口 075000；2. 河北省張家口市第二醫(yī)院，河北 張家口 075000)

目的探討醒腦開竅針法聯(lián)合肌氨肽苷與早期康復(fù)治療急性腦梗死的臨床效果。方法隨機(jī)將入組的112例急性腦梗死患者分成A組、B組、C組、D組各28例，A組實(shí)施常規(guī)治療，B組實(shí)施常規(guī)治療+肌氨肽苷治療，C組實(shí)施常規(guī)治療+醒腦開竅針法+早期康復(fù)治療，D組實(shí)施常規(guī)治療+醒腦開竅針法+肌氨肽苷治療+早期康復(fù)治療。比較4組患者臨床療效、腦功能缺損改善程度以及不良反應(yīng)等。結(jié)果D組治療總有效率顯著高于A、B、C組(P均<0.01)；D組NIHSS評(píng)分改善程度均顯著高于A組、B組與C組(P均<0.05)；4組患者均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論運(yùn)用醒腦開竅針法聯(lián)合肌氨肽苷與早期康復(fù)治療急性腦梗死效果顯著優(yōu)于單純肌氨肽苷治療方案及醒腦開竅針法聯(lián)合早期康復(fù)治療方案，并且能顯著提高患者腦神經(jīng)功能，安全、可靠，是急性腦梗死治療的理想方案，值得臨床推廣運(yùn)用。

急性腦梗死；醒腦開竅針法；肌氨肽苷；早期康復(fù)治療

近幾年來，隨著我國人口老齡化的不斷加劇，腦梗死的發(fā)病率一再升高，每年由腦梗死而導(dǎo)致的病殘人數(shù)、死亡人數(shù)已經(jīng)超過500萬，給社會(huì)、家庭及個(gè)人造成多方面的負(fù)擔(dān)[1]。腦梗死的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且誘發(fā)因素眾多，具有起病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快等特點(diǎn)，快速有效的治療是降低急性腦梗死患者死亡率以及病殘程度的關(guān)鍵[2]。目前，急性腦梗死的臨床治療方案囊括了康復(fù)治療、西藥治療、中藥治療、針灸治療等多種療法，臨床療效參差不齊。為了進(jìn)一步尋找有效的急性腦梗死治療方案，筆者運(yùn)用醒腦開竅針法聯(lián)合肌氨肽苷與早期康復(fù)治療的綜合方案對(duì)28例患者進(jìn)行了臨床治療觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年2月—2013年12月張家口市婦幼保健院收治的急性腦梗死患者112例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國腦血管疾病中關(guān)于急性腦梗死的臨床診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，并通過腦部CT及核磁共振檢查得到明確診斷；首次腦梗死發(fā)病或者以往不存在腦梗死臨床癥狀者；起病時(shí)間在48 h之內(nèi)，但不在溶栓時(shí)間窗范圍內(nèi)[4]；入組前未服用影響凝血功能的藥物者；對(duì)本次研究內(nèi)容了解并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦梗死或者腦出血病史，并且遺留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者；有腦部明確外傷史并由此出現(xiàn)腦梗死患者；各種急慢性炎癥感染者；嚴(yán)重的心肺功能不全、肝腎功能異常者；房顫病患者。其中，男72例，女40例，年齡45～72(62.5±5.3)歲。將112例患者隨機(jī)分成A、B、C、D 4組，4組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1A組 予常規(guī)治療。入院以后，馬上予以抗血小板治療、促進(jìn)腦部血液循環(huán)、脫水降低顱內(nèi)壓力、降壓調(diào)脂等常規(guī)治療(四組常規(guī)治療用藥均一致)，除此之外不給予其他藥物、針灸、康復(fù)等治療。

1.2.2B組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以肌氨肽苷(河北醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程中心，國藥準(zhǔn)字H20003625)20 mg溶解于生理鹽水或5%葡萄糖溶液250 mL中靜脈緩慢滴注，1次/d，治療10 d為1個(gè)療程。

1.2.3C組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予醒腦開竅針法與早期康復(fù)訓(xùn)練治療。醒腦開竅針法：頭穴針刺區(qū)域選取運(yùn)動(dòng)區(qū)、百會(huì)穴、四神聰穴等穴位。體針針刺時(shí)患者通常為平臥位，軟癱患者穴位一般為肩髃穴、曲池穴、手足三里穴、合谷穴、三陰交穴以及血海穴等穴位；伴有硬癱的患者加用天井穴、外關(guān)穴、陽陵泉穴以及風(fēng)市等穴位。針刺前對(duì)各穴位部皮膚常規(guī)消毒，一般在患側(cè)選取穴位，采取垂直進(jìn)針的手法，進(jìn)針得氣后，連接華佗牌556型電刺激針灸儀，選取連續(xù)波，頻率控制在80～100 Hz，電流刺激強(qiáng)度按照患者可以耐受的最大程度為限，留針時(shí)間30 min，1次/d，治療10 d為1個(gè)療程。早期康復(fù)訓(xùn)練：采取Bobath技術(shù)[5]進(jìn)行神經(jīng)功能恢復(fù)訓(xùn)練，都是由專業(yè)培訓(xùn)的治療師進(jìn)行操作，指導(dǎo)培訓(xùn)患者以及患者家屬對(duì)抑制痙攣模式以及良肢體位的擺放等進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練教學(xué)內(nèi)容：良肢位位的擺放；患者在床上四肢的主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；訓(xùn)練床上體位搬移，臥-坐-站平衡體位訓(xùn)練以及轉(zhuǎn)移，床-椅之間的轉(zhuǎn)移平衡訓(xùn)練；進(jìn)行體位平衡訓(xùn)練；正確步態(tài)練習(xí)與上下臺(tái)階的走位訓(xùn)練；合理支具選擇，輔助步行器具體運(yùn)用訓(xùn)練；日常生活活動(dòng)(ADL)訓(xùn)練，如穿脫衣、吃飯、二便、洗漱等日常生活動(dòng)作的基礎(chǔ)練習(xí)。上肢尤其是手部的功能訓(xùn)練主要是針對(duì)肩部、肘部、腕部以及掌指指間各個(gè)關(guān)節(jié)的多個(gè)方向的活動(dòng)練習(xí)；下肢主要是調(diào)整步態(tài)訓(xùn)練，進(jìn)行踏步訓(xùn)練、輪流單足站立與轉(zhuǎn)身訓(xùn)練，根據(jù)患者恢復(fù)程度可以逐漸過渡到下蹲以及站立訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容須分階段的循序進(jìn)行，并且要根據(jù)患者的實(shí)際病況特點(diǎn)采取合理的訓(xùn)練技術(shù)與運(yùn)動(dòng)量?？祻?fù)訓(xùn)練安排在每日醒腦開竅針灸治療后的60 mim內(nèi)進(jìn)行并完成。每日訓(xùn)練時(shí)間大約30 min，1次/d，康復(fù)訓(xùn)練10 d為1個(gè)療程。

1.2.4D組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取醒腦開竅針法、肌氨肽苷治療以及早期康復(fù)訓(xùn)練的綜合治療方案，其中醒腦開竅針法取穴、手法、療程以及早期康復(fù)訓(xùn)練方法、時(shí)間均與C組相同，肌氨肽苷的使用方法及療程與B組相同。

1.3評(píng)估指標(biāo) 在治療前以及治療1個(gè)月后，對(duì)4組患者血尿常規(guī)、各種生化指標(biāo)、心電圖等進(jìn)行檢查；由獨(dú)立固定神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師作為第3人對(duì)治療前以及治療后所有患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損程度判定采用美國衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)，于患者治療前以及治療1個(gè)月后進(jìn)行評(píng)分。療效判定參考文獻(xiàn)[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。痊愈：治療后NIHSS評(píng)分比治療前降低91%～100%；顯效：治療后NIHSS評(píng)分比治療前降低46%～90%；有效：治療后NIHSS評(píng)分比治療前降低18%～45%；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效=痊愈+顯效+有效。

2 結(jié) 果

2.14組臨床治療效果比較D組總有效率顯著高于A、B、C組(2=13.358，8.733，7.562，P均<0.05)；C組總有效率略高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.725，P>0.05);B組總有效率略高于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.014，P>0.05)；A組總效率明顯低于C組、D組(2=3.125，13.358，P<0.05)。見表2。

表2 4組臨床治療效果比較 例(%)

注：①與C組比較，P<0.05;②與D組比較，P<0.05。

2.24組治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療后4組NIHSS評(píng)分均比治療前明顯降低(t=3.223，3.301，3.847，9.627，P均<0.05)。D組NIHSS評(píng)分改善程度高于A組、B組與C組(t=10.371，9.843，8.164，P均<0.05)；C組NIHSS評(píng)分改善程度明顯高于A組、B組(t=3.442，3.317，P均<0.05)；B組改善程度略高于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.951，P>0.05)。見表3。

表3 4組治療前后NIHSS評(píng)分比較，分)

注：①與B組比較，P<0.05;②與C組比較，P<0.05;③與D組比較，P<0.05。

2.34組不良反應(yīng)比較 4組治療過程中都未發(fā)生再次腦出血或腦梗死、暈針、病情加重甚至死亡等嚴(yán)重事件。治療前后患者血尿常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能等指標(biāo)都沒有明顯的變化及異常。

3 討 論

目前由循證醫(yī)學(xué)Cochrane系統(tǒng)評(píng)估顯示，對(duì)于急性腦梗死患者最有效的措施就是通過建立卒中單元、抗血小板治療、及時(shí)針對(duì)性溶栓以及對(duì)有房顫病史的患者進(jìn)行有效干預(yù)治療。因而，急性腦梗死一旦出現(xiàn)，要積極針對(duì)缺血區(qū)半暗帶進(jìn)行搶救治療，包括對(duì)梗死區(qū)周圍潛在可逆性神經(jīng)損害腦組織進(jìn)行搶救，這些措施可以有效改善患者的預(yù)后，減少腦梗死致死率、致殘率，而腦梗死發(fā)生后引起肢體的活動(dòng)功能障礙，會(huì)嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，所以及早康復(fù)介入尤為重要。

近年來，醒腦開竅針法在腦卒中臨床治療中的運(yùn)用越來越多。醒腦開竅針法是由我國石學(xué)敏院士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出的針刺手法。大量臨床研究表明，醒腦開竅針法可以明顯改善中風(fēng)患者腦部血流動(dòng)力學(xué)，增加腦部血流量，降低腦神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度，并且可以有效改善卒中后血液的黏滯程度，從而改善大腦血液流變學(xué)，調(diào)節(jié)血脂，改善局部的微循環(huán)，有利于缺血壞死處的側(cè)支循環(huán)及早建立開通，減少對(duì)四肢活動(dòng)功能的不利影響，從而改善患者預(yù)后[7-9]。

有報(bào)道指出，腦梗死導(dǎo)致腦損傷一旦發(fā)生后，人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)以及功能上可以重新塑造新的結(jié)構(gòu)以及建立相應(yīng)的功能，一旦條件符合，相對(duì)一部分的神經(jīng)元細(xì)胞可以獲得再生或者代償，這就是及早進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)的生理基礎(chǔ)[10]。及時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練目前在腦梗死后的運(yùn)用已經(jīng)越來越多，各種康復(fù)技術(shù)也是百花齊放，在這其中Bobath康復(fù)技術(shù)運(yùn)用較為廣泛和成熟，且康復(fù)訓(xùn)練效果良好。Bobath康復(fù)技術(shù)的核心在于，嚴(yán)格按照正常人體發(fā)育順序，通過人體放入感覺反饋輸入，從而調(diào)節(jié)肢體的運(yùn)動(dòng)功能，激發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)反射，利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)輸出重組，從根本上改善患病人體缺陷的運(yùn)動(dòng)功能[11]。針灸與康復(fù)治療的聯(lián)合運(yùn)用的臨床療效，已被諸多研究證實(shí)，通常在腦梗死發(fā)病后的1～3周，其并發(fā)癥發(fā)生率最高，如肩手綜合征、肢體肌肉痙攣綜合征等，及早地進(jìn)行針灸和康復(fù)治療，可以減少并發(fā)癥發(fā)病率，這對(duì)于減少患者致殘率、改善患者預(yù)后有舉足輕重的意義[12-14]。肌氨肽苷主要是由降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、三磷腺苷(腺苷)與心房肽等核苷酸類等活性物質(zhì)組成，另外還包括數(shù)十種氨基酸及氨基酸的中間衍生物，因此是強(qiáng)效的利鈉、利尿劑，同時(shí)還可以擴(kuò)張血管平滑肌，抑制RAAS系統(tǒng)，阻止有害炎性因子的合成釋放，從而起到保護(hù)心臟細(xì)胞以及神經(jīng)細(xì)胞的作用。其中含有的降鈣素基因相關(guān)肽是一種多肽類物質(zhì)，對(duì)舒張血管具有強(qiáng)效作用，尤其是在腦部血液循環(huán)中，其具有較強(qiáng)的舒張血管作用，并且還可以參與調(diào)節(jié)人體免疫，抑制局部的炎性反應(yīng)。有學(xué)者報(bào)道，通過補(bǔ)充外源性降鈣素基因相關(guān)肽可顯著改善腦部血流供應(yīng)量、降低局部腦組織缺血的面積，從而起到保護(hù)缺血腦神經(jīng)細(xì)胞的作用[7]。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療、醒腦開竅針法和早期康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用肌氨肽苷注射液治療，其臨床療效比常規(guī)治療、醒腦開竅針法和早期康復(fù)治療組有顯著的提高，并且急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損改善更加明顯，這說明了肌氨肽苷在治療急性腦梗死中的重要性。同時(shí)，研究結(jié)果也顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上只加用肌氨肽苷治療，其療效雖比常規(guī)治療療效有所提高，但差異并不明顯，與醒腦開竅針法和早期康復(fù)治療組的療效相比略低，表明單純采用肌氨肽苷治療急性腦梗死的療效并不理想，須聯(lián)合其他治療手段才能有效發(fā)揮其藥理作用。

綜上所述，肌氨肽苷能增加急性腦梗死患者腦血流量，減少梗死面積，而醒腦開竅針在提高患者腦血液流量的同時(shí)，能改善腦部組織的缺損程度，兩者聯(lián)合治療可以共同發(fā)揮對(duì)缺血腦神經(jīng)經(jīng)元細(xì)胞的保護(hù)功能。而及早進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練，通過人體神經(jīng)系統(tǒng)的重塑性，最大限度恢復(fù)肢體功能，改善腦梗死后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。因而，運(yùn)用醒腦開竅針法聯(lián)合肌氨肽苷與早期康復(fù)治療急性腦梗死療效顯著優(yōu)于單純肌氨肽苷治療方案及醒腦開竅針法聯(lián)合早期康復(fù)治療方案，并且能顯著提高患者腦神經(jīng)功能，同時(shí)，方案較安全、可靠，是急性腦梗死治療的理想方案，值得臨床推廣運(yùn)用。

[1] 王雪茵，胡永華. 腦卒中病因流行病學(xué)的家系研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2013，34(6)：647-649

[2] 吳開毅，劉南午. 1824例腦卒中患者復(fù)發(fā)影響因素分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2011，22(18)：32-34

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議. 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-383

[4] 饒明俐. 中國腦血管病防治指南摘要二[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22(6)：487-488

[5] Katsumasa K，劉暢，常冬梅. Bobath理論與歷史的變遷[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17(9)：801-804

[6] 國家中醫(yī)管理局. 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2012版)[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：134-140

[7] 賀妮娜，樊小農(nóng)，石學(xué)敏，等. 正交設(shè)計(jì)篩選“醒腦開竅”內(nèi)關(guān)穴最優(yōu)針刺參數(shù)方案的研究[J]. 針灸臨床雜志，2011，27(2)：52-56

[8] 龐國軍，王可愽. 醒腦開竅針法治療中風(fēng)恢復(fù)期療效觀察[J]. 針灸臨床雜志，2007，23(5)：19-20

[9] 楊志新，石學(xué)敏. 醒腦開竅針法治療中風(fēng)療效與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國針灸，2007，27(8)：601-608

[10] 李輝，李巖，顧旭東，等. 早期誘發(fā)軀干功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡及步行能力的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34(9)：689-691

[11] 林婕，唐占英，金晟，等. Bobath康復(fù)療法的研究進(jìn)展[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建，2014，9(6)：515-518

[12] 黃文勝. 早期高壓氧治療和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死患者療效及功能恢復(fù)的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2010，21(15)：32-33

[13] 侯云棟，閆瑞萍. 中西醫(yī)多維視野下急性腦梗死的多位點(diǎn)治療[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(16)：2018-2019

[14] 謝駿，莫穗林，李堇男. 中西醫(yī)結(jié)合治療腔隙性腦梗死研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(11)：1249-1252

[15] 石穎新. 奧扎格雷鈉聯(lián)合肌氨肽苷治療腦卒中40例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(3)：283-284

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.031

R743.34

B

1008-8849(2015)33-3726-03

2015-05-01