張 林

(江蘇省海門市人民醫(yī)院，江蘇 海門 226100)

丙酸氟替卡松聯(lián)合麻黃素治療中重度持續(xù)性變應性鼻炎療效觀察

張 林

(江蘇省海門市人民醫(yī)院，江蘇 海門 226100)

目的觀察丙酸氟替卡松聯(lián)合麻黃素治療中重度持續(xù)性變應性鼻炎(AR)的療效。方法將88例中重度持續(xù)性變應性鼻炎患者隨機分成對照組和聯(lián)合組，對照組單獨使用丙酸氟替卡松鼻腔噴霧劑，聯(lián)合組聯(lián)合使用丙酸氟替卡松鼻腔噴霧劑和1%麻黃素滴鼻液。觀察2組治療前和治療后第3天、第7天癥狀體征變化情況及臨床療效。結(jié)果治療后第3天，2組各評分、顯效率和有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；治療后第7天，2組鼻塞、體征評分及總分比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而擤鼻、鼻癢及噴嚏評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，2組顯效率和有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組均未見嚴重的不良反應。結(jié)論丙酸氟替卡松聯(lián)合麻黃素在中重度持續(xù)性變應性鼻炎治療的早期可產(chǎn)生較好的療效。

變應性鼻炎；丙酸氟替卡松；麻黃素

變應性鼻炎(AR)是一種相當常見的耳鼻喉科疾病，在臨床中有較多可以選擇的有效藥物，比如抗組胺藥、局部鼻用皮質(zhì)類固醇、白三烯調(diào)節(jié)劑、抗膽堿藥以及免疫治療藥物，患者大都能在一定時間內(nèi)緩解鼻癢、打噴嚏、流清涕及鼻塞等癥狀[1]。在臨床中，由于考慮口服藥物的全身不良反應和藥物使用的方便性，大部分患者會選擇單一使用局部的鼻用皮質(zhì)類固醇，中重度持續(xù)性變應性鼻炎患者在治療的早期療效較差。對于這些患者，筆者使用丙酸氟替卡松聯(lián)合鼻腔減充血劑(濃度為1%麻黃素)治療，并進行了臨床療效的觀察，旨在使變應性鼻炎的治療方案更快速有效、更具個體化。

1 臨床資料

1.1一般資料 根據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻喉科分會制定的2009年武夷山變應性鼻炎診斷和治療指南[2]，選取2012年1月—2013年6月在我院門診診斷為中重度持續(xù)性變應性鼻炎患者88例，均排除同時合并鼻息肉、嚴重的鼻中隔偏曲、支氣管哮喘、急性鼻炎及鼻竇炎，入組前一周停用抗組胺藥、白三烯調(diào)節(jié)劑、抗膽堿藥以及其他鼻用糖皮質(zhì)激素及減充血劑。由于長期使用麻黃素可導致藥物性鼻炎，根據(jù)武夷山的治療指南，建議麻黃素用藥時間不超過1周，因此研究僅限于治療的前7 d。隨機分成2組：對照組44例，男24例，女20例，年齡(36±6)歲；聯(lián)合組44例，男21例，女23例，年齡(39±5)歲。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予丙酸氟替卡松鼻腔噴霧劑，每鼻孔2撳，每日1次。聯(lián)合組給藥方法：先平臥，頭后伸位，使用1%麻黃素，每鼻2滴，5 min后坐起，再使用丙酸氟替卡松鼻腔噴霧劑，每鼻孔2撳；均每日1次。

1.3觀察指標 癥狀和體征計分標準見表1，記錄每個患者在治療前和治療后第3天、治療后第7天的評分，并根據(jù)公式計算改善的百分比：(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。改善百分比≥51%為顯效，21%～50%為有效，<21%為無效。

表1 癥狀和體征計分標準

2 結(jié) 果

2.1癥狀體征及總分評分 2組治療前總分、噴嚏、擤鼻、鼻塞、鼻癢及體征評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后第3天及第7天，2組各評分均較治療前明顯降低(P<0.05)；治療后第7天，2組鼻塞、體征及總分評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而擤鼻、鼻癢及噴嚏評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2臨床療效 治療后第3天，聯(lián)合組顯效率和有效率均高于對照組(P均<0.05)。治療后第7天，2組顯效率和有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

2.3不良反應 2組均未見嚴重的不良反應，對照組出現(xiàn)2例鼻出血及1例鼻腔干燥不適感，不良反應發(fā)生率為7%；聯(lián)合組出現(xiàn)1例鼻出血和4例鼻腔干燥不適感，不良反應發(fā)生率為11%。停藥后各種不良反應均消失。

表2 2組癥狀體征及總分評分比較，分)

注：①與對照組比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

變應性鼻炎是一種發(fā)病率較高的耳鼻喉科疾病，有證據(jù)表明，其在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率在逐年增加。雖然它是一種良性的疾病，但對患者的生活質(zhì)量研究提示，變應性鼻炎對患者的生活和工作狀態(tài)影響很大[3]。其治療方法目前有4種：避免接觸變應原、藥物治療、免疫治療及外科治療[2]。變應原往往不能徹底隔絕或避免，而免疫治療和手術(shù)治療由于其治療過程的煩瑣和療效的不確定性得不到患者的普遍接受，藥物治療是目前最主要、最普遍的治療方法。其中抗組胺藥和鼻用皮質(zhì)類固醇被視為傳統(tǒng)上的一線用藥[4]?？菇M胺藥起效較快，能快速控制噴嚏和流清涕等癥狀，但是它的缺點是對鼻塞癥狀控制不佳，而且口服抗組胺藥均有不同的全身不良反應[5]。丙酸氟替卡松鼻腔噴霧劑屬第二代鼻用皮質(zhì)類固醇，是糖皮質(zhì)激素受體的強效激動劑，具有強效的局部抗感染和抗過敏作用。其作用機制是抑制細胞因子IL-4、IL-5和GM-CSF等的產(chǎn)生，同還能減少一氧化氮合酶產(chǎn)生，使鼻黏膜血管內(nèi)皮細胞的一氧化氮合成減少，從而減輕鼻腔黏膜的血管擴張和腺體高分泌效應[6]。因此它能有效減輕對變應原的炎癥反應，從而控制癥狀，由于其不良反應比較少見，所以患者的接受度較高。減充血劑可有效的暫時減輕任何原因?qū)е碌谋乔怀溲?，改善鼻塞癥狀，對變應性鼻炎的其他癥狀無效，但其長時間應用可以導致癥狀控制時間的縮短和藥物性鼻炎[4]。近幾年，對聯(lián)合使用藥物治療變應性鼻炎的研究，較多的是抗組胺藥和鼻用皮質(zhì)類固醇的聯(lián)合使用，研究結(jié)論表明，聯(lián)合用藥要優(yōu)于單一用藥，但對于聯(lián)合使用鼻用皮質(zhì)類固醇與減充血劑的研究較少[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后第3天聯(lián)合組鼻塞癥狀改善尤其顯著；而在治療后第7天，聯(lián)合用藥對鼻塞和體征的改善要優(yōu)于單一用藥，而在擤鼻、鼻癢及噴嚏癥狀上兩種方法效果接近。原因可能為：①麻黃素是一種減充血劑，它對通過刺激腎上腺素能受體發(fā)揮作用，能較快地緩解鼻充血引起的鼻塞癥狀，所以中重度持續(xù)性變應性鼻炎患者對鼻塞癥狀的改善有較明顯的感覺。由于麻黃素的起效時間在1～3 min，維持時間在3 h以內(nèi)，有些患者在復診前3 h內(nèi)使用藥物，因此在治療后的第3天，鼻塞癥狀的改善尤其顯著。②丙酸氟替卡松鼻噴霧劑是一種噴霧型用藥，它使用時需離開組織一定的距離，并且需要足夠的空間，才能使藥物發(fā)散開和充分吸收。周雪華等[9]利用熒光素鈉噴入鼻腔觀察不同鼻腔結(jié)構(gòu)和空間熒光素鈉在鼻腔分布情況，發(fā)現(xiàn)鼻腔結(jié)構(gòu)和空間異常可導致熒光素鈉的分布不均，下鼻甲腫大、與鼻中隔距離<1 mm者，在鼻腔后端無染色劑分布。因此，對于中重度變應性鼻炎患者而言，丙酸氟替卡松僅作用在鼻前庭、鼻丘及下鼻甲、鼻中隔、鼻腔底的前部1/3范圍內(nèi)。他們還發(fā)現(xiàn)使用減充血劑后分布范圍擴大，可接近正常范圍。米姣平等[10]的研究亦證明這一點，他們認為鼻內(nèi)藥物的分布受多種因素的影響，使用鼻用激素的理想狀況是藥物能夠直接到達炎癥最劇烈、最完全的部位。而變應性鼻炎的炎癥范圍涉及整個鼻腔黏膜，因此中重度患者如單一使用丙酸氟替卡松，藥液不能及時完全的分布到炎癥部位，大部分藥液直接作用在腫大的下鼻甲前端或鼻中隔表面，然后進入鼻底流入鼻咽部。而在聯(lián)合使用麻黃素后，鼻腔黏膜收縮，鼻道開放，有利于丙酸氟替卡松在治療的早期均一分布到整個鼻腔黏膜。所以在治療后第3天，各癥狀體征評分及有效率均不如聯(lián)合用藥，而待藥物在鼻腔前部產(chǎn)生作用、前部鼻腔黏膜炎癥逐漸減退后，藥物才能直接作用至鼻腔中后部黏膜，這與其“用藥后7～8 h發(fā)揮效力，大多數(shù)在3 d～2周時間達到高峰”[1]的結(jié)論是吻合的。③根據(jù)相關的研究，影響藥物在鼻腔吸收的主要因素有：藥物沉積的部位和鼻黏膜纖毛的清除機制。如果藥物大部分沉積在鼻腔前部，其余一小部分則由鼻黏膜纖毛緩慢推送至鼻咽部，藥物的滯留時間長而滲透率低。相反，如果大部分藥物沉積在鼻腔后部，則直接被鼻咽部排出，其滲透性好但滯留時間較短，得不到更好的吸收和利用。鼻黏膜纖毛正常的擺動是另一個因素，它會影響藥物在上皮組織的滯留時間。鼻黏膜纖毛上皮不斷的清凈作用使藥物在鼻黏膜上的滯留時間很短，藥液沒有被吸收以前就被清除[11]。目前闡述較明確的藥物的作用機制主要兩種：第一種是通過細胞旁路的途徑，其主要傳輸?shù)氖撬苄院盟幬?，是一種被動傳輸；第二種途徑是通過脂質(zhì)路徑的傳輸，主要傳輸脂溶性好的藥物，透過細胞膜，打開上皮細胞間的緊密連接，促進藥物傳輸，它是一種主動運輸，被稱為穿細胞途徑[11]。丙酸氟替卡松的脂溶性較高而水溶性較低[12]，因此，丙酸氟替卡松的作用機制以第二種傳輸途徑為主。對中重度變應性鼻炎患者而言，由于下鼻甲的腫大和鼻道的狹小，噴入鼻腔的大部分藥液不能廣泛分布在黏膜表面；同時由于變應性鼻炎分泌的鼻涕大多是水分和粘蛋白，親水性低的藥液較少溶解在鼻涕，而是直接進入鼻底流入鼻咽部，這樣藥物的生物利用度較低。相反，鼻道開放，有利于丙酸氟替卡松分布均勻，更有利于其通過脂質(zhì)路徑的吸收。

對于在治療后第7天，2組對比鼻塞、體征及總分評分差異有統(tǒng)計學意義，而在擤鼻、鼻癢及噴嚏評分無明顯差異的原因，可以解釋為雖然單一用藥能逐漸減輕鼻塞癥狀，但大多數(shù)需在3 d～2周時間達到高峰，而聯(lián)合用藥可以在短時間內(nèi)使鼻塞癥狀分降至1分或0分，而體征評分是與鼻塞的嚴重程度相關的，兩者在總分上可產(chǎn)生疊加效應。

2組患者均出現(xiàn)鼻出血和鼻腔干燥不適感的不良反應，聯(lián)合組鼻腔干燥不適感發(fā)生的概率要高于對照組。丙酸氟替卡松藥液作用點過于集中，可能會導致鼻腔黏膜干燥和出血[11]；而麻黃素強烈的收縮血管作用也會導致鼻腔黏膜干燥，因此聯(lián)合組鼻腔干燥的發(fā)生率要多于單一用藥組。

綜上所述，丙酸氟替卡松聯(lián)合麻黃素在中重度持續(xù)性變應性鼻炎治療的早期可產(chǎn)生較好的療效，對中重度變應性鼻炎患者可以推薦使用，但麻黃素的使用不要超過1周。

[1] 張志敏，李國義，陳向軍，等. 特異性免疫治療對變應性鼻炎患者免疫功能的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(3)：281-283

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉學分會鼻科組. 變應性鼻炎的診斷和治療指南(2009年,武夷山)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(12):977-978

[3] Meltzer EO. Quality of life in adults and children with allergic rhinitis[J]. J Allergy Clin Immunol,2001，108(suppl 1):S45-53

[4] 殷明德. 變應性鼻炎藥物治療新進展[J]. 國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊,2001，52(2):66-68

[5] 李建成,關艷娟,韓培紅. 抗組胺藥及其不良反應[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009，18(9):1068-1069

[6] 李文超. 鼻用丙酸氟替卡松治療變應性鼻炎的臨床療效[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用,2013，7(15):130-131

[7] 鄔佩云,趙素萍. 丙酸氟替卡松鼻噴霧劑聯(lián)合氯雷他定治療變應性鼻炎[J]. 醫(yī)學臨床研究,2009，26(1):15-17

[8] 李學佩. 丙酸氟替卡松鼻噴霧劑和二丙酸倍氯米松治療變應性鼻炎的對比研究[J]. 北京大學學報：醫(yī)學版，2003，35(2):210-211

[9] 周雪華,蔣建華,周國文. 鼻用噴霧劑在鼻腔的藥物分布及臨床意義[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志,2006，20(11):513

[10] 米姣平,樊韻平,陳舒琳,等. 噴鼻劑的可分布區(qū)域及減充血劑的影響[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2010，4(7):1110-1112

[11] 杜月蓮,高蕭楓. 鼻腔給藥系統(tǒng)研究進展[J]. 山西醫(yī)藥雜志,2004,33(1):50-52

[12] 張羅,顧之燕. 鼻用皮質(zhì)類固醇安全性相關問題的研究進展[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(7):552-556

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.027

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2015-04-10